gianellabello

[gianellabello]

Uso de la medicación intraconducto

Sigue en discusión si es mejor efectuar el tratamiento de conductos radiculares en una sesión, en dos o más. No se debe generalizar y la decisión dependerá de algunas variables importantes como el diagnóstico clínico.

En dientes permanentes, con el ápice formado, que presentan una pulpitis o una necrosis sin periodontitis, creemos más adecuado terminar la mayoría de los casos en una sesión. No hay acuerdo en el hecho de que una medicación intraconducto pueda reportar algún beneficio, ni tan sólo mejorar de modo significativo el dolor postoperatorio. Además las obturaciones provisionales de la cámara pueden permitir filtración marginal según el material empleado.

En los dientes con periodontitis apical, la medicación intraconducto con hidróxido de calcio, paramonoclorofenol alcanforado o mezclas de antibióticos y corticoides, no mejora el porcentaje de la intensidad de las posibles agudizaciones y dolor tras la instrumentación de los conductos radiculares. En cambio, Trope y cols. realizaron una evaluación radiográfica de la reparación periapical en dientes de pacientes con periodontitis apical; en los que recibieron una medicación intraconducto con una pasta acuosa de hidróxido de calcio durante una semana, se obtuvo un 10% más de reparaciones que en los que se obturaron en una única sesión o se demoró la misma pero sin medicación.

En conclusión, en los dientes con periodontitis apical se recomienda efectuar una medicación intraconducto con una pasta acuosa de hidróxido de calcio, tras finalizar la instrumentación, manteniéndola durante una o dos semanas.

[gianellabello]

Hidróxido de Calcio: A partir de la combustión del carbonato de calcio se obtiene óxido de calcio y anhídrido carbónico. Cuando la primera sustancia se combina con agua se consigue hidróxido cálcico. Éste es un compuesto inestable, susceptible de combinarse con el anhídrido carbónico del aire, transformándose de nuevo en carbonato cálcico.

Pastas de hidróxido de calcio: El hidróxido de calcio se utiliza mezclado con diversos vehículos. Se denominó a estas combinaciones pastas alcalinas por su elevado pH, utilizándose principalmente en el tratamiento de conductos radiculares como medicación temporal.

Mecanismo de acción: El mecanismo de acción de las pastas de hidróxido de calcio no es totalmente conocido. Con todo, se basa principalmente en su disociación en iones de calcio e iones hidroxilo que aumentan en pH ambiental en los tejidos vitales, con un efecto de inhibición del crecimiento bacteriano y una acción que favorece los procesos de reparación hística.

Inhibición del crecimiento bacteriano: El efecto antibacteriano del hidróxido de calcio se debe principalmente al incremento de pH producido al liberarse iones de hidroxilo, que impide el crecimiento bacteriano

[gianellabello]

Antibióticos: Desde los años cincuenta se han propuesto numerosas combinaciones de antibióticos para ser usadas como medicación temporal en los conductos radiculares: penicilina, bacitracina, estreptomicina, nistatina. Más recientemente se han propuesto combinaciones de ciprofloxacino, metronidazol y amoxicilina, eficaces en estudios in vitro, así como la de la misma combinación, pero sustituyendo la amoxicilina por la minociclina en el interior de los conductos radiculares y manteniéndolos en ellos por un período de 24 horas

[gianellabello]

Compuestos halogenados: Los compuestos halogenados se utilizan en endodoncia desde principios del siglo XX. Los más empleados son los que liberan cloro, un potente agente bacteriano. El compuesto más universalmente usado en el interior de los conductos es el hipoclorito de sodio, en soluciones del 1 al 5%, como solución irrigadora.

[gianellabello]

Aldehídos: El formaldehído, paraformaldehído o trioximetileno, el formocresol y el glutaraldehído son potentes antibacterianos, pero pueden causar necrosis de los tejidos periapicales sin ocasionar ningún alivio del dolor. Su principal indicación es el tratamiento de la pulpa expuesta en los dientes temporales

[gianellabello]

Paramonoclorofenol Alcanforado: El paramonoclorofenol (PMCF) alcanforado es el antiséptico intraconducto más utilizado. Su acción antibacteriana deriva de los dos radicales que lo componen, el fenol y el cloro. La asociación del paramonoclorofenol con el alcanfor disminuye su efecto irritante hístico. Presenta un notable efecto antibacteriano, con una toxicidad sobre los tejidos vitales, aunque este efecto, según parece, es algo menor que el de otros antisépticos, su aplicación puede retardar la reparación apical. Su efecto desaparece en un 90% en las primeras 24 horas cuando se coloca impregnando un algodón en la cámara pulpar. Cuando se deposita en el interior de los conductos radiculares, su efecto no se limita a ellos, sino que, a través del ápice, se ha demostrado su distribución sistémica, detectándose en sangre y en orina, aunque no se conoce bien la posible repercusión de estos hallazgos. Su baja tensión superficial puede facilitar su difusión a través de los túbulos dentinarios y de los conductos secundarios.

[gianellabello]

Formocresol: El formocresol es una combinación de un compuesto fenol como el cresol, y un aldehído, el formaldehído. Se ha utilizado como un fijador hístico, especialmente en la biopulpectomías parciales en los dientes temporales, y con la intención de aliviar el dolor, efecto no demostrado. Por otro lado, la fijación de los tejidos no los vuelve inertes, pudiendo seguir actuando como irritantes y dificultando la reparación apical

[gianellabello]

Eugenol: El eugenol presenta una actividad antiséptica ligera y, según se cree, sedativa, lo mismo que la cresatina. Sin embargo, no se ha podido demostrar que ocasione un alivio del dolor mayor que el conseguido efectuando el tratamiento de conductos en una sola sesión.

[gianellabello]

Compuestos Fenólicos: Son el grupo de sustancias más utilizadas en la medicación intraconducto. Poseen una acción antibacteriana variable en función de su composición química ya que, además del fenol, muchos preparados incorporan otras sustancias. Entre los compuestos fenólicos tenemos los siguientes: eugenol, paramonoclorofeno, paramonoclorofenol alcanforado, presatina o acetato de metacresilo, cresol, creosota y timol.

[gianellabello]

Alcoholes: Los alcoholes etílico (CH3 CH2 OH) e isopropílico ((CH3))2CHOH) desnaturalizan proteínas y se aplican en grandes concentraciones. Los alcoholes secundarios son más eficaces que los primeros. En ausencia de agua, hay menor posibilidad de que surja la desnaturalización, lo cual explica por qué el alcohol de 70% es más eficaz que los alcoholes de 96 0 99%. No se recomienda el uso de alcoholes como antisépticos intracanaliculares, por su escaso efecto antimicrobiano; sumergir o flamear los instrumentos tampoco constituyen métodos seguros para destruir microorganismos. Sin embargo, el alcohol utilizado para deshidratar la dentina en el conducto radicular mejorará la capacidad de obturación de algunos selladores endodónticos.

[gianellabello]

Sustancias antibacterianas utilizadas en el interior del conducto radicular

Los antisépticos son medicamentos inespecíficos que actúan sobre todas las especies bacterianas por desnaturalización de las proteínas celulares. Todos ellos poseen, al mismo tiempo, una acción tóxica inespecífica sobre las células vitales y una posible acción inmunógena, ya que son haptenos que pueden transformarse en inmunógenos completos al combinarse con las lipoproteínas del mismo organismo. Estas sustancias son: alcoholes, compuestos fenólicos, eugenol, formocresol, Paramonoclorofenol alcanforado, aldehidos, compuestos alogenados, antibioticos, hidroxido de calcio

[gianellabello]

Medicación Intraconducto: Ventajas e Indicaciones

Durante muchos años se dio a las sustancias químicas colocadas como medicación temporal en los conductos radiculares un papel relevante en la consecución de unos conductos libres de bacterias. La base principal para conseguir un tratamiento de conductos radiculares exitoso parecía radicar en el medicamento utilizado.

La popularización de los instrumentos estandarizados pertenece a la década de los setenta y, hasta mediados de los setenta, no se empezaron a extender las técnicas seriadas como la step-back. Al mejorar la limpieza y desinfección de los conductos gracias a la aparición de sucesivas técnicas de instrumentación, fue decayendo el uso de los medicamentos intraconducto.

Se han enumerado algunas posibles ventajas de la medicación temporal en el tratamiento de dientes con los conductos infectados:

Eliminación de las bacterias que puedan persistir en los conductos tras su preparación.

Neutralización de los residuos tóxicos y antigénicos remanentes.

Reducción de la inflamación de los tejidos periapicales.

Disminución de los exudados persistentes en la zona apical.

Constitución de una barrera mecánica ante la posible filtración de la obturación temporal.

Aunque algunas de estas indicaciones son cuestionables y su papel es, en todo caso, secundario a la instrumentación e irrigación de los conductos radiculares, la medicación intraconducto con materiales poco irritantes puede estar indicada en el tratamiento de dientes infectados por algunos motivos:

La anatomía de los conductos radiculares es bastante más compleja de lo que aparentan las radiografías, con múltiples zonas inaccesibles a la instrumentación y, posiblemente, a la irrigación.

En las periodontitis se producen resorciones del ápice, formándose cráteres en los que anidan bacterias que pueden permanecer inaccesibles al tratamiento.

Las bacterias más prevalentes, presentes en los conductos radiculares, no son siempre las mismas. En los dientes infectados sin tratar, las bacterias más frecuentes son las anaerobias estrictas. En cambio en los dientes en lo que ha fracasado el tratamiento de conductos, las bacterias más prevalentes son las anaerobias facultativas. Ello hace pensar en que cada situación clínica puede precisar una medicación distinta.

La falta de una medicación intraconducto disminuye el porcentaje de éxitos en los dientes con conductos infectados. Como el clínico no tiene la certeza de haber conseguido unos conductos libres de bacterias, en los casos de periodontitis creemos aconsejable una medicación intraconducto y demorar la obturación.

Aunque durante mucho tiempo se utilizaron antisépticos demasiado irritantes en el interior de los conductos, los preparados de hidróxido de calcio han mostrado buena tolerancia por los tejidos vitales y una acción antibacteriana eficaz contra la mayoría de las especies.

[gianellabello]

Analgesicos mas utilizados en Endodoncia

[gianellabello]

Antibióticos en Endodoncia

Las infecciones de origen endodóntico son de carácter polimicrobiano y mixtas. Esto obliga a planificar el tratamiento antibiótico para cubrir estos posibles y múltiples agentes etiológicos. Para planificar la terapéutica antibiótica se deben conocer el mayor y el más común número de patógenos implicados, así como su susceptibilidad in vitro.

Penicilinas: Las penicilinas son únicas por su falta de toxicidad. Esto es, si el paciente no es alérgico, no hay una dosis máxima de penicilina y su sobredosificación no conlleva efectos colaterales. La amoxicilina en general se considera la penicilina de primera opción debido a que se absorbe un poco mejor por vía intestinal.

Penicilinas Naturales: Primera elección en la mayoría de infecciones ontogénicas y profilaxis de endocarditis bacteriana. Actinomicosis y parotiditis aguda supurativa.

Penicilinas resistentes a Betalactamasas – Antiestafilococo: Infecciones por Staphylococus aureus productores de betalactamasas, osteomielitis.

· Vida media: breve, limitada alrededor de 1 h.

· Excreción: riñones

· Utilidad: para tratar infecciones de las vías urinarias, donde se acumulan en niveles de destrucción eficaces.

Cefalosporinas: Las cefalosporinas de primera generación son las de mayor utilidad en odontología, ya que destruyen la mayor parte de los patógenos orales y deberán considerarse para utilizarse en casi todas las infecciones.

Metronidazol: El metronidazol también se considera un medicamento bactericida debido a su tiempo de destrucción rápido. Ataca el DNA de las bacterias y tiene actividad contra anaerobios obligados pero no contra bacterias facultativas o aerobios. El Metronidazol suele utilizarse en combinación con otro antibiótico, por lo general Amoxicilina, para combatir Helicobacter pylori.

Fluoroquinolonas: Las fluoroquinolonas interfieren en la replicación del DNA, por lo que se clasifican como bactericidas. Sin embargo, no son eficaces contra los microorganismos que comúnmente causan las infecciones endodónticas.

Macrolidos: Las eritromicinas destruyen bacterias al reducir la rapidez de elaboración de proteína bacteriana sin alterar la tasa de síntesis de proteína humana. Los nuevos macrolidos de espectro más amplio, azitromicina y claritromicina, son más útiles para las infecciones dentales si el odontólogo tiene la precaución de considerar las posibles interacciones con otros fármacos.

Clindamicina: Son ideales para infecciones endodónticas, ya que, si no atraviesa la barrera hematoencefalica, penetra en los abscesos y otras zonas de circulación deficiente. Es absorbida con rapidez y por completo, y tiene buen espectro de actividad bactericida contra patógenos orales, entre los que se incluyen muchos anaerobios

Tetraciclinas: Tienen el espectro bactericida más amplio de todos los antibióticos. Tiene una vida media de alrededor de 10 h. En específico de la Doxiciclina es de 16 horas permitiendo la dosificación dos veces al día. Prevención: Su uso deberá evitarse en niños y en mujeres embarazadas siempre que sean posibles.

[gianellabello]

Bacterias relacionadas con el conducto radicular infectado

La mayor parte de las bacterias en una infección endodóntica son anaerobios estrictos. Estas bacterias proliferan en ausencia de oxígeno pero tienen sensibilidad variable a éste. Funcionan a potenciales de oxidación y reducción bajos y generalmente carecen delas enzimas superóxido dismutasa y catalasa

La evidencia científica indica que las infecciones endodónticas son de origen polimicrobiano y mixto, de tal manera que incluyen anaerobios estrictos, anaerobios facultativos o microaerofílicos. Estos últimos y los aerobios estrictos, disminuyen la tensión de oxígeno (O2) y el potencial de oxidorreducción en los tejidos. De este modo, proporcionan las condiciones favorables para que se desarrollen las bacterias estrictamente anaerobias que representan cerca de un 90% de la flora cultivable

Por otra parte, los líquidos tisulares y las células desintegradas del tejido necrótico forman un sustrato de nutrientes, en especial polipéptidos y aminoácidos, esenciales para los microorganismos, que junto con la baja presión de 02 y las interacciones bacterianas, son los determinantes ecológicos claves que favorecen el crecimiento de un determinado grupo de bacterias, por lo general anaerobias

[gianellabello]

Vías de entrada de los Microorganismos a la Pulpa

La enfermedad pulpar y perirradicular en un alto porcentaje está relacionada directa o indirectamente con los microorganismos, los cuales pueden utilizar diversas puertas de entrada. En función de su magnitud y proximidad, la patología se instaura rápidamente o de forma prolongada.

La importancia de las bacterias en la enfermedad endodóntica se demostró en el estudio clásico realizado por Kakehashi et al. en 1965, cuyo propósito fue observar los cambios patológicos resultantes de exposiciones pulpares no tratadas, en ratas libres de gérmenes cuando se comparaban con ratas convencionales con una microflora normalmente compleja. Estos investigadores encontraron que no ocurrían cambios patológicos en los tejidos pulpares o perirradiculares expuestos al medio ambiente bucal de las ratas libres de gérmenes, conocidas también como ratas gnotobióticas. En estos casos, observaron la cicatrización de la zona de exposición pulpar con la formación de dentina, independientemente de la gravedad de la exposición. En cambio, en animales comunes, las exposiciones de la pulpa al medio bucal, llevaron de una inflamación pulpar inicial severa, a una necrosis completa y/o formación de una lesión perirradicular. Esto indica que la presencia o ausencia de flora microbiana es el principal factor determinante en la destrucción o cicatrización de las pulpas de roedores expuestas. Las fuentes de bacterias infectantes suelen ser caries dental, contaminación salival a través de fracturas, grietas o restauraciones con filtración. La caries dental sigue siendo la vía de entrada más común a través de la cual las bacterias y los productos secundarios de éstas llegan al espacio pulpar. A través de los túbulos dentinarios permeables, los microorganismos invaden y se multiplican dentro de estas estructuras. Los túbulos dentinarios miden, aproximadamente, entre 0,5 y 1 de diámetro en la periferia y hasta 3-5 cerca de la pulpa, un calibre suficiente para permitir el paso de bacterias, si se tiene en cuenta que el tamaño promedio de las mismas es de 1, y el menor de 0,3

Otra vía de entrada es la enfermedad periodontal debido a la relación anatómica que existe entre el tejido conjuntivo pulpar y periodontal, que permite el paso de bacterias en ambos sentidos a través de conductos laterales, túbulos dentinarios, membrana periodontal, foramen apical, drenaje vasculolinfático común y permeabilidad dentinaria. Los conductos laterales en la zona de furcación y aquellos que se ubican en el tercio apical de las raíces dentales son sitios donde podría originarse la afluencia de bacterias entre el periodonto y la pulpa. En 1973, Lowman, Burke y Pelleu encontraron un 59% de conductos laterales o accesorios en el tercio coronal y medio de los molares y señalan que cuando son expuestos, los fluidos orales pueden penetrar, disolver el cemento de las raíces obturadas y reinfectar el conducto y la región apical.

También existe la vía hematógena, que favorece la localización electiva de bacterias llevadas por la sangre en áreas circunscritas de inflamación, un proceso denominado anacoresis. Las bacteriemias transitorias pueden, mediante este proceso, localizarse en una pulpa lesionada cuya circulación defectuosa no puede luchar contra los microorganismos invasores.

Otra vía de infección que debe considerarse es el bruxismo que representa una condición patológica que con el transcurso de los años puede llevar a la pérdida de esmalte y dentina, acercándose a distancias inferiores a 1mm de la cavidad pulpar, facilitando la invasión bacteriana de la misma

[gianellabello]

Medicamento usados en Endodoncia

Uno de los pasos más importantes de la terapia endodóntica, es la eliminación de las bacterias y sus productos del interior de los conductos radiculares, los cuales son considerados agentes etiológicos principales de los estados de necrosis pulpar y de las lesiones periapicales. La mayoría de las bacterias infectantes pueden ser removidas por los procedimientos endodónticos de rutina, tales como la instrumentación e irrigación del espacio pulpar; sin embargo, en algunos casos la instrumentación químicomecánica sola, es incapaz de desinfectar completamente el sistema de conducto radicular.

Las complejidades anatómicas y las condiciones clínicas de los conductos infectados, además de las limitaciones de acceso de los instrumentos e irritantes, comprometen el nivel de desinfección que pueda alcanzarse, por lo cual se requiere la colocación de un medicamento intraconducto con actividad antimicrobiana antes de la obturación del conducto.