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Traumatisme (seminaire therapie familiale)

Comment se situer en tant que therapeute ?

-Soit Exploration du trauma, soit veille attentive, soit attente devant une situation traumatique

 Une Crise = un moment familial de reorganisation des liens

Une Crise systemique, c'est un moment de reamenagement

 Devant des patients avec une crainte d'etre enferme ou dependant des autres : poser la suspicion de traumatisme, poser la questions de la confiance a l'autre, du controle et du lien : "Complique pour vous de faire confiance ?" "Quelqu'un un jour a qui vous avez fait confiance et qui dans un second temps vous a fait du mal ?"

Equipe SAMSA : Remettre questions des desirs du patient au centre de la prise en charge, pas le desir des psychiatres...

On peut aussi arriver a la symptomatologie par la question sur le sommeil et les cauchemars.

Les signes qui font penser au trauma :

-evitement du sommeil, -crainte des terreurs nocturnes ou des cauchemars, -ne se reconnait plus, -derealisations - fixite, -moments de reviviscence, -dissociation peri-traumatique (periode allant de quelques heures apres le trauma a plusieurs jours).

Patiente du bataclan :

               reprendre les mots, reintroduire le temps, reconnecter avec la patiente (au plan de ce qu'elle vit : FC et Frequence respi, au plan cognitif)

               reprendre le controle, de cesser d'avoir des images en boucle

               Ancrer dans ICI ET MAINTENANT

               et donner des conseils de psychoeducation simples = mettre a distance de TV et telephone, en profiter pour donner une mission aux proches qui sinon se sentent impuissants.

               Redonner rdv dans un lien /ecrire un no de telphone/donner une carte (souvent oubli++++, plus le souvenir exact pour les patients de ce qu'ils ont vecu apres le trauma)

 LE TRAUMATISME CONSTRUIT DES DELIAISONS : A L'INTERIEUR DE L'INDIVIDU, ET ENTRE LES INDIVIDUS DE LA FAMILLE. Interet d'intervention a 1 ou 2 intervenants : un pour la famille, un au plus pres de l'individu. Interet d'une prise en charge INdividu et FAmille

 L'evenement traumatique est EXCEPTIONNEL, VIOLENT, SOUDAIN. C'est une confrontation brutale au reel de la mort sienne propre ou celle d'autrui.

on ne parle pas de traumatisme s'il n'y a pas experience corporelle totale saisissante. S'il n'y a pas la sensation qu'on va mourir la tout de suite maintenant. Cette experience est revecue de maniere incessante dans le syndrome de reviviscence.

NB1 : par la parole, ce n'est pas par les sens : par telephone, intermediaire du langage : on ne parle pas de traumatisme.

NB2 : le traumatisme, ce n'est pas le drame ou le deuil, ou l'experience traumatique.

NB3 : le traumatisme vicariant, ou par vicariance, c'est quand c'est la representation d'un traumatisme qui est traumatique.

 Pour qu'il y ait EFFRACTION TRAUMATIQUE, il faut :

1. une MENACE EXTERNE = condrontation avec la menace de la mort entrainant reaction de stress et d'angoisse

2. une MENACE INTERNE = la rencontre avec le reel de la mort entrainant traumatisme psychique.

 A propos du vecu de la personne traumatisee :

               Fragilisation du sentiment d'appartenance : deshumanite, sentiment d'etrangete a l'egard de soi et des autres. Pour rehumaniser, NOMMER et REGARDER. RESPECTER l'humanite, RESPECTER le corps, RESPECTER L'INTIMITE. ->besoin de confort minimum (exemple, lieu calme et intime au SAU, regard a meme hauteur, siege)

               exacerbation du sentiment d'arbitraire : Face a une vie que le patient ne controle plus, perte des reperes, des croyances, vecu d'incomprehension, vecu d'insecurite. " A ce moment la ils ont perdu le controle de leur vie". Crainte de REVIVRE CE SENTIMENT D'IMPUISSANCE ->redonner le controle.

               emergence du sentiment de culpabilite : Permet de lutter contre le sentiment d'arbitraire, en se reappropriant une responsabilite face a ce qui vient d'arriver, une bequille temporaire.

-> "De mon point de vue, vous avez fait tout ce que vous pouviez a ce moment-la"

               comment aider a retablir le sentiment de securite : faire appel a tout ce a quoi on fait appel soi meme dans les moments de securite

 Symptomatologie clinique du traumatisme :

1. a moins de J1 : Etat de stress aigu : decharge adrenergique, agitation intense/course eperdue (y compris au devant des dangers)/reactions automatiques

2.entre 0 et J3 : Etat de stress dissocie : reaction de menace, moment de desarroi psychique

3. entre un mois et +++ : syndrome psychotraumatique

 Syndrome psychotraumatique : aussi appele etat de stress post traumatique (avec risque de confondre avec autres etats de stress) :

               la reviviscence psychique est pathognomonique de ce syndrome psychotraumatique : impression que l'evenement arrive de nouveau. cauchemars ++. souvenirs forces++, avec exactement ce qui a ete vecu pendant le trauma : FC augmentee, sueurs, gestes ++ dans la nuit. Flash et souvenir revecus sans controle. -> Aider a quantifier pour reprendre le controle "combien de flashs par jour ?"

               Le syndrome de repetition introduit une nouvelle cadence : temps fige a l'interieur, temps exterieur qui echappe a la maitrise, passe revisite a l'aune de l'evenement, avenir qui n'existe plus.

               L'evitement est a l'origine d'isolement social.

 Prise en charge :

en groupe : Rechercher le groupe des impliques, reconstruire l'evenement, donner des infos sur la clinique du traumatisme. RESTER EN LIEN ET REPERER LES PLUS GRAVES.

en individuel : Defusing (dechoquage) -> Debriefing/IPPI (intervention psychotherapeutique post immediate) -> psychotherapie

Essayer de grignoter cette fracture du temps

Ne pas travailler sur le lieu du trauma du patient

Eviter que le patient PTSD ne soit "victime a vie". C'est dommage si le lieu d'accueil est l'hopital (malade) ou les lieux organises par la police (victime)

Questionnement sur la fascination des journalistes : image/info en boucle sans modification

Mettre un point final a l'evenement : cet evenement ne caracterise pas la suite de sa vie

Le temps de la crise presente le risque de deliaison (evitement entre les uns et les autres) et le risque de surprotection.

Crise en chinois, c'est wei ji. (wei =danger ; ji = moment a saisir, occasion, opportunite)

crise = occasion a saisir au milieu du danger

le temps de l'urgence : temps accelere : un extemporane du lien. Dans le lien en urgence, on va avoir un trait tres grossier des relations.

 Attention aux differents ecueils de la relation therapeutique :

               -etre touche : et amplifier le vecu arbitraire

               -se proteger du drame : et amplifier le vecu de deshumanisation

               -etre fascine plutot que circonscrire dans le temps et l'espace

               -etre pris par la contagion plutot qu'organiser les soins, de prioriser, de definir

               -participer a la confusion plutot que retablir les fonctions hierarchiques (representant personnel, representant administration, representant du service par exemple)

               -participer au bras de fer plutot que reconnaitre et desamorcer

 Au temps de l'intervention, il s'agit de modeler le chaos

Part traumatique (defusing familial possible, pas debriefing du vecu emotionnel !!)

et Part familiale : identifier et soutenir les hierarchies fonctionnelles, soutenir l'appartenance, favoriser les rituels, informer, mettre en place des groupes adaptes a la gestion de la crise.

 Questions a la fin :

si hypervigilance intense ++ Propanolol quelques jours a petites doses en faisant attention aux C.I.

mais pas de benzodiazepines !!!!!!

si insomnie ou cauchemars ++ 15-20 gouttes de loxapine sur temps circonscrit.

si hypervigilance serotoninergique mais en expliquant que ce n'est pas pour une depression mais bien pour traiter l'etat d'hypervigilance

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Construction de l’identite sexuee

Dysphorie de genre : DSM-5 :

Souffrance significative exprimee chez un sujet vis a vis de l'ecart ressenti entre son identite de genre et son sexe de naissance.

3 modeles explicatifs pour expliquer la construction de l'identite sexuee : psychanalytique, sociocognitif, integratif

diagnostic d'origine multifactorielle : genetique, biologique, psychique.

 Les patients consultant decrivent un continuum entre les deux sexes : homme----neutre----femme.

Certains se disent 'pansexuel' ou 'genderblind' : peu importe le genre de la personne aimee.

 World Professional Association for Transgender Health (WPATH) recommande d'evoquer la preservation de la fertilite des le debut d'une prise en charge hormonale chez les adolescents.

 Recommandations en terme de prise en charge hormonale (WPATH, United States Endocrine Society, Netherlands Amsterdam Gender Clinic) :

-Prise en charge diagnostique des l'age de 12 ans pour la suppression de la puberte. Pour eviter la prolongation du vecu d'etrangete interne, exclusion sociale, descolarisation.

Dutch Protocol : Analogue GnRH administre au stade 2 de Tanner.

Possibilite de transformation hormonale par administration d'hormones sexuelles du sexe desire a partir de 16 ans (voire 14 ans).

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Alcoolodependance, Dr Belcha P. Brousse ; 17.12.2016

 puis -traitements addictolytiques disponibles ne sont pas inferieurs aux medicaments des autres specialites : dans la moyenne en terme d’effets indesirables, Nombre de sujets a traiter.

--l’alcool augmente la secretion de dopamine, est depressogene, est antidepresseur puis depressogene, active une cascade de neurotransmetteurs.

-1. dopamine : Reward Craving (sensation seeking) : systeme de recherche du soulagement, mecanisme d’avidite a la dopamine.

-2. Glutamate : Relief Craving (rituels, habitudes) : systeme du comportement fige des patients les plus anxieux, systeme sensible a la TCC

-3. Serotonine : Obsessive Craving (ruminations, obsessions)

--Quelques modulateurs dopaminergiques :

-Antipsychotiques anti-impulsifs

Essai randomise vs. Placebo : pas de difference significative. Cependant, avec un meilleur choix des profils, demo d’une efficacite des AP chez les Babor type B=impulsifs, qui ont une rencontre precoce avec l’alcool.

-antagonistes opiaces

Naltrexone : attention, formellement contre-indiquee chez patient avec traitement substitutif, toxicomanie, sous analgesiques.

Si un patient est toxicomane et consomme de l’alcool, il suffit d’augmenter le traitement substitutif : ils boiront moins, et consommeront moins de BZP hypnotiques.

-modulateurs GABA = baclofene, GHB, anticonvulsivants.

meta-analyse baclofene : efficacite chez certains patients a partir de 60mg, 90mg chez d’autres.

ATU :

-1. Soit Naltrexone, soit Acamposate 1 ou 2 mois, si echec malgre observance, switch pour l’autre (Acamposate ou Naltrexone)

-2. Baclofene (effets secondaires : somnolence dangereuse)

-si Cirrhose : soit insuffisance hepatique alors Laotal, soit pas d’insuffisance hepatique et Revia

pas plus de 90-120mg baclofene chez patients cirrhotiques !!! Fragiles !

pour depression et addiction alcool : etude Charles O’Brien (Am J Psychiatry 2010) : cotraitement sertraline et naltrexone

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Therapie systemique : jeu et objet en therapie familiale

Le dispositif classique de therapie systemique : deux co-therapeutes, l’enregistrement video et audio, une equipe de supervision derriere la glace sans tain. Dispositif explique aux familles : une equipe derriere la glace la pour nous aider a vous aider.

Winnicott a propos de l’espace transitionnel : un espace ou le jeu peut se faire ! ; La psychotherapie est un lieu entre deux aires de jeu qui se chevauchent : celle du therapeute, celle du patient.

Le jeu est une ouverture, ce n’est pas un moyen planifie de reparer un systeme en panne.

Pour jouer le jeu, pour utiliser l’humour, ne pas hesiter a se preter au jeu aussi, a rire de soi.

Carl Whitaker : mobiliser les perceptions via l’image corporelle, le jeu, la metaphore, pour entrainer le changement.

Shunter l’intellect, faire acceder directement aux sensations et au symbolique via le jeu pour amener le changement.

L’enfant stimule par le jeu se sent une personne a part entiere, qui peut s’exprimer.

Les objets flottants possibles, qui sont a utiliser apres les premieres seances seulement :

-sculptures familiales (soit passee : lors d’un evenement qui a marque la famille, soit presente, soit future ; a contextualiser comme au theatre (decor, lumieres, ect.) par le sculpteur qui est un membre de la famille. Le sculpteur place les gestes, les regards, les attitudes puis s’inclut dans la sculpture. la famille reste silencieuse, tient la sculpture pendant une minute. Ensuite debrief ou non selon contexte)

-blasons familiaux (dessin par chacun des membres de la famille : devise du groupe familial, oriflamme, evenement personnel passe marquant, representation du present et de l’avenir, de sa tache dans le groupe : vient questionner l’autonomie vs. l’appartenance au groupe familial)

-masques - contes familiaux

-equipe reflechissante (l’equipe derriere la glace sans tain vient dans la salle de therapie, la famille va derriere la vitre et ecoute les commentaires (positifs) de l’equipe sur la famille) vient debloquer la situation quand embourbee.

-relais

-l’intermediaire

A LIRE : demain j’etais folle de Lauveng ; Maladie mentale et hospitalisation psychiatrique de Minuchin

A REGARDER : Vimeo Les ados se soignent en famille

A EXPLORER : le connexionisme, branche des sciences cognitives.

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A propos de la manie de deuil, M. Klein, Essais de psychanalyse 1980

Ce qui d’apres ma conception caracterise la manie de facon toute particuliere, c’est l’utilisation du sentiment de toute-puissance pour commander et maitriser/mepriser les objets. Cet artifice est necessaire pour deux raisons : 1. nier la terreur que les objets inspirent  2. permettre aux mecanismes de reparation de l’objet (acquis dans la position depressive precedente) d’etre mis en oeuvre (mais presque toujours peu pratique et irrealisable). La defense maniaque prend des formes si variees qu’il n’est pas facile de postuler l’existence d’un mecanisme general.

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Thymoregulateurs. Cours du Dr Boutaleb 17.02.2016

a. lithium

indication particulierement dans phase aigue des episodes bipolaires (manie)

potentialise l'effet des antidepresseurs dans la melancolie (1e ligne : Anafranil et Lithium, 2e ligne : anafranil et lithium et lamictal)

1. bilan pre lithium : NFS, Bilan renal, TSHus,T3, T4

2. Intro Teralithe LP 400

3. Dosage lithemie et bilan renal a J5. Si lithemie >1,2g/L : zone de toxicite grave

4. augmentation teralithe si besoin a 800 et nouveau dosage 5 jours apres

5. controle tous les 3 mois de la clairance, de la creat de l'uree, de la TSHus, de la lithemie

6. Education therapeutique : indiquer au patient qu'il risque le surdosage si deshydratation. Risque de prise de poids

Femme enceinte : malformations cardiaques 1er trimestre (jusqu'a J56) - si echo ok, reintroduction ok 2e trimestre

 b. Acide valproique, Valproate de sodium ect.

Indication particulierement dans phase de prevention des episodes bipolaires (manie)

1. bilan pre therapeutique : hemogramme, bilan hepatique

2. Puis a J5, dosage de l'acide valproique, hemogramme, bilan hepatique, informer le patient du risque allergique cutane grave, prise de poids

Femme enceinte : risque de teratogenicite au 1er trimestre (fermeture du tube neural) et risque de troubles de l'acquisition si exposition in utero 2e et 3e trimestres (-10points QI)

 c. Tegretol = anti epileptique

hemogramme, bilan hepatique, surveillance du risque allergique. Inducteur enzymatique, attention AVK et Abilify. Femme enceinte : supplementation necessaire en acide folique.

 d. Olanzapine. Ok pour 1e trimestre de la grossesse

e. Lamictal, utilise dans la prevention des phases depressives dans le trouble bipolaire de type 1. Attention au risque allergique grave, a introduire avec autant de precautions que la Clozapine

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NEUROLEPTIQUES Cours de Lila Boutaleb 19.02.2016

Haldol : celui qui donne le moins de prise de poids

Surtout hallucinolytique et antimaniaque

ATTENTION AUX effets secondaires surtout dyskinesies

maximum 30 a 40mg, equivalent a 400 gouttes/j (10mg=100 gouttes)

La dose retard equivalente c'est 5 ampoules en Haldol Decanoas

 Tercian :

Surtout sedatif et anxiolytique max 600mg=600 gouttes/j

attention prise de poids, constipation et HYPOTENSION

 Nozinan : idem que Tercian, surtout sedatif, max 400 gouttes/j

 Largactil :

Sedatif, et effet antimaniaque, effet surtout satisfaisant dans les psychoses cannabiques

Maximum 600 gouttes/j

 Risperdal :

Dose max 8mg/j Attention au schema particulier pour passer a Risperdal Consta (qui est a eviter, il y a des rechutes psychotiques sous Consta d'apres elle)

Risperdal 8mg/j pendant une semaine ; injection 50mg ; Risperdal 8mg/j pendant 3 semaines puis arret ; injection (50mg/tous les 15 jours)

 Semap :

sur prescription hospitaliere uniquement

semi retard PO : 1cp ou 2 toutes les semaines, on peut aller jusqu'a 3.

 Clopixol :

Meilleure tolerance qu'Haldol

Surtout antiproductif, ANTI-IMPULSIVITE, particulierement interessant chez les personnalites antisociales

max 200 gouttes= 200mg/j

Ce qui correspond pour le Clopixol retard a 4 ampoules de 200 mg toutes les 4 semaines

 Solian :

Effet antimaniaque, agit surtout sur les mecanismes interpretatifs, paranoiaque++

max 1200 mg= 1200 gouttes/j

a dose de 50mg/prise : desinhibiteur, a la dose de 400 mg/prise : antiproductif

ATTENTION EFFETS SECONDAIRES :hyperprolactinemie, prise de poids, galactorrhee

A utiliser pour potentialiser les effets antiproductifs : p.ex Clozapine+Solian ; Haldol+Solian

 Loxapine :

IM : 2 ampoules de 100mg/j

PO : 600 mg/j

Mieux tolere que le tercian

 Abilify.... (hostile, mais...)

interessant pour traiter les patients 2ans apres un episode psychotique, 5ans apres 2e episode psychotique et prise de poids sous Risperdal ou dyskinesies : on peut switcher pour Abilify p.o (qui donne des akathisies attention) NB : sur akathisie parfois rien ne marche, et ca peut conduire les gens au suicide.

 Xeroquel (SMR selon HAS =0)

 Xeplion :

Risperdal une semaine ; semaine 1 : injection Xeplion 100 (qui coute 900euros quand meme) ; semaine 2 : injection Xeplion 100 ou 150 ; a 1 mois : injection Xeplion 100 ou 150 puis tous les mois. Attention a la prise de poids++

 Olanzapine :

pour troubles bipolaires et schizophrenie

peu d'effets neurologiques, attention assurer la surveillance metabolique car prise de poids

le retard, c'est Zypadhera : il faut etre forme pour faire l'injection, garder le patient 2h en surveillance apres l'injection

 Clozapine

NFS, ECG, reins

18 semaines : NFS toutes les semaines, remplir carnet de surveillance (PNN)

puis NFS tous les mois. Attention surveillance cutanee.

d'abord 12,5mg puis 25, puis 50, puis 75 monter la dose tous les deux jours avec augmentation max 100mg par semaine.

Chez les parkinsoniens : 100 mg -200 mg c'est bien.

 ATTENTION : Avant toute mise sous traitement retard, toujours impregnation de 1 semaine. Et tout reprendre a zero si rupture de soins > 2 mois

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HYPNOTIQUES ANXIOLYTIQUES

Hypnotiques

-Soit agents melatoninergiques regulateurs de l'horloge biologique

-Soit facilitateurs du sommeil (Phenothiazines, antihistaminiques, benzodiazepines et apparentes)

 Phenothiazines :

Alimemazine (Theralene) (S ages++) de 15 a 150mg coucher

Levomopromazine (Nozinan de 10 a 50mg)

Cyamemazine (Tercian) de 10 a 50mg

Chlorpromazine (Largactil) de 25 a 50mg

 Antihistaminiques :

 Hydoxyzine (Atarax) 25 a 100mg

Promethazine (Phenergan) 25 a 50mg

 Benzodiazepines :

 Halcion, Havlane, Nornison, Noctamide (Recepteurs GABA w-1, w-2, w-3)

 Apparentes :

 Zolpidem (Stilnox ou Ivadal) 3h ou Zopiclone (Imovane) 6h

Recepteurs gaba w-1

Antidepresseurs sedatifs :

Action sur le sommeil 1. Action antidepressive 2.

Laroxyl 25 a 50 (amitriptyline), Athymil (Mianserine 10 a 30) Trimipramine

  Anxiolytiques

 Agonistes 5-HT1a :

Buspirone=Buspar 1-10h de demi-vie. Avantages : pas de dependance pas de tolerance ; Inconvenients : Delai action 15 jours, pas d'efficacite si benzodiazepines auparavant.

Indications : anxiete chronique /TAG

 Antihistaminiques : Hydroxyzine (Atarax)

 Autres anxiloytiques non benzodiazepines :

Pregabaline (Lyrica) : efficaces sur manifestations psychosomatiques anxiete ok 3-4 par jour

 Benzodiazepines : Effet sedatif : Alprazolam / Effet myorelaxant : Diazepam (=Valium) / Effets anticonvulsivants : Clonazepam / pas de metabolisme hepatique : oxazepam = seresta

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Medicaments utilises en psychiatrie et risques cardiaques

VIGILANCE +++ si

•       Douleurs thoraciques, douleurs abdominales, dorsales, dans le bras et la machoire, dyspnee

•       Sus decalages QT

•       Perte de rythme sinusal

•       Faire un ECG a l’entrée le matin systematiquement

  1. effet stabilisateur de membrane

•       Tous les ADP  tricycliques derives de l’imipramine et de l’amitriptyline, les ADP tetracycliques.

•       Sur l’ECG :

–      Troubles de la repolarisation : ondes T aplaties, allongement QT,

–      QRS>0,10s

–      tb du rythme : torsades de pointes, tachycardie ventriculaire

•       Tb hemodynamiques :

–      Hypotention a collapsus, choc cardiogenique

–      Insuffisance cardiaque

•       Signes d’accompagnement orientant vers l’etiologie toxique :

                               Depression du SNC, Convulsions

--> conduite a tenir

•       Collapsus -> intubation et ventilation assistee

•       Elargissement QRS >0,10s et troubles hemodynamiques : sels de sodium molaires

•       Torsades de pointe : isoprenaline voie IV action immediate, sels de magnesium, entrainement electro systolique

•       Traitement des signes d’accompagnement : diazepam en cas de convulsions

 ·         A propos des sels de sodium molaires :

       Indications dans les intoxications par produits ayant un effet stabilisant de membrane

       Perfusion IV lente de 250mL de solute molaire+2g KCl

       Surveillance ECG continue

       Surveillance iono

 2. Intoxication au lithium

•       Coma peu profond

•       Exceptionnels collapsus, bradycardie, troubles du rythme et de la repolarisation

•       Si surdosage therapeutique, intoxication volontaire, Lavage gastrique a discuter, EER si symptomatologie grave et lithemie >4mmol/L

•       Si pas de EER, maintenir la diurese : perfu serum glucose 5% ou NaCl

 ---------- A SUIVRE ------------

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Journee du President, Societe Francaise de Neurologie, 9.12.2016, Institut de la Moelle et du Cerveau

-Bruce Miller, San Francisco   Demence fronto-temporale

hypometabolisme anterieur dans la demence fronto temporale vs. hypometabolisme posterieur dans alzheimer

genetique a retrouve trois types genetiques avec des symptomes differents : Tau, C9ORF92, FUS

attention aux diagnostics tardifs de DFT : desinhibition, passivite, infractions (idiotes) de la loi, en general un desastre tel que ruine ou divorce est survenu avant que le patient voie le neurologue.

attention aux pathologies associees : hyperoralite avec prise de poids, hypersexualite, addiction de substances.

La therapie doit comprendre une prise en charge environnementale (education famille, soutien famille, mise en place d'aides) et pas de medicament en dehors des antidepresseurs.

 -Manuel Bouvard, Bordeaux, TDAH enfant et adulte

controle executif/controle activite motrice/controle motivation

experience : l' activation motivationnelle permet de recuperer l'activation cognitive (test X : quand on remplace le X par un pikachu (experience plus ludique), les performances groupe temoin-groupe tdah sont identiques.

Hyperreactivite emotionnelle chez les TDAH (vecu chaud amygdalien) et narratif froid (prefrontal)

serait interessant d'aller le voir pour les Jeux videos chez TDAH

 -Philippe Fossati : cognitive dysfunction chez depressifs

depression unipolaire : 75% ont des troubles cognitifs, dont une part importante percoit le changement de performance.

focalisation sur evenements negatifs, focalisation sur soi, personnalisation effective : perception augmentee du feedback social

Le meme resultat est atteint chez le depressif et le sujet temoin pour un effort augmente chez le depressif. (test clinique et neuro imagerie)

 -Isabelle Arnulf   Syndrome de Kleine-Levin

=encephalopathie inflammatoire, maladie recurrente, du jeune (apparition en general a 15-20 ans : evolution en mediane sur 10 ans ; si apparition <15 ans ou >20 ans, evolution plus longue) (cohorte recente)

Touche davantage les garcons que les filles (sleeping beauties)

Epidemio : de facon surprenante : plus de cas (ordre de 5pour 1000) en Picardie et Loire Atlantique (departements a peu de mobilite : hypothese genetique ?) d'autant plus que cluster retrouve chez juifs ashkenazes...

Le 1er episode survient souvent apres soit une grippe soit une premiere prise d'alcool. Reactivation des crises lors des infections (courbes des grippes a Taiwan <->crises de Kleine Levin)

Alternance deux semaines d'hypersomnie, de derealisation (tres desagreable pour les patients, tres bonnes descriptions par eux), de troubles perceptifs (reves plus reels que la realite), d'apathie, de ralentissement, de confusion, d'amnesie, d'ataxie optique, d'irritabilite, d'humeur depressive ou emoussee, d'anxiete, de symptomes psychotiques (idees de reference,hallucinations, delire) suivies de periodes intercrises d'activite normale. Persistance hors crise de symptomes psychiatriques et de troubles cognitifs (tests de performance).  Atteinte cognitive prolongee, necessitant une evaluation reguliere, une remediation cognitive reguliere, plus ou moins du Concerta.

Les comorbidites psychiatriques sont presentes chez 20% des patients, et plus souvent chez les filles. Proportionnelles au nombre et a l'intensite des crises.

IRM, ponction lombaire sans anomalie, par contre : EEG et Scinti anormale en crise et en-dehors des crises

Traitement par lithium, permet de diminuer la frequence des crises (avec lithium, une crise de moins par an par rapport a l'absence de traitement)

 -J. Honnorat   Encephalites auto-immunes

encephalite de l'ours Knut a Berlin : AI a Ac anti NMDAR. Marquage specifique du gyrus dente de l'amygdale.

meme Ac et meme marquage retrouve chez des jeunes femmes avec encephalite et teratomes de l'ovaire

premiers signes aspecifiques de rhinorrhee et de cephalees, suivies de troubles psychiatriques (tous possibles : catatonie, EDM, hallucinations, idees de persecution, crise maniaque, syndrome post traumatique ect.) puis mouvements anormaux, dyskinesies bucco-faciales puis dysautonomies respiratoires ou cardiaques.

Centre reference en recense 40/an. Paraneoplasic neurological syndrome reference center Lyon Paris St Etienne

davantage de femmes que d'hommes, des enfants de quelques mois jusqu'a des patients de plus de 80 ans

origine tumorale dans 40% des cas

les prodromes, chez les hommes des crises epilepsie partielles, chez les femmes des torubles psychiatriques

puis des torubles du comportement, des epilepsies, des dysautonomies a la phase d'etat.

Le seul test possible : les auto anticorps dans le LCR (dans le serum, peu specifique)

Les troubles psys : 65% des patients dont 48% hospitalises en psychiatrie. Alors que chez 55% des patients adresses en psychiatrie, il y a en realite des signes neurologiques.

attention souvent il y a une suspicion de syndrome malin une fois en psychiatrie qui les fait renvoyer en medecine. (46% readresses pour suspicion)

amelioration sous traitement immunomodulateur. quelque soit la gravite des symptomes : une recuperation complete est possible.

diagnostic : premiers signes d'amelioration en 3 mois ; recuperation complete avec une mediane d'un an.

autres encephalites AI : pour chaque anticorps, des symptomes differents et une duree d'evolution differente.

Anti-AMPAR : bouffee delirante, dystonie brachiofaciale

Anti-LGI 1 : apathie, irritabilite confusion syndrome depressif hallus troubles du sommeil

Anti-Caspr2 : hallucinations, troubles de la personnalite,

Anti-GABA3 : symptomes psychotiques

Anti-GAD65 : trouble bipolaire, symptomes psychotiques

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Armes anti-morosité

Tout déprimé est un bien-portant qui s’ignore. Pr. Lejoyeux

Style de vie anti-déprime :

                Un emploi du temps avec activités fixes.

                « chassez ou traitez par le mépris vos projets vides de sens »

                Une habitude se gagne en 6 semaines : sport : 3x par semaine 45’ avec 25’ d’exercice sans essouflement suivies de 20’ d’exercice un peu plus poussé, avec fin par 10’ de relaxation/d’étirements.

                Apprendre à marcher le plus vite possible en balançant les bras, quelques minutes par jour.

                « un con qui marche ira toujours plus loin que 2 intellectuels assis » Michel Audiard.

                Parfois jeûne, mais pas plus d’une journée

                Apport de tryptophane une fois /jour : chocolat noir, œuf, viande, riz, noix de coco, banane

                Apport d’omega-3 (poissons) 3 à 5x par semaine

                Apport de vitamine E 2 à 3x/semaine : huile de germe de blé, huile de tournesol, brocoli, tomates, noisettes, épinards

                Apport de vitamine D 1x/semaine : saumon, sardines

                Apport de magnésium une fois/jour : chocolat noir, céréales complètes, pois chiches, haricots blancs, amandes, cacahuètes, bananes, avocats.

                Apport de produits laitiers 3x/jour

                Apport de zinc : viande rouge, volaille, poisson, céréales, produits laitiers

                2 tasses par jour de thé vert

                Conso d’aliments fermentés : cornichons, choucroute, yaourts.          Ecouter de la musique chaque jour 50’ dans un environnement calme : classique, heavy métal : particulèrement conseillés : Sonate pour 2 pianos Köchel 448, de Murray Perahia et Radu Lupu ; Concerto italien de Bach ; Concerto grosso pour piano d’Arcangelo Corelli.            Pour se protéger des virus, se répéter : « je me sens vivant, je suis énergique, je me trouve heureux, je suis satisfait de ma vie, j’ai confiance en ma bonne nature. »

                Repérer trois rires dans la journée.       Se souvenir de chaque soir des principales raisons du rire aux trois reprises mémorisées de la journée         .              Le lendemain matin, repenser aux trois rires de la veille.

  Quelques citations utiles :

                « Souris puisque c’est grave …Quand l’sort s’acharne C’est trop vulgaire De fondre en larmes »

                « Je crois en la couleur rose, Je crois que le rire est le meilleur brûleur de calories, Je crois aux baisers, embrasser beaucoup. Je crois qu’on peut être fort, même quand tout parait aller dans le mauvais sens, Je crois que les filles les plus gaies sont les plus belles. Je crois que demain est un autre jour et… Je crois dans les miracles » Audrey Hepburn

                « Le comble de l’optimisme : entrer dans un grand restaurant trop cher pour soi, commander une douzaine d’huîtres et compter sur la perle qu’on ne manquera pas de trouver dans l’une des huîtres pour payer l’addition. »

                « J’étais furieux de n’avoir pas de souliers, alors j’ai rencontré un homme qui n’avait pas de pieds et je me suis trouvé content de mon sort. » Proverbe chinois

                « La vie sans les maux qui la rendent grave est un hochet d’enfant. » J. Cocteau

                « Vous ne pouvez pas empêcher les oiseaux de la tristesse de voler au-dessus de vos têtes, mais vous pouvez les empêcher de faire leur nid » Proverbe chinois

                « Heureux les fêlés, car ils laisseront passer la lumière » Michel Audiard

                Woody Allen : « Ce n’est pas que j’ai peur de la mort, je veux juste ne pas être là quand ça arrivera. » « Tant que l’homme sera mortel, il ne sera jamais décontracté. » « Je ne connais pas la question, mais le sexe est définitivement la réponse » « L’avenir est la seule chose qui m’intéresse car je compte bien y passer les prochaines années. »

                Oscar Wilde : « Les humeurs ne durent pas. C’est leur grand charme. » « La gravité est le seul refuge des gens sans profondeur. » « Trouvez la façon d’exprimer un chagrin et il vous deviendra cher. Trouvez celle d’exprimer une joie, et vous en intensifierez l’extase. »

                                  AARON BECK

-Pour être heureux, je ne suis pas obligé de réussir tout ce que j’entreprends.

-Pour être heureux, j’ai besoin d’amis, de collègues et de proches.

-Je ne pourrais pas être apprécié par tout le monde, tout le temps.

-Ma valeur personnelle ne dépend pas seulement de ce que les autres pensent de moi.

-Celles et ceux qui ne sont pas d’accord avec moi ne me détestent pas forcément.

-Si je fais une erreur dans ma vie privée ou au travail, cela ne veut pas forcement dire que je suis idiot ou nul.

-J’ai besoin de l’homme ou de la femme de ma vie et aussi de mon travail, mais je dois pouvoir vivre sans lui.

-

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Bouaziz Gaudin Non vouloir Résumé

(...)                        C'est même parfois l'inverse qui se passe ; plus le thérapeute est compétent, moins le patient l'est. (...) Gregory Bateson regrettait que les cliniciens qui étudiaient le travail d'Erickson n'en aient retenu que les outils, négligeant la dimension particulière de sa « présence systémique ». Cette « présence systémique », cette « disposition du thé rapeute », comme l'a parfois dit François Roustang, implique de ne pas attendre un résultat spécifique. (...) Nous montrerons comment, au quotidien, la prise en compte de la nature systemique du monde nous conduit à utiliser l'hypnose et le paradoxe dans une posture de « non-vouloir » (...) Nous avons acquis de nouveaux outils, mais aussi un nouveau regard sur les situations : par exemple, nous n'évaluons plus la qualité des résultats de la thérapie en fonction d'une norme de bonne santé mentale, mais en nous référant à la satisfaction du patient. (...) amener le patient à arreter ses tentatives de solution, c'est-à-dire à cesser de faire ce qu'il fait pour résoudre son problème et qui ne marche pas. Il est paradoxal de proposer à quelqu'un, qui vient demander de l'aide pour un changement, de cesser d'essayer de changer. (...) la conception ericksonienne propose de comprendre l'hypnose comme un moyen d'accéder aux ressources de l'esprit inconscient bienveillant. (...) Plus le thérapeute est tendu vers l'ob jectif, plus il entraîne le patient dans cette tension, et moins le résultat aura de chance d'être écologique. (...) Plus nous sommes tendus vers l'objectif d'aider le patient à changer, dans le sens d'une norme de bonne santé mentale ou dans le sens qu'il nous demande, plus grand est le risque que nous négligions l'indispensable réflexion sur les conséquences du changement. Et même si nous savons que cette anticipation ne peut tout prévoir, elle seule permet de se préparer à gérer les difficultés à venir ou, parfois, quand les inconvénients dépassent les avantages, à renoncer au changement. Plus nous voulons à toute force un changement, plus grand est le risque que le changement obtenu ne soit pas écologique Peut-être savez-vous que depuis le 13 août, l'humanité vit au-dessus de ses moyens. C'est ce que nous apprend l'ONG Global Footprint Network. Depuis cette date-là, nous avons consommé toutes les ressources naturelles renouvelables que la planète peut produire en un an. C'est ainsi tous les ans depuis 1970 et la date avance de trois jours par an "Le but conscient a, de nos jours, tout pouvoir pour bouleverser les équilibres de l'organismes, de la société et du monde biologique qui nous entoure. Une pathologie - une perte d'équilibre - nous menace. Il s'agit donc de distinguer deux niveaux : - le premier niveau, global, est celui du désir de voir le patient aller mieux, celui du désir de l'aider à aller mieux ; - le second niveau, spécifique, est celui du désir que le patient aille mieux en adoptant tel ou tel comportement. Par exemple, qu'il retrouve la joie de vivre, cesse d'abuser de l'alcool, n'ait plus peur de prendre l'avion. Pour Gregory Bateson « (...) Tous les grands maîtres et les grands thérapeutes évitent toute tentative d'influence directe sur les actes des autres et cherchent plutôt à fournir les cadres et les contextes dans lesquels un changement (habituellement défini de manière imprécise) peut survenir. Jean-François Billeter lorsqu'il fait des rapprochements entre Tchouang-tseu et le travail de François Roustang : « (...) On ne peut agir avec bénéfices sur quelqu 'un que si on est dépourvu de l'intention d'agir sur lui, voire de toute intention quelle qu'elle soit. (...)l'un des plus grands services que l'on puisse rendre à un être humain est de lui faire découvrir les ressources du nonvouloir. 

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Sociologie des troubles mentaux, Lise Demailly, 2011, 126p.

CHAPITRE 1 LA SANTE MENTALE DES FRANCAIS

prevalence = cas en presence

incidence = nouveaux cas enregistres pour une duree donnee

troubles psychiques dans le monde concernent 1/4 des personnes selon l'OMS

Les troubles psys concernent 1/5 des personnes chaque annee en France, et 1/3 sur la vie en France

Suicides : 13000/an

moins de 10% des 400000 psychotiques ont une activite professionnelle

En France, la prevalence de la schizophrenie est de 1% sur la vie.

Dans le monde, le taux d'incidence de la schizophrenie est entre 0,01% et 0,07% (a une date donnee)

En Europe, il est de 0,02% en moyenne

la mortalite par suicide chez les schizophrenes est de 10-20%

Parmi les schizophrenes, 10% auront une bonne autonomie, 70% une autonomie partielle (pas d'hebergement en institution), 20% auront une perte d'autonomie.

 Le suicide : 190 000 TS/an en France, 130000 deces par an

L'alcool : en 2006, 31% des personnes presentaient une consommation nocive ou a risque selon l'ESPS en population generale

La depression : Selon l'OMS, 1e cause de handicap. 5-10% des hommes et 10-20% des femmes seront concernes au moins une fois dans leur vie par un etat depressif pathologique. Prevalence sur l'annee en cours : 7% ; prevalence sur la vie entiere : 15%

Augmentation des troubles sexuels, augmentation de la depressivite adolescente ( plus d'addictions de toute nature, plus de TCA, plus d'autoviolence chez les ados), augmentation de l'addiction aux jeux videos ( 1% des ados et adultes)

Enquete Sante 1991 : 11% des sujets interroges avaient une consommation reguliere de psychotropes.

Les ventes d'antidepresseurs ont ete multipliees par 7 en 20 ans (Amar et Balsan 2004)

L'objectif de l'OMS : "Concevoir un systeme national de surveillance et des systemes de collecte de donnees fondes sur des indicateurs uniformises, harmonises et comparables a l'echelle internationale ( ou renforcer les systemes existants), afin de suivre les progres accomplis par rapport aux objectifs locaux, nationaux et internationaux en matiere d'amelioration de la sante mentale et du bien etre mental" 2005

Les problematiques methodologiques

a. lieu de mesure

les donnees proviennent des lieux de soins psychiatriques

-> et la medecine de ville ? on considere qu'en dehors des sujets hospitalises, 60% des patients s'adressent a leur MG, 8% a des psychologues, % a des psychiatres liberaux, 13% a d'autres specialites, et le reste s'adressent a des praticiens de medecine parallele.

-> et le non-recours au soin ? En analysant les resultats de questionnaires d'enquete (MINI ou CIDI-SF) : selon le CREDES : 2/3 des patients "troubles" ne consultent pas, selon le barometre sante, 48%, selon le SMPG : 40%.

Rapport du groupe technique national de definition des objectifs (GTNDO) : les troubles mentaux et leur retentissement ne peuvent etre mesures uniquement a partir de systemes de soins ou d'hebergement.

b. temps de mesure

La complexite temporelle de la mesure explique la disparite des chiffres (duree d'hospitalisation, sequences de soin, survenue de la maladie)

Les chiffres de prevalence produits par une enquete en population generale ne sont pas ceux qui correspondent aux sentiments des sujets.

exemple avec la depression (Le Pape et Lecompte 1999) :

                identification du trouble avec le questionnaire MINI, trouble non ressenti : 8%

               trouble ressenti, non identifie : 41%

               trouble ressenti et identifie : 43%

 c. Criteres diagnostiques

Psychose particulierement difficile a mesurer : selon une enquete britannique National Psychiatric Morbidity Survey : 1/4 des patients hospitalises pour etat psychotique sont depistes comme tel pqr l'outil d'enquete...

d. Interpretation des correlations

La querelle des chiffres sur le trouble mental en prison (Brahmy 2005)

Selon une enquete de 1997, 20% des hommes detenus et 30% des femmes detenues sont "troubles"

Falissard et al. 2004 : 3,8% de schizophrenes et 17,9% de depressifs en prison

120 suicides/an en prison

Augmentation des personnes incarcerees qui presentent des troubles mentaux :

               1. fonctionnement de la justice

comparutions immediates pour delits mineurs (moins de chances pour ceux qui ne savent pas s'exprimer)

               2. tendances de la pratique en matiere d'expertise psychiatrique

De moins en moins d'irresponsabilites penales

               -lits d'hospitalisation d'office  longue duree bloques

               -le proces est vu comme psychologiquement utile (malade considere comme un citoyen normal)

               -pression de la part des victimes

               3. Conditions d'incarceration

Surpopulation et violence creatrices ou revelatrices de troubles

               4. Fonctionnement actuel de la psychiatrie publique

postes vacants, manque de lits et manque de solutions alternatives, manque de temps pour les visites a domicile avec des consequences negatives sur le travail de reinsertion et de rehabilitation des malades.

Prevalence des troubles dans la population penitentiere est environ egale a la prevalence des troubles dans la population precaire.

Question des inegalites de sante

Ideologies divergentes entre -miserabilisme (la pauvrete cree le trouble mental) -meritocratisme (la maladie fait echouer professionnellement) -le foucaldisme rigide (on psychiatrise les pauvres pour les controler)

Consensus chez les psychiatres :

               1. trouble mental grave est createur de precarite

               2. les troubles anxieux et depressifs sont augmentes par la precarite

               3. identification d'une conduite comme relevant d'un trouble mental obeit a des determinismes sociaux.

 Inegalite sociale face au malheur psy ou plus largement dans le malheur psy.

1. Apparition d'une souffrance psychosociale fortement liee a la precarite (peur du lendemain, stress), a la perte du travail, au chomage prolonge, a l'absence de logement correct, voire a l'absence complete de logement, aux cadences trop elevees et a l'extreme pression a la productivite. Elle prend la forme de troubles anxieux-depressifs et d'addictions notamment alcooliques.

2. Les differents statuts protegent plus ou moins bien des consequences sociales et economiques des symptomes. De nombreux travailleurs malades sont accuses d'absenteisme, placardes a cause de leur maladie, voire chasses de leur emploi. (consequences tres lourdes pour un travailleur precaire, pour un jeune en insertion, pour un etranger, vite soupconnes d'"inemployabilite" en cas de trouble anxieux-depressif)

Hypothese raisonnable que ls defaillances des supports sociaux, ou les defaillances du reseau social de la personne "troublee", sont d'autant plus fortes que le capital social d'origine est faible. La solitude frappant deja certaines categories de pauvres est renforcee. On peut faire l'hypothese correlative qu'un moindre capital culturel, des possibilites de verbalisation moindres, moins de soutien narcissique sont l'occasion d'autostigmatisations plus fortes. En somme, a trouble psychique theorique "egal", les consequences destructurantes des symptomes sur la vie relationnelle seraient plus fortes dans le cas de ressources economiques et culturelles faibles.

3. Acces aux soins : Les conceptions de soi comme patient varient selon les classes sociales. Pascalle Jamoulle (2002) a ainsi observe a Charleroi la profonde mefiance des populations precarisees a l'egard de toute institution sanitaire et sociale ; meme le generaliste n'est pas consulte.

A l'inverse, le capital culturel ou scolaire autorise les strategies personnelles de precaution, de prevention, d'autosoin, qui va jusqu'a la prise de conscience assez rapide de la necessite de "demander de l'aide", de "faire un travail sur soi", de "voir quelqu'un", et meme l'aptitude a consulter plusieurs soignants, a tester plusieurs techniques, plusieurs lieux. C'est enfin la structure de l'offre de soins et les pratiques professionnelles des soignants qui excluent les plus demunis, sqns forcement qu'il s'agisse toujours de pratiques deliberees.

4. Le soin le plus stigmatisant est l'hospitalisation en hopital psychiatrique. Or les professionnels des secteurs en sont conscients, a trouble similaire, l'hospitalisation (dans le secteur public) touche les plus pauvres, les plus seuls. Et, a duree egale d'hospitalisation, il est encore plus stigmatisant pour eux.

La necessite des investigations qualitatives

Sur le plan sociologique, ce tour d'horizon permet de degager quelques grandes tendances incontestables :

-l'augmentation de la souffrance psychique (classee comme "depression" et troubles assimiles) qui aboutit a une hausse reguliere des consultations

-une prise en charge du trouble mental en grande partie dans le secteur medico-social et social (et non pas seulement dans le systeme de soins)

-l'augmentation des troubles en prison

-le probleme recurrent des inegalites de sante

CHAPITRE 2 : LES DIMENSIONS SOCIALES DU TROUBLE MENTAL

Durkheim a apprehende le suicide comme fait social.

Existence de determinants sociohistoriques au "malheur psychique" ou "etrangete d'ame".

->modes de categorisation et de classification des anomalies et/ou pathologies

->Definition societale du perimetre de l'anormalite

-> fabrication societale des subjectivites

->fabrication psychosociale du sujet souffrant

mode de categorisation des troubles mentaux

L'Etat finance l'hopital public pour le traitement des maladies mentales

L'Etat finance le tissu associatif et les travailleurs sociaux et le medicosocial pour diminuer la souffrance psychosociale

Les particuliers financent les cliniques privees a but lucratif et les psychotherapies pour repondre a un mal-etre.

Vers une nouvelle economie psychique ?

Foucault propose 2 grands modes historiques du rapport du sujet a la verite :

-souci de soi : la conquete d'une verite passe par la transformation du sujet. La psychanalyse s'inscrirait dans cette filiation.

-moment cartesien et theologique du sujet moderne, sujet de connaissance, qui connait le monde et lui meme sans en etre affecte.

Il y a donc : des techniques de soi ou il se constitue, se subjective ; et des techniques de pouvoir et de savoir par lesquelles il est constitue : disciplines, dispositifs, institution enonces.

La societe occidentale actuelle se caracterise, elle, par un modele culturel puissant dans lequel les sujets sont des etres libres, singuliers, deliberants, autonomes, responsables de leurs malchances, echecs et malheurs, voues a l'entreprise de soi.

Plusieurs sociologues ont travaille sur la souffrance psychique :

Travaux sur la banlieue : Jamoulle ; travaux sur l'ecole : Dubet ; travaux sur le travail : Dejours Aubert De Gaulejac Loriol ; travaux sur la precarite : Joubert ; travaux sur la modernite : De Singly, Martucelli ; modernite avancee : Lyotard Lesourd ; Hypermodernite : De Gaulejac Aubert Ascher Stiegler Melman Lebrun.

Querelle des nouveaux symptomes

1. psychologisation et psychiatrisation du monde social

2. Nouvelles demandes

3. Nouvelles structures, pathologiques ou nouvelles

 Defaillance ou changement du regime symbolique ?

Travail sociologique d'Ehrenberg.

Depression : vue comme une defaillance par rapport a la regle sociale, la valeur centrale de l'autonomie et la norme de performance propre au systeme economique actuel.

-modifications des institutions centrales du vivre-ensemble

               En democratie, prennent une importance plus grande le besoin de respect et la fragilite narcissique (tous egaux)

               La domination des profanes par les soignants detenteurs de savoir devient illegitime.

 -modifications du langage

               contrat ; evaluation ; comptabilite comme equivalent universel

-valeur dominante de l'efficacite

               entre scientisme (possibilite conquerente et bienfaisante du savoir) et esprit technico-gestionnaire ( performance plus importante que le savoir)

Genese sociale du trouble mental individuel

sexe, age, situation familiale, traumatismes, religion, immigration sont des facteurs sociaux determinants de trouble mental.

Quelques etudes sociologiques de troubles mentaux : Becker 1963 : "pour devenir toxicomane" ; Darmon 2003 : jeunes filles anorexiques ; Ehrenberg et Lovell 2001 : SDF ; Lemert 1951 : paranoia ; Chauvelot 2004 : role du milieu hospitalier dans l'apparition/l'aggravation de troubles psychiques

Bourdieu, 1993, travaux sur "la misere du monde"

La misere, comme souffrance psychosociale definie comme une souffrance psychique subjectivement ressentie, eventuellement invalidante, d'origine sociale.

Causes sociales evoquees :

               1. misere de situation, conditions de privation, d'insecurite, de pauvrete, de precarite, absence de conditions de vie decentes, misere de condition.

               2. misere de position : sentiments d'injustice, l'envie, le sentiment de non-reconnaissance, de non-dignite, de non-respect, le sentiment de declassement, la peur du declassement, la mobilite sociale familiale descendante.

               3. Violence des rapports sociaux : exploitation, racisme, absence de respect pour le travailleur "kleenex", harcelement, exces de pression a la performance, violence dans les rapports sociaux de sexe, violences intrafamiliales.

               4. Effritement des reseaux et supports sociaux. Absence des relations humaines qui font que l'on peut se sentir appartenir a l'humanite ou a un groupe humain, isolement, anomie, rupture des civilites, abandon.

La souffrance psychosociale, comme souffrance sociale et non individuelle : les reponses qu'elle appelle non pas de la therapie individuelle, mais de la transformation des conditions sociales productrices d'injustice et de souffrance

Les modes d'explication de l'epidemie de depression

explication 1. L'actuelle fabrication societale des individus (holisme)

1A. le developpement de l'individualisme, la valeur de l'autonomie

1B. Le developpement de l'economie neoliberale et le culte de la performance

1C. L'exclusion que la societe ferait de certains de ses membres

1D. La defaillance des institutions, l'affaiblissement de l'ordre symbolique

explication 2. Le decoupage du negatif, le type de rapport nomal/pathologique

2A. La medicalisation de la souffrance (psychologisation, psychiatrisation)

2B. La depsychisation de la souffrance

explication 3. La fabrication psychosociale des sujets souffrants

3A. Le role des traumatismes

3B. Le role du travail, les ravages du nouveau management

explication 4. L'impact des prises en charge et des organisations de soins pour elles-memes.

4A. Un meilleur diagnostic : il n'y a pas plus de depressions qu'avant, elles sont seulement mieux diagnostiquees

4B. L'impact des diagnostics : les nouvelles categorisations, le DSM et ses tests gonflent artificiellement le nombre de depressions

4C. La diffusion de la culture "psy" et la floraison du marche "psy" creent un appel d'air pour tout mal-etre.

4D. Le marche des antidepresseurs : l'industrie pharmaceutique a besoin de vendre des antidepresseurs ; les visiteurs medicaux et la presse medicale convainquent les generalistes de les prescrire

explication 5. Des effets imprevus

5A. les controles de l'absenteisme au travail ont favorise l'epidemie : la loi enjoint aujourd'hui de ne pas etre absent plus de trois jours de son lieu de travail sans certificat medical, et cela augmente la consultation pour depression.

5B. L'extension de la demande, jointe au fait que les patients preferent s'autodesigner ou se faire designer comme "deprimes" parce que cette appellation est commode, peu stigmatisante et peut appeler la compassion, a favorise l'epidemie.

1.

Auteurs

Charles Melman,  Jean-Pierre Lebrun

Causes de l'extension de la depression

-La defaillance du  symbolique

La depression est une  melancolisation ou une pathologie narcissique. explication 1D

Cadre theorique et phases analytiques mobilisees

Alain Ehrenberg

-le changement des normes.  Ideaux sociaux et norme de l'autonomie, par rapport a laquelle les sujets se  retrouvent en etat d'insuffisance

-Le mal etre et son  corollaire, l'effondrement psychique, pourraient alors constituer le revers  sombre de la montee en force de l'individualisme contemporain

Le negatif devient  l'insuffisance, la nevrose est remplacee par la depression. explications 1A  1B

2.

Auteurs

Philippe Pignarre

Causes de l'extension de la depression

-les methodes de  validationde l'industrie pharmaceutique. Le marche du medicament.

-La medicalisation de la  souffrance

-La psychiatrie  occidentale, ses categories, ses instruments standardises de diagnostic, sa  "petite biologie" sans vraie preuve.

-Les agressions  intentionnelles dans la realite (harcelement p.ex)

Cadre theorique et phases analytiques mobilisees

Explications 4D 4B +2A,3A

3.

Auteurs

Pierre-Henri Castel

Causes de l'extension de la depression

-Reprise d'Ehrenberg : le  role de l'individualisme et de l'autonomie

-La naturalisation et la  biologisation des sentiments sociaux (honte, culpabilite). Ce mouvement se  poursuivra par une "dementialisation" de la depression qui passera  de monde pour laisser place au "syndrome de fatigue chronique".

-Les interets economiques  du complexe medicalo-industriel et leurs actions dans l'espace public

Cadre theorique et phases analytiques mobilisees

Explications 1A,2B,4D

4.

Auteurs

Robert Castel

Causes de l'extension de la depression

-la desaffiliation, la  societe excluante.

-Le  "psychanalysme", la psychiatrisation

Cadre theorique et phases analytiques mobilisees

Explications 1C,2A

5.

Auteurs

Bertrand Ravon

Causes de l'extension de la depression

-L'exclusion, la  desaffiliation, le "lien social defait", le social  "insuffisamment bon"

Cadre theorique et phases analytiques mobilisees

Explication 1C

6.

Auteurs

Nicole Aubert, Christophe  Dejours, Vincent de Gaulejac

Causes de l'extension de la depression

-Les effets pathologiques  du travail et des rapports de production dans l'hypermodernite

Cadre theorique et phases analytiques mobilisees

Explications 1B,3B. Le  role du neoliberalisme et de certains managements.

 Dans la societe francaise contemporaine, plusieurs figures se partagent les representations sociales des troubles mentaux, dont le perimetre s'est dilate. Les trois plus importantes sont celles de la deviance, de la soufrance et du deficit : la deviance pour l'addiction, les troubles sexuels, les troubles des conduites, la dangerosite de la psychopathie et de la folie (Roelandt et al. 2000) ; la souffrance psychique attachee aux representations de la depression, de l'anxiete, des troubles alimentaires, de l'addiction (de nouveau) ; le deficit pour la psychose, l'arrieration mentale, l'autisme, les demences, les nevroses graves, mais aussi la depression comme malheur incapacitant. Ces figures oscillent entre le stigmate et la peur d'une part, le souci d'inclusion et de compensation d'autre part.

Enfin, une representation sociale du trouble mental emerge et se fait plus insistante : il amoindrit la productivite des individus, et donc de la societe. La sante devient un capital, la garantie d'une performance. Le correlat de cette representation est le renforcement d'un devoir de sante.

CHAPITRE 3 : QUELLES AIDES ? QUELLES PRISES EN CHARGE ?

difficultes de coordination du secteur psychiatrique (intra et extra H) avec son environnement.

1. diversite des modes de remuneration et des temporalite de travail

               -medecins du secteur public : remuneration a la mission, temps de travail sur un modele industriel

               -travailleurs sociaux des associations : salaires precaires souvent, temps de travail sur un modele industriel

               -medecins liberaux : remuneration a l'acte, temps de travail sur un modele artisanal, amputation de la remuneration et horaires de reunion penibles si rencontre avec les medecins du secteur public.

2.l'innovation et la coordination comme luxe

Demailly, Cheronnet, Masse 2009 : plus les secteurs sont pauvres en personnel, moins il y a d'innovation en matiere de coordination. En effet, la mise en oeuvre de coordination mobilise du temps et des moyens en premiere phase, permet des economies de temps et de moyens en deuxieme phase...

3. des cultures professionnelles distantes, des valeurs non partagees

-peur d'etre contamine par le metier de l'autre, par le type de relations qu'il noue avec les destinataires (trop medicalise, trop social, trop educatif...)

-conflits ideologiques (question du rapport a la demande (offre repond a demande ?) ; referentiels de politique publique (asilaire, dans la cite?) ; referentiels therapeutiques eclates ) et suspicions (entre psychiatres : lien avec les labos ? ambition personnelle ?)

4. une regulation de type marche

-Une offre composee d'une multitude d'acteurs, ayant tous un creneau, une niche

5. le role des usagers dans ce marche

-des depressifs qui ne veulent pas aller en HP -des schizophrenes qui ne veulent pas se retrouver avec des depressifs

-des cliniques privees pour ceux qui ont les moyens

-des categories hautes qui ont plus facilement recours aux psychiatres que les categories basses (crainte d'etre juge "fou")

6. stigmatisation de certaines categories d'usagers

-Un HP qui sert commodement de "repoussoir" (+pour les alternatives)

7.les trous de la prise en charge

-problemes d'acces aux soins : pour les jeunes (ados violents ou suicidaires, descolarises++), pour les personnes agees, pour les pauvres,pour les SDF, pour les immigres, pour les toxicomanes.

La violence des institutions psychiatriques et sa contestation institutionnelle

Le mot "institution" est pertinent pour parler de la psychiatrie, car il renvoie a l'existence, a cote de la famille, de l'ecole, de l'universite, des lieux de travail, d'instances sp de canalisation de la deviance, qui incitent par voies diverses certains groupes d'etres humains a adopter des comportements et modes de vie compatibles avec les normes dominantes. Dans le cas de la psychiatrie, cette compatibilite est obtenue en grande partie par segregation (la psychiatrie "communautaire" etant minoritaire) et, le cas echeant, par la contrainte. La psychiatrie appartient au type des institutions segregatives ou se manifeste, dans l'hospitalisation sous contrainte, la possibilite du pouvoir absolu d'hommes sur d'autres hommes, au nom du bien commun et de leur bien. Sa violence est donc en principe legitime, et ce de facon double, dans la conjonction de l'ordre medical et de l'ordre public. Les contestations de cette violence sont anciennes en France, de la part d'intellectuels comme Castel ou Donzelot dans les annees 1970 ou de soignants (Gentis, 1970), mais aussi d'elus, et elles se poursuivent aujourd'hui (Coupechoux, 2006). Quatre points sont denonces : les mauvais traitements, la chronicisation des maladies, la stigmatisation et l'exclusion sociale des malades, l'enfermement sans consentement. (...) Sur les premiers points, mauvais traitements, chronicisation et stigmatisation, les resistances des patients et les innovations de certains soignants ont permis d'obtenir des ameliorations significatives. Les resistances peuvent aussi en obtenir sur l'hospitalisation sans consentement, mais il existe une limite, une violence liee aux fonctions sociales que remplit l'instance psychiatrique dans la societe moderne, qu'on a identifiee comme designation et contention de l'anormal, la psychiatrie ne fait la que traduire et instrumentaliser une violence societale. Elle assure aussi le recyclage des echecs des autres institutions. De ce fait, c'est la medecine mentale qui se trouve en charge de normer les conduites et devient une institution centrale du controle de l'agir.

Les resistances a la violence institutionnelle :

-denonciations, protestations, petitions -> revue Rhizome, petitions sur @

-condamnations juridiques, ethiques, formelles : le role grandissant du droit -> cour europeenne des droits de l'homme reconnait a l'interne le droit de deposer un recours. Jurisprudence : condamnation de l'Etat francais pour maintien sans raison medicale a l'IPPP d'un patient pendant 6h30.

-normalisation des pratiques -> diffusion de codes de "bonnes pratiques" par la HAS / contention et isolement. Paradoxalement, codes ont relegitime ces pratiques, alors que des soignants essayaient de bannir completement ces pratiques dans leur secteur et de persuader leurs confreres d'en faire autant.

Conclusion : la necessaire et difficile evaluation des prises en charge

Au niveau des soins et aides proposes en difficulte psychique, le tableau est clair : la psychiatrie, partagee entre des ethiques divergentes, est en crise, la "sante mentale" en tant que composante de la sante publique n'est pas (encore ?) effective, le paysage des soins est complexe, et peu lisible, les dispositifs sont en quantite insuffisante, inegalement repartis sur le territoire, la continuite des prises en charge est souvent defaillante, la maltraitance n'est pas eradiquee, la qualite des soins est incertaine.

L'evaluation des diverses pratiques de prise en charge serait utile. De nombreuses connaissances apparaissent manquantes, qui seraient pourtant necessaires.

L'evaluation est un art difficile. Beaucoup de profes redoutent et/ou la jugent impossible et deplacee, alors meme que son experience peut se reveler positive. Un grand nombre de celles qui sont realisees le sont de fait avec des methhodes qui paraissent peu rigoureuses, notamment les syntheses operant sur plusieurs recherches quantitatives aux dispositifs methodologiques heterogenes, sans croisement avec des methodes qualitatives. D'autre part, elles sont souvent bureaucratiques, descendantes, peu participatives, elles evoquent le controle plutot que le souci de reflexivite, et renforcent la mefiance des professionnels. Or on sait (Demailly, 2008) qu'une evaluation socialement efficace combine les demarches quantitatives et qualitatives, les etudes de resultats et les etudes de processus, et qu'elle interesse les professionnels, les fait participer a la construction des outils et a la definition des objectifs de l'evaluation, afin de parvenir a des enonces partages. L'evaluation INSERM des psychotherapies, les remous qu'elle a suscites, montrent qu'on est encore fort loin d'avoir construit ce type de pratiques.

 CHAPITRE 4 : LES TRAJECTOIRES DE SOIN

La production du "diagnostic" et les interactions patient/professionnel/famille

la pratique peu normalisee du "diagnostic"psychiatrique

l'usage pratique dominant est donc celui d'une premiere categorisation floue et hypothetique, formulee sur la base de l'intuition et de l'experience, qui peut etre ulterieurement precisable, et de toute facon non essentielle pour le soin. Du cote des familles et des malades, l'attente du diagnostic est souvent angoissee et l'exigence d'un diagnostic precis est souvent forte.

Accepter progressivement le diagnostic

L'idee d'une information claire et honnete du patient, quand le progessionnel fait un diagnostic et en est assure, se heure au probleme de la stigmatisation du trouble psychique et aussi des effets negatifs possibles de l'information sur le moral du patient. Il faut un processus d'apprentissage par lequel la designation est acceptee et la stigmatisation progressivement geree.

Arracher le diagnostic

Parfois les parents qui voient que quelque chose ne va pas se heurtent a la banalisation du trouble par les pediatres (on se souviendra ici de la prudence des professionnels quant a la formulation du diagnostic, notamment pour eviter les effets d'etiquetage et de blocage des interactions mere-enfant). ->enjeu de faire reconnaitre les troubles pour ouverture des droits specifiques.

Refuser le diagnostic

Coconstruire le diagnostic

 Cinq manieres de faire avec le trouble

cf Claudine Herzlich 1969 -> representations de la sante et de la maladie profanes : sante comme vide, sante comme reservoir, sante comme equilibre ; maladie destructrice, maladie liberatrice, maladie metier.

concernant les troubles mentaux :

la maladie metier

accepter pour soimeme ou pour son enfant le statut de malade mental, d'handicape psychique. Etiquette assumee. Importance des instances administratives, des lieux associatifs, du medicament. La lutte pour l'autonomie connait des hauts et des bas mais reste une orientation de fond, un espoir qui guide la conduite. Famille aussi mobilisee dans un "metier".

La maladie euphemisee

La position consiste a reconnaitre un malaise, voire un trouble psychopathologique, en recusant les images et l'expression "maladie mentale", en evitant l'hospitalisation dans un etablissement psychiatrique public.

Le trouble et les soins refuses

personnes en hospitalisation sous contrainte avec contestation de diagnostic. Refus d'entrer en collaboration avec les soignants, refus d'entrer dans un processus de soin. Maladie est refusee, car elle serait vecue comme destructrice et excluante, dangereuse pour le lien au groupe d'appartenance, dangereuse pour l'image sociale. Entourage -> protege ce point de vue, ou au contraire -> passe a la contrainte (HDT)

La maladie sens

Se revendiquer comme malade, eventuellement en tension avec des membres de la famille. Proche de la maladie liberatrice qui fait echapper au sort commun, a une situation bloquee et sans creativite, a l'ennui, a des difficultes relationnelles graves dans le monde prive ou dans le monde du travail. Il s'agit d'une protestation, puisque le sujet designe la dissonnance qui resonne en lui, la realite qui l'a fait tomber malade : agression par un tiers, traumatisme, stress, mechancete d'un chef harcelant, d'un adolescent toxicomane, d'un proche en desamour, sentiment d'abandon. La maladie dans ses aspects biochimiques ou genetiques, permet aussi d'esquiver la culpabilite, la responsabilite de la situation

Le monde du travail sur soi

Il s'agit de reconnaitre une souffrance ou d'admettre un "mal etre", designes par autrui, de rechercher un soutien, mais tout en prenant ses distances avec les formes de designation medicale classiques, la prise en charche psychiatrique voire psychologique. Eviter le triple stigmate psychiatrie-faiblesse du "laisser-aller"-mauvaise vie aux limites de l'illegalite. Eviter l'hospitalisation. Recours a differents therapeutes de toutes obediences. (...) Ils ont decide d'entrer dans le souci de soi pour montrer a eux memes et aux proches qu'ils sont desireux et capables d'aller mieux, meme s'il existe aussi des causes externes ou biologiques a leur malheur. La sante est un equilibre dont le retour exige un travail.

 CHAPITRE CINQ : LES PERSPECTIVES ACTUELLES

Des organisations de soins en changement

-Creation ARS 2009

-creation de la categorie administrative "handicape psychique" 2007

-creation et soutien financier des GEM (groupes d'entraide mutuelle) 2007 -> groupes de malades stabilises sans soignant.

Vers une nouvelle territorialisation des prises en charge en sante mentale ?

-montee de la regulation etatique / declin du pouvoir medical

-secteur restant hospitalo-centre/ideaux de prise en charge globale

-ARS : territoires de 4millions d'habitants ou plus ; divises en territoires de sante d'environ 300000 habitants.

-Orientation MCO avec cas difficiles en niveau I (CHU), puis cas specialises en niveau II, et tout-venant en niveau III.... vs. Ideaux de prise en charge de proximite.

-Limiter l'heterogeneite des secteurs, c-a-d limiter l'autonomie medicale.

-Risques percus : centralisation et bureaucratisation ; pas plus de moyens pour les familles et les patients (autisme et adolescence en difficulte et personnes agees ++)

L'emergence des usagers comme acteurs collectifs incontournables

Usager comme figure juridique 1983 : egalite devant la loi, reparation des erreurs sans attendre une procedure contentieuse, importance des organismes consultatifs.

Usager comme partenaire qui fait des suggestions et des propositions, circulaire 1989

Droits des usagers et droits des malades 2002

les petits collectifs

-associations de parents

-association medico-psycho-sociale de Lille

-groupes d'entraide mutuelle

meme si freins au fonctionnement d'une association provenant du statut de malades : contribution au sentiment de dignite des personnes, a leur capacite de parler d'egal a egal avec les medecins, joue un role autotherapeutique et antisegregatif reduisant le recours a l'internement et promouvant l'integration dans la cite.

les grandes associations partenaires

associations d'usagers de la psychiatrie : FNAPPSY (patients) et UNAFAM (familles) -> presentes dans commissions ministerielles, au Comite consultatif national en sante mentale. + evenements

associations en combat frontal

Advocacy France, l'Association francaise contre l'abus psychiatrique, Groupe Information Asile, Reseau europeen des (ex-)usagers et survivants de la psychiatrie, l'Association d'aide aux victimes des accidents de medication.

La montee des preoccupations gestionnaires en psychiatrie

Diminution de 40% des psychiatres est prevue pour 2020.

RIM psy obligatoire depuis janvier 2007 implique de coder demi-heure par demi-heure l'activite intra- et extra-hospitaliere. Le RIM psy implique de coder l'activite de soin en "sequences" et de coder les diagnostics pour chaque sequennce enregistree, sinon l'activite n'est pas prise en compte dans le calcul du budget de l'hopital.

Cette actualite est un moment significatif d'un mouvement de longue duree, selon lequel les administration de la sante tentent d'obtenir une rationnalisation de l'activite diagnostique. On entendra par rationnalisation l'effort de standardisation des criteres, de formalisation des methodes, de fiabilisation des donnees, effort guide par l'idee sous-jacente d'un one-best-way, d'un diagnostic ideal, fiable, permettant de predire le comportement futur des patients, articule a une medecine des preuves, et induisant des arsenaux therapeutiques eux aussi standardises comme "bonnes pratiques".

Cela n'est pas sans soulever l'emoi au sein des equipes soignantes. Le discours gestionnaire, centre sur l'efficacite et l'efficience, mais articule de fait a une recherche de reduction des financements publics, est resenti comme possibilite de derive techniciste et technocratique (effacement des personnes) ; possiblite de derive consumeriste et clienteliste (renoncement a la formulation de l'interet general, acceptation des segregations sociales comme dans les projets de "medecine a plusieurs vitesses") ; hypocrisie de pratiques discriminant les "bons" et les "mauvais" usagers, et traitant les uns et les autres avec inequite ; selection des pratiques les plus rentables, celles qui font "tourner" rapidement les patients. Un des effets sur les soins pourrait etre la disparition des psychotherapies psychanalytiques de l'hopital public au profit des therapies breves cognitivo-comportementales.

La faiblesse de la recherche clinique en sante mentale

recherche fondamentale (EBM, parfois dependante des laboratoires)/ recherches-actions inventives mal validees / recherche epidemiologique quantitativiste plus axee sur la prevalence que sur l incidence, genese, duree et donnees socios ? recherche socioanthropologique faiblement soutenue par les finances publiques / reflexion psychanalytique tendant a s'eloigner des preoccupations et normes scientifiques / accumulations de savoirs profanes dans les associations d'usagers insuffisamment formalises et capitalises / recherche administrative qui procede le plus souvent d'etudes heteroclites par meta analyses. Tout cela est cloisonne, parfois meme en concurrence ou en opposition, et n'aboutit pas a une theorie ecologique dynamique de l'esprit.

Manque d'observations du travail en ambulatoire ! (appartements therapeutiques, familles d'accueil : differents ressentis d'usagers, differents usages).

Il reste enormement de pratiques qui ne beneficient ni d'une evaluation de leurs effets (au sens large du terme "effet", c'est a dire pas seulement les resultats vises), ni meme d'un etat des lieux descriptif comparatif, ni de l'analyse des representations et vecus des patients et de leur entourage.

Ceux qui pourraient defendre la clinique, une clinique inventive, une clinique debattue et legitimee en preuve par une recherche scientifique specifiquement clinique, ne le font pas et acceptent de fait la subordination de la clinique a d'autres types de savoirs.

Devenant une technologie sociale ou medicale parmi d'autres, la clinique est appelee a la rationnalisation, a la standardisation, a l'homogeneisation des pratiques, a l'industrialisation des organisations (specialisation et segmentation de clienteles, division accrue du travail (demailly 2008). Meme si elle se refugie dans les interstices du travail reel (par opposition au travail prescrit), meme si l'empirisme des professionnels et l'eclectisme des patients maintiennent vivantes des capacites d'adaptation et d'innovation, sa legitimite affaiblie, l'absence de recherche, l'appauvrissement du debat public sont tendanciellement sources de rigidite et de recours a un bon sens "psy" routinier ou, trivialement, moral ou moralisateur.

Outre cet effet sur la clinique elle-meme, la minimisation de sa place dans la decision en politique de sante mentale n'est pas sans risque specifique pour les soins :

1. la perte de la valeur symbolique de la clinique comme espace d'autonomie professionnelle et d'invention personnelle ne favorise pas le renouvellement demographique des soignants ni celui de leurs competences (perte de savoir-faire des infirmiers en sante mentale)

2. Il est probable que des decisions descendantes concernant les soins, meme si on les imagine d'orientation humaniste ou appuyees sur des idees fondees en raison (ce qui ne semble pas toujours etre le cas dans le cadre d'une opinion publique manipulee par les peurs), buteront sur des difficultes au niveau de leur implementation. Car ce n'est pas par decret ni par protocole standardise que des equipes sanitaires et des equipes du social peuvent par exemple apprendre a cooperer reellement autour des patients (et avec eux)

3. Les logiques comptables, quand elles subordonnent la clinique, suivent une pente naturelle qui retraduit leurs idees : l'idee de deshospitalisation devient reduction des couts d'hebergement, la simultaneite des soins et de l'accompagnement devient leur alternance, la banalisation voulue de la maladie mentale dans l'hopital general devient le pillage du budget de la psychiatrie, ect.

Conclusion : 4 tensions

1. plan organisationnel, concernant les modes de coordination des roles therapeutiques : coordination par polyvalence proche ou coordination par division du travail, specialisation et hierarchisation

2. sur le plan ethique, entre humanisme et securitarisme.

3. Sur le plan politique, entre la sante comme bien et les restrictions des finances publiques.

4. sur le plan social, entre la societe de controle (pour satisfaire les exigences de productivite et de rentabilite) et l'individuation (singularisation croissante des trajectoires individuelles, developpement de l'autonomie des individus et de leur capacite reflexive a inventer des regles et des normes (Martucelli 2009)

CONCLUSION DU LIVRE : a lire en vrai.

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Liste de soins AUTISME, Bagdadli, 2007

1. Programmes globaux d'interventions :

               1.1 Programmes d'interventions a reference comportementale

                               1.1.1 introduction

                               1.1.2. Programme Lovaas

                               1.1.3 Programme Rutgers/Douglas Developmental Disabilities Center

                               1.1.4 Programme LEAP

                               1.1.5 Programme "Earlybird"

                               1.1.6 Programme Son-Rise

                               1.1.7 Programme de l'institut de May

                               1.1.8 Programme de l'institut de Princeton

                               1.1.9 Programme prescolaire de Walden

                               1.1.10 Programme prescolaire du Centre ecossais pour l'autisme

                 1.2. Programmes d'interventions a reference developpementale

                               2.1 Programme TEACCH

                               2.2 Programme de Denver

               1.3. Inclusion en scolarite ordinaire partielle ou totale

                 1.4. Prises en charge institutionnelles a reference developpementale

                               1.4.1 Therapies institutionnelles

                               1.4.2 Jardins d'enfants therapeutiques

                               1.4.3 Psychotherapies institutionnelles

                 1.5. Prises en charge integratives

                               1.5.1 Prise en charge integree

                               1.5.2 Therapie d'echange et de developpement

 2. Interventions focalisees

               2.1. Interventions focalisees sur le langage et la communication

                               2.1.1 Communication amelioree et alternative

                               2.1.2 Communication facilitee

                               2.1.3 Methode Tomatis

               2.2. Interventions focalisees sur la socialisation

                               2.2.1 le jeu

                               2.2.2 Floor time

                               2.2.3 Histoires sociales et scenarios sociaux

                               2.2.4 Enseignement mediatise par les pairs

                               2.2.5 Child Talk

               2.3. Interventions focalisees sur la sensori-motricite

                               2.3.1 Therapie de l'integration sensorielle

                               2.3.2 Ergotherapie

                               2.3.3 Stimulations sensorielles

                               2.3.4 Manipulation sensorielle (Handling)

                               2.3.5 Pressions corporelles

                               2.3.6 Snoezelen

                               2.3.7 Daily life therapy

                               2.3.8 Activite sportive

                               2.3.9 Intervention sensori-motrive (Bullinger)

               2.4 Interventions focalisees sur les comportements problemes

               2.5 Psychotherapie d'inspiration analytique

3. Autres interventions

               3.1. Therapie corporelle

               3.2. Holding therapy

               3.3 Enveloppements humides ou Packs (interdits, objets de polemiques)

               3.4 Therapie d'etayage cognitif et affectif (TECA)

               3.5. Musicotherapie

               3.6. Pataugeoire

               3.7. Le conte

               3.8 Mediation les animaux

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Sources en epidemiologie psychiatrique

1. internationales

mondiale : OMS

europeennes : ESEMED, MINDFUL, EPREMED, Eurobarometre

 2. nationales et locales

ministere de la sante

compte-rendus des secteurs psychiatriques

InVS

INSEE

MGEN

IRDES

ESPS

DREES

INSEE (magali Coldelfy)

INPES

CREDES

OMS France Sante Mentale

CNAMTS

Observatoires regionaux

DRASS

3. recherches labos INSERM et CHU

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La terreur d'exister, de M. Corcos

(A propos des sujets etat-limites)

 INTRODUCTION

Freud : 1ere partie de son oeuvre : nevrose en negatif / perversion en positif

derniere partie de son oeuvre : nevrose et perversion en negatif / psychose en positif

M. Klein : position psychotiques precoces universelles qu'il faudrait depasser

Elaborations theoriques actuelles sur les etat limites :

perversion serait un possible amenagement a la fois defensif, stabilisateur, integrateur, contre la psychose chez certains sujets a structure nevrotique precaire ou instable (c-a-d certains etats limites)

La clinique chez ces patients doit etre apprehendee a l'aune des equilibres et dynamiques entre nevrose-perversion et psychose.

Andre Green est a l'origine du concept d'etat limite avec d'autres psychanalystes. concept issu de nombreuses observation cliniques riches de psychoses de transfert, de transferts delirants, de psychoses de desir, chez des sujets eperdus de transfert. Un transfert marque par une massivite, une brutalite et un caractere indifferencie de l'identification projective et la quasi-absence de capacite de refoulement. Nature delirante de ce transfert est un point majeur de divergence entre freudiens, lacaniens, partisans d'une approche attachementiste.

A.Green souligne l'importance de la revision critique de la theorie de la technique psychanalytique face a ces  patients. Ne plus avoir comme unique modele referentiel la triade Nevrose infantile-nevrose de l'Adulte-nevrose de Transfert, mais aller vers le modele de la double limite. Aborder et explorer d'autres champs cliniques, passant par la psychopathie, la psychosomatique, la normopathie en plus de la nevroses, integrer les experiences psychotiques, les episodes delirants, melancoliques et les conduites perverses.

La structure en mosaique de ces personnalites. Les rapports et entrelacements des forces nevrotiques perverses et psychotiques en jeu dans certaines situations de sollicitations narcissiques chez des patients en souffrance identitaire du fait de l'importance de leur insecurite interne. La tresse de ces differentes lignes de force permettent au sujet d'etre lie aux differentes personnalites ou personnages qu'il cherche a etre.

A.Green souligne l'importance pour le diagnostic et le traitement des patients limites, du contre-transfert : "dans l'elaboration imaginaire de la theorie de ces cas la part du contre-transfert est superieure a celle du transfert. Ce qui est important c'est ce qu'ils nous font eprouver (absence-carence, propos d'angoisse...) plus que ce qu'ils eprouvent (enfermes qu'ils sont dans l'irrepresentable)."

"De nombreux specialistes admettent une association frequente des personnalites multiples avec une personnalite limite et notent la grande proximite de la symptomatologie clinique avec les conduites addictives ou des experiences para-psychotiques sous influence chimique (toxicomanies) ou celles d'un desequlibre organique auto-provoque (TCA), ou encore avec une dimension perverse toujours notable. L'association aux troubles de l'humeur est egalement extremement frequente. Enfin les etats limites comme tous les troubles narcissiques sont tres vulnerables aux somatisations du fait de la carence du fonctionnement imaginaire, de difficultes majeures dans les processus de symbolisation, et d'un rapport a la realite marque par un evitement de la confrontation a la realite psychique interne insecure et menacante et organise dans un contre-investissement perceptif du monde exterieur. Si nous evitions une certaine proximite avec la "folie privee" de ces patients, nous leur proposions (auxiliaire psychique) des liens, nous pourrions alors concevoir la donnee suivante.

Il est surement difficile de pouvoir "les penser" dans l'approche lacanienne : -le Sujet dont le moi est pourtant un "etre de frontiere" devrait s'integrer dans une structure, c'est-a-dire etre un je coherent meme dans l'incoherence.

Il est surement difficile aussi de les eprouver dans l'approche lacanienne : -le contre-transfert n'est pas pris en tant que tel : Je n'y suis pour rien (ou pour personne !) dans ce que vous re-eprouvez ici dans la cure...cela s'adresse (et donc adressez-vous) au grand Autre, l'inconscient de l'autre dans lequel vous etes incarcere (et l'inconscient en moi !).

Il est enfin difficile de les contenir dans une attention portee essentiellement aux mots et aux phrases d'un suppose discours et a ses effets linguistiques, plus qu'a l'impact transferentiel empathique si est neglige le point de vue economique (le quantum d'excitation a metaboliser) tandis que la dimension symbolique est reifiee. L'acces possible a certaines voies de symbolisation dependra toujours en grande partie des capacites du sujet a contenir sa pulsionnalite. Sans cette contenance, pas de securisation de son monde interne et peu de possibilite d'entrer dans une pensee vivante forcement fluente. Il faut donc un cadre contenant (souple) plutot qu'un cadre arbitraire (et traumatique) aux sujets etat-limite. Le psychanalyste dans le cas des etat-limite devrait peut etre operer un retour a Freud pour qui au commencement est l'affect-action, et eprouver et penser le transfert et contre-transfert, et singulierement vis-a-vis de leur frange "psychotique" dans une dimension de vecu emotionnel relationnel, plus que de representation ou d'images, et encore moins de mots. Transfert souvent massif, brutal et indifferencie.

L'evolution societale et les nouvelles modalites de transaction intrafamiliales ont impose un nouvel etalon qui n'est plus la nevrose mais bien le fonctionnement limite.

Etats limites, pathologie anaclitique ou narcissique, souffrances identitaires, conduites addictives, troubles de conduites (associes a passages a l'acte suicidaires et automutilations), constituent pathologie d'actualite et maladies sociales (donnees epidemiologiques en augmentation, nombre de publications en augmentation).

Nous n'utiliserons plus le langage de psychose et de perversion mais un langage different pour parler du phenomene a l'adolescence : nous utiliserons "terreur sauvage, depressivite, plongees melancoliformes, delire de chagrin, perversite, amenagement pervers, experiences psychotiques"

 Chapitre 1 : Maladies sociales

D.W.Winnicott, De la pediatrie a la psychanalyse : "Laissons les jeunes changer la societe et montrer aux adultes la maniere de voir celle-ci d'un oeil neuf. Mais quand le jeune lance un defi, il faut qu'il y ait un adulte pour relever ce defi. Ce ne sera pas forcement agreable. Dans le fantasme inconscient, c'est une question de vie ou de mort (...). Dans le fantasme de la premiere croissance il y a la mort, dans celui de l'adolescence, le meurtre"

Les ideaux societaux collectifs auxquels sont confrontes les adolescents aujourd'hui sont plus exigeants et surtout contradictoires, aussi leur vitalite a moins de possibilite de s'exprimer dans et par la vie sociale faute de reference claire et de centre de gravite stable, de temoin-tuteur familial et social coherent et continu. Il semblerait que le consensus social mou sur certaines regles et interdits et son impact sur les familles favoriseraient l'expansion de ces nouvelles 'pathologies de la liberte", parfois heureusement, favorisant en particulier par necessite interieure, les besoins creatifs, mais aussi souvent malheureusement au sens d'une liberte, pas si libre que cela (car barree par des contraintes internes, voire par une tyrannie endopsychique), ou mal contenue, sans orientation et sans but, ouvrant la voie a la contingence et par contrecoup au desordre et a la destructivite. Toute liberte non orientee vers un objet, et qui craignant de s'amarrer a lui par crainte de s'y aliener, de s'y perdre, et pire, de s'y dissoudre, se veut flux desirant sans entrave mais tend invariablement a rebrousser sur elle-meme jusqu'a l'autoconsomption. Toute revolte peut etre saine, si elle ne manque pas son but, et pour ce faire il ne lui faut pas trop meconnaitre son origine sinon, elle risque de tourner en rond et revenir a rebours a son point de depart, generant des angoisses de non-sens.

Nous faisons un parallelisme, sans forcement etablir des liens de causalite, entre la nouvelle clinique des souffrances identitaires contemporaines, renvoyant a des pathologies du vide, du vide en soi en miroir de l'absence de l'objet en soi, creant une absence de lien de soi a soi, avec trois dimensions :

1. Evolution socioculturelle

               -desymbolisation de masse -l'emprise de l'image toujours fausse quand elle est sans texte d'accompagnement, la priorite donnee a l'image medusante (le vu et le montre) au detriment du recul que permet le bouclier de la mise en mot et en recit -la promotion de l'apparence qui favorise l'eclosion des maladies de l'idealite et des pathologies du self -les logiques economiques performantes sans connexion affective -l'evolution vers un monde communicationnel ou les limites entre le virtuel et la realite s'estompent, miroir collectif pour le sujet limite quand il acte ses fantasmes du fait de difficultes personnelles de differenciation entre l'interne et l'externe. -ses actes sont valorises en ce qu'ils entrent en echo (et l'on sait l'importance pour l'adolescent d'etre syntone au rythme social et de s'y voir refleter en son miroir televisuel) avec un certain laxisme, voire une permissivite familiale et sociale favorisant la proximite incestueuse et avec l'avenement d'une societe virtuelle ou la realite de l'instant existe de moins en moins et ou les barrieres entre imaginaire et reel se sont largement estompees.

2.Evolution de la justice

               de protectionnelle devint restaurative (reparation) et tend a devenir retributive (repressive)

3. Evolution du discours psychiatrique

               clinique educative plutot que comprehensive, comme si nos cadres psychopathologiques, cliniques et nos cadres institutionnels classiques ou la qualite du lien etait plus importante a prendre en compte que celle du symptome etaient devenus desuets et obsoletes.

M.Foucault, Histoire de la Sexualite "aucun contact sexuel aussi simple soit-il n'est imaginable hors des cadres mentaux, des cadres interpersonnels et des cadres historiques et culturels qui en construisent la possibilite"

Freud : marge entre le ca et le surmoi : au-dela de la simple satisfactionm la jouissance ne peut etre qu'a la marge, c'est-a-dire un peu ou suffisamment perverse...c'est-a-dire encore un peu destructrice de l'objet. D'un objet source de fantasmes complexes a l'origine d'une fascination et de crainte melees.

La jouissance serait ainsi le fruit d'une "perversite" toleree et tolerable dans l'ecart entre le ca et le surmoi, entre pulsions sexuelles et lois sociales, avec un indispensable jeu ou flirt avec les limites.

La querelle sur les acquis de mai 68 et sur l'idee d'une "politique de civilisation" semble annoncer un retour en force de l'ordre moral et de l'interdit sous la forme masquee de l'autorite. On disait souvent autrefois "c'est impossible" pour ne pas dire "c'etait interdit". On dit souvent aujourd'hui "tout est possible" pour valider socialement le jeu avec l'interdit, si ce n'est avec la corruption legalisee. Et c'est ainsi que des passages a l'acte illegitimes voire immoraux "passent" puisqu'ils sont legalises par l'autorite qui accredite leur subtil contournement pervers de la loi. Le probleme est que lorsque le systeme symbolique de representation n'est plus stable jusqu'a devenir absurde, il accentue le desequilibre des plus vulnerables et favorise leur passage a l'acte.

Art : autofiction et martyrologie, en parallele de ce qui se joue dans la frequentation de l'extreme, est la construction de soi...or la culture contemporaine exalte la sensation, l'exploit, le depassement permanent.

 Chapitre 2 Adolescent inacheve, Homme en suspens.

L'approche moderne de la pathologie mentale va vers la classification, la normativite.

"Etats-limites" sont parfois vus comme un regroupement heterogene de troubles affectifs et psychotiques qui evolueraient de toute facon a l'age adulte vers un trouble bipolaire ou un trouble schizophrenique, necessitant la mise en place de neuroleptiques... NB : la labilite emotionnelle des etats limites les fait surdiagnostiquer "trouble bipolaire"dans un tiers des cas. Cette approche voudrait eliminer les etats limites comme ont ete eliminees les hysteriques au XIXe siecle. Les etats limites risqueraient de reaparaitre en dehors des cases nosologiques : psychotique. "le masochisme aidant, genere par les frequents traumatismes dans l'enfance, les effets de la compulsion de repetition vont contribuer a appauvrir ressources psychiques des patients, et ils finiront par valider leur morbidite tenace, aussi "perverse" qu'automatisee, le diagnostic ferme qu'on leur avait oppose. Tant il est vrai que le patient, en particulier le patient limite, tient a sa maladie comme le disait Freud, a sa passion comme le disait Greem, a sa solution therapeutique meme entravante ou invalidante ajouterons-nous...parce qu'avant tout c'est la sienne.

La grande majorite des adolescents limites sont rapidement, pour parer a ces differentes decompensations depressives, psychotiques, psychosomatiques, prisonniers de conduites a risquem puis de conduites addictives, dans un besoin profond d'interposer des sensations entre eux-memes et les autres, ainsi qu'entre eux-memes et eux-memes, seule condition de la permanence de leur sentiment de continuite dans la discontinuite. Discontinuite generee par les traumas, carences, dysfonctionnements lors des interrelations precoces. Cette recherche de sensation a bien pour vocation d'abolir toute barriere temporelle ICI ET MAINTENANT et a communier (plutot que co-memorer), tant le sujet limite souffre de reviviscence (et non de reminiscence), avec cette autre sensation qui AILLEURS ET AUTREFOIS avait submerge le sujet lors d'une rupture de continuite de presence de l'objet. Premiere sensation nee de la premiere rencontre avec la douleur psychique, et qui avait genere EN ECHO ET MIROIR de l'absence de l'objet, des etats ou le sujet exprimait selon les degres, le sentiment d'etre transparent aux yeux des autres, ou meme a soi-meme. Ces nombreuses "co-morbidites" ou "co-occurences" depressives, psychotiques, psychosomatiques et addictives, temoignent en effet pour nous d'une clinique qui renvoie a une certaine dynamique et a une singuliere economie psychique qui favorisent les evolutions vers de nombreux troubles associes. L'astructuration (a-privatif) psychique heritee d'interrelations precoces traumatiques, qui caracterise les etats limites, est de fait marquee par un arret du developpement des fonctions du moi qui, non fixe, etablit les conditions d'un processus de fonctionnement ouvert, susceptible de regressions vertigineuses sans possibles paliers de fixations stables : defaut ou dysfonctionnement de mecanismes nevrotiques de defense contre l'angoisse en particulier le refoulement ; presence de mecanismes de defenses de type clivage, deni, projection ; peu de mentalisation et crudite des fantasmes ; instabilite relationnelle et dimension d'impulsivite, de culpabilite, de remords ou d'auto-accusation, par rapport a la gratification instinctuelle recherchee sans que cela presage d'un fonctionnement psychopathique ; bonne adaptation sociale apparente mais recherche d'une relation affective anaclinitique avec frequent vecu depressif abandonnique et quete de valorisation narcissique.

La structuration des etats limites pourrait etre figuree comme celle tentant de borner un fleuve fievreux au cours imprevisible et qui en crise emporterait avec lui ses rives (dans l'espace et le temps). Cette fragilite structurelle, ce contenant a la fois trop mou par exces de sensibilite et trop dur d etre redresse par la peur, oblige contrairement au soi nevrose, le moi du sujet limite a se mouvoir entre des berges et sur un fond, sur des parois et un sol, non fixes. Son mouvement meme est tres etroitement associe a celui de ses parois et de son sol, aussi le sujet limite ne se sent exister que lorsqu'il peut conduire suffisamment sa pulsionnalite. La il est : "la conscience de ce que tu es pendant que tu pousses" (les Chants de Maldoror, comte de Lautreamont)

Pour notre part, nous considerons que le sujet limite se constitue de son absence de sutures, ce qui l'oblige a constituer sans cesse des defenses qui epousent une structure "trouee", "criblee", aux lignes brisees ou trop molles et raides a la fois du moi... pour parfaire continument un cerclage du moi originairement defaillant car construit sur un centre absent. Cette structure trouee ou cette astructuration, nous la rapportons aux defaillances des objets parentaux lors des premieres phases du developpement ou s'organise la constitution de l'identite corporelle et psychique de l'enfant : infans se developpant sur une colonne absente, autour d'un vide constitutif, puis enfant qui ne se developpe pas a l'ombre pulsionnelle suffisamment bonne et contenante de l'objet...sans ombre, ou avec trop d'ombre, au soleil de midi ou de minuit...Soleil trop excitant, et/ou trou noir melancolique eteint. Vide et plein, desinvestissement et surexcitation, dans un climat d'indifferenciation sujet-objet, sans aire de repos d'illusion transitionnelle.

Il coexiste deux regimes de fonctionnement psychiques : un regime oedipien avec ou sans element de fixation nevrotique qui trouve son origine et son carburant dans l'inconscient refoule, un autre regime plus archaique qui part du psychisme tapissant la chambre mentale de l'enfance c'est-a-dire l'inconscient originaire sans memoire, qui demeure hors representation. Cette partie de l'inconscient qui se deploie de l'autre cote de la barriere etanche dressee par le clivage et qui echappe au refoulement et a toute interpretation chez les etats-limites peut-elle faire retour et se dissoudre dans la premiere partie generant une experience psychotique plus ou moins delirante ? Ou encore l'accordage et le desaccordage des deux regimes de fonctionnement, leur dissolution ou leur effervescence -lie a leur entrecroisement, peut-il etre a l'origine de certaines experiences psychotiques ?

Le premier point important dans ce chapitre sur cette question de la structuration psychique de l'etat limite est que cette auto-consomption cree les conditions d'une pensee que le dehors reste toujours menacant et il finira par le devenir du fait de l'elevation de son pouvoir d'excitation que lui confera son evitement ; mais aussi progressivement que le dedans se revele etrangement inquietant, car plus impersonnel que singulier...mois le temoin d'une subjectivite que d'un gel actif de toute subjectivation. Enfin et peut-etre surtout, l'articulation dedans-dehors, c'est-a-dire la nourriture par l'autre a l'aune de sa faim et de son desir dans un equilibre narcissico-objectal tolerable, se rigidifiant jusqu'a se scleroser, ne pourra qu'exploser par moments, lors de perte de l'etancheite des limites.

Ce qui determine ces deux parts respectives de fonctionnement archaique et nevrotique chez les sujets limites : les troubles primaires lors des interrelations precoces, a l'origine d'un cerclage du moi du sujet defaillant. Les aspects etiopathogeniques sont -construction de l'identite de soi en miroir de l'objet et -impact des evenements traumatiques si souvent rencontres a l'anamnese sur cette construction identitaire.

Entre le biologique et l'esprit, il y a quelque chose (le psychisme en son travail per se) qui ne se reduit pas a l'activation d'un arc reflexe ; entre l'excitation et l'action, il y a la conscience....entre l'elan et l'acte, la pensee.

Reste a temoigner et a demontrer plus avant que cela reste possible et vrai dans certains etats psychiques ou regne la terreur d'exister. Posons ici d'emblee que ce psychisme qui accede a une conscience et a une pensee ne se reduit pas au cognitif car toute perception est subjective, mue qu'elle est par le travail de l'affect. Les reviviscences qui assaillent les sujets limites et les poussent a l'acte sont des traumas affectifs et non purement cognitifs.Les passages a l'acte des etats limites, dans le bruit et la fureur, ne sont jamais de sang-froid et les moments psychotiques n'ont pas la froideur et le lisse que le negativisme psychotique instaure.

 Chapitre 3 Aux limites de la figure humaine

Winnicott : L'enfant investit les soins maternels avant de reconnaitre la mere et surtout croit avoir cree ce qu'il trouve et qui lui est amene au bon rythme par la mere, le soin nourrissant comme le regard porteur.

Autoportrait au premier miroir

Les peintres d'autoportrait sont ceux qui n'ont pas ete suffisamment portes du regard, n'ont pas suffisamment beneficie d'un miroir maternel et qui s'offrent et nous offrent avec leurs tableaux un miroir de leurs tourments. Ce qu'a percu D.W.Winnicott puis D.Anzieu avec Francis Bacon.

L'autoportrait, ce portrait de soi vu dans le regard maternel, est la reproduction du dessin de la naissance et de l'avenement au monde de l'artiste percu dans le regard de l'objet premier.

Les ecrivains et les peintres ont reussi la ou le psychotique qui epuise sa vie a s'epier au miroir et a noircir de ses delires sans passe des monceaux de pages ou de tableaux, jusqu'a la saturation, a echoue. Ils ont mis dans leurs livres et dans leurs tableaux-miroirs des mots et des images qui disent leur exil interieur dans un monde interne fait de vide, de silence et d'hostilite, d'angoisses archaiques et de jouissances extatiques pour une mere absente, leur exil interieur dans une toile et une page blanche ou ils reconnaissent dans les accidents de la trame, de cette toile et de cette page, la presence d'une absente.

C'est pourquoi, ils n'ecrivent et ne peignent que dans des etats d'absence a eux-memes :

Francis Bacon, Entretiens D. Sylvester : "je ne suis pas sur que ressentir soit la chose vraiment importante en matiere de creation. Peut-etre pour celui qui recoit, mais probablement pas pour l'artiste lui-meme."

D.W.Winnicott et J.Lacan : la visualite de l'informe du corps infantile

La capacite de se voir, de se penser, de s'aimer depend ainsi de la maniere dont on a ete primitivement vu, percu, pense, reflechi, aime par ses objets significatifs.

Le visage maternel n'est jamais, contrairement a un simple miroir, une surgace de projection neutre, l'enfant y percoit puis y lit a travers "les fenetres de l'ame" que sont les yeux de sa mere, tout le monde des experiences internes passees de celle-ci, du moins, quand elle peut laisser, un peu, transparaitre sa vie et son imaginaire et surtout ses affects qui provoqueront les affects de l'enfant.

D.W.Winnicott, a la difference de J.Lacan posait la genese de l'identite et des identifications en regard de l'objet vivant, c'est-a-dire en lien avec l'objet maternel primaire vivant, puis secondaire et via ce premier objet, en lien avec les autres objets vivants de la famille, et ceux de l'environnement plus eloigne.

Voir... Etre vu... se voir : "Autrui est mediateur de l'entre moi... entre moi et moi" affirmait Sartre. Levinas : le bouleversement que genere la perception du visage et du corps de l'autre, en tant qu'humanite, notre humanite commune, experience qui investit le sujet d'une responsabilite et d'une ethique. Etre corporellement et visceralement affecte par l'autre genere une responsabilite dans notre reponse affective vis-a-vis de lui qui nous empeche de le manipuler et de l'instrumentaliser en le desobjectalisant, de le deshumaniser et de l'aneantir : "voir un visage, c'est deja entendre : tu ne tueras point."

Au commencement : etre c'est etre percu ; puis percevoir c'est etre. La reconnaissance de soi depend de la facon dont on a ete porte du regard, reconnu et nomme et in fine valide.

La rencontre avec le miroir, ou l'enfant decouvre sa propre identite a part entiere est la premiere separation d'avec le miroir du visage humain et singulierement maternel : les meres ne nous regardent-elles pas comme elles nous regardaient enfant et, n'est-ce pas pour cela que leur regard sur nous reste toujours important et parfois insupportable... puisqu'il est gage d'eternite (l'enfant que nous etions n'est pas mort... il est niche quelque part dans le creux de ses yeux) et parfois d'emprise : qu'as-tu vu en moi que je ne voyais pas, et que maintenant je ne vois que trop bien semble dire l'enfant de sept ans, Rimbaud, livre aux repugnances, face au regard bleu qui ment de sa mere (le Poete de sept ans).

Pour Jacques Lacan "l'assomption jubilatoire de son image speculaire par l'etre encore plonge dans l'impuissance motrice et la dependance de nourrissage qu'est le petit homme a ce stade infans, nous paraitra des lors manifester en une situation exemplaire la matrice symbolique ou le je se precipite en forme primordiale, avant qu'il ne s'objective dans la dialectique de l'identification a l'autre et que le langage ne lui restitue dans l'universel sa fonction de sujet."

C'est bien la mere qui nommant l'enfant le fait acceder "d'un moi anterieur a l'intuition copernicienne a un toi...le jette hors de lui-meme, en une seconde naissance" (J.Cortazar, preface a P.Neruda, Residence sur la terre). La mere puis le miroir c'est l'accession au tu.

J.Lacan : c'est la vision qui joue le role d'unification des donnees proprioceptives qui restent incoordonnees chez l'enfant. (le sujet se dissout dans le regard de l'autre en meme temps qu'il s'y trouve une place)

D.Anzieu : le moi-peau de l'enfant se constitue dans le corps-a-corps primitif avec "la chair du monde" pour l'enfant =la peau maternelle, c'est cette echotactilie plus primitive que l'echovision qui affecte le corps de l'enfant d'un rythme et d'un style d'etre au monde : toucher du regard, regarder du toucher "dialogue de la peau qui se reconnait et se comprend...poesie du toucher primordial" J.Cortazar.

Miroir proprioceptif

Des lors une dissociation du sens (une pensee inaffective) ou des sens (un corps ralenti et sans qualite) chez la mere (decompensations depressives) pourrait generer une dissociation des eprouves chez l'enfant. Celui-ci peut alors dans certains domaines et dans certaines dimensions affectives ne pas se sentir totalement distinct de l'objet externe (effet captateur ou de carence) ce qui altere son sentiment global d'integrite.

L'objet maternel recele moins de discours que de silence et d'excitations, de sollicitations tactiles puis orales si primitives qu'elles precedent tout langage. Et ce qui est introjecte de ces silences et de ces excitations, qui etouffent et etranglent la psyche, n'est pas de l'ordre du symbolique, et n'est peut-etre meme pas dicible. ((vs. Lacan))

Chapitre 4 : Madonne con Bambino

V.Hugo, les Contemplations "Elle me regarde de ce regard supreme qui reste a la beaute quand nous en triomphons."

Julio Cortazar dans Marelle "la ou j'etais et ou j'aimais ce que j'etais et ou j'etais ce que j'aimais."

Contenant et contenu indifferencies. Ainsi cette mere ideale enveloppante, caressante, bercante, consolante, peut rever sans delirer dans son enfant car elle-meme est dans le meme temps enveloppee, caressee, validee par lui. Les deux sont unis sans etre dissous... sans etre decontenances.

Il est des meres, nees ou (re)devenues froides, qui ne reconnaissent pas leur enfant et ne peuvent donc l'investir et donc l'aimer et qui, souffrantes de ce vide interieur en lieu et place d'une tendresse moelleuse qu'elles n'ont pas eu l'heur de connaitre et donc de transmettre, se defendent de cette froideur, tentant de suivre les apparences, par une exacerbation de leur investissement en emprise... jusqu'a ce que le JE NE PEUX PAS T'AIMER se transforme en JE TE DETESTE transformant l'impuissance en apparente force de... ne pas pouvoir. Tant il est vrai que l'amour que l'on donne est l'qmour aue l'on q recu et aue l'on rend, et singulierement celui distille de mere a enfant sur plusieurs generations. Peut-etre est ce cependant moins toxique que lorsqu'elles sombrent dans le "je t'aime de tout mon vide" ? et qu'elles ne peuvent proposer a leur enfant qu'un jeu de miroir dans lequel se refletent l'absence et le desinvestissement de l'objet primaire.

Dans la specularite, la question de la construction de l'identite corporelle (le regard est un geste, parfois un acte... les yeux qui dardent sur quelqu'un ont plus qu'un pouvoir de vision), en imaginant que le corps maternel est pour l'enfant la surface du monde et qu'il constitue en soi un vaste miroir de peau : "L'esprit est aussi une peau : une peau que l'on a touchee et vue, et dont on se souvient", "Le moi est la projection d'une surface..."(freud) "la peau est ce qu'il y a de plus profond en l'homme"(P.Valery)

L'hypothese et l'option fondamentales ici developpees et qui peuvent apparaitre a certains sulfureuses sont que l'erotique est a la base du sentiment d'amour et le medium et liant puissant de l'attachement. Plus precisement, ce qui genere et alimente l'amour maternel pour son enfant (et reciproquement) est non pas un hypothetique instinct primaire hereditaire, biologiquement determine, mais bel et bien un lien charnel erotique qu'elle engage avec lui, et qui est herite de ses propres interrelations precoces et des amours qu'elle a pu ou a eu a vivre. Le fait d'etre caresse, etreint et apaise par le contact cutane, erotise les differentes parties du corps de l'enfant, l'aide a edifier une image du corps et un moi corporel, augmente les investissements de la libido narcissique et, simultanement, favorise le developpement de l'amour objectal en cimentant les liens entre l'enfant et sa mere (Freud, 1910). Ainsi, point important, c'est l'investissement libidimal transcorporel de la mere pour son enfant qui alimente le narcissisme et l'autosensualite de l'enfant. C'est a partir de cette double nourriture que l'enfant (avec d'autres apports) va construire son sentiment d'identite, ce qui lui permettra d'autant mieux de se separer de cet objet sus-tentateur.

La fonction autoreflexive est etroitement dependante de la fonction du miroir maternelle et de l'environnement qui a prevalu a la genese et au developpement du sujet. C'est ainsi qu'une "absence en soi" peut etre generee par l'absence de regard et d'investissement porte sur soi, l'absence d'un regard qui fasse reflet, d'une ecoute qui fasse echo, et qu'une securite interieure, une estime, un amour, voire une autocelebration de soi, temoignent de l'interiorisation d'un regard bienveillant ou oblatif porte sur soi, regard qui perdure la vie durant en tant que temoin interne. Le fait que reste engramme le premier regard, qu'il reste a demeure le temoin de ce qu'on fut dans le regard de l'objet primaire, explique peut-etre en partie l'inegalite de destins psychosexuels entre ceux qui ont ete maltraites emotionnellement dans leur enfance, et les destinees de ceux qui suffisamment vus, percus et affectes dans l'enfance semblent pouvoir surmonter certains chaos dans leur vie adulte.

Gilles Deleuze, Francis Bacon, logique de la sensation : "s'installer en amont, la ou le corps s'echappe, mais s'echappant, decouvre la materialite qui le compose, la pure presence dont il est fait et qu'il ne decouvrirait pas sinon. (...) C'est la peinture qui decouvre la realite materielle du corps, avec son systeme lignes-couleurs, et son organe polyvalent, l'oeil, l'oeil infatigable en "rut" disait Gauguin... L'aventure de la peinture, c'est que ce soit l'oeil seulement qui ait pu se charger de l'existence materielle, de la presence materielle."

Borges, les Ruines circulaires "nous ne sommes jamais aussi reels que lorsque quelqu'un reve de nous"

Ce que voit l'enfant dans les yeux de sa mere, c'est donc lui, porte du regard par elle et l'arriere-mere, mais aussi dans un regard-miroir ou existe le pere, present meme in abstentia dans un reflux "permettant la reconnaissance speculaire et l'identification symbolique". Dans la sacro-sainte image de La Trinite familiale, la surface de l'eau des yeux maternels absorbe les rayons du regard de nouveau-ne, les reflechit en elle et pour lui, et les reflechit ensuite en direction du pere... de l'exterieur donc. En deca du symbolique, l'enfant rencontre l'objet paternel (et avec lui le premier objet distinct de l'objet maternel...l'alterite) dans le desir qu'en a ou que repudie la mere.

Dans le dialogue de la peau, corps a corps avec la mere, l'enfant reconnait-il et comprend-il les traces du corps paternel et la jouissance qu'il a pu prodiguer, et aussi les racines ancetres de la grand-mere maternelle ?

Le regard maternel tisse autour de l'enfant une enveloppe protectrice, libidinalisante et narcissisante. Indisponibilite ou discontinuite de presence maternelle... et l'enveloppe est marquee de plis et de creux... et la felure narcissique du sujet ouvre une issue a un manque a etre et a un desir. Absence, entraves inhibitantes, depressions maternelles...et l'enveloppe est trouee... et la beance narcissique du sujet cree les conditions de la rage a n'etre pas.

Objet esthetique

(conclusion :)

Au miroir du visage de la mere et a celui de l'enfant qui la reflete et la valide ou l'invalide en tant que mere, il y a co-creation circulaire dynamique de l'identite de la mere et de l'enfant. Il y a co-creation, co-croissance et co-integration des moi, avant un co-affect et une co-pensee. Il y a genese reciproque des identites qui sont attribuees, transmises, autorisees... de l'un a l'autre et non necessite d'auto-engendrement. Sauf si en cas de rupture dans la continuite des soins ou de desaccordage rythmique pulsionnel et afectif, se creent les conditions d'un eprouve pour l'enfant d'un non-portage et d'absence de limites avec le sentiment d'un corps informe sans centre ni architecture car sans rythme interne, qui vont etre contrebalances par un besoin aussi important (jusqu'au delire) d'autogenese.

En cas d'alteration de l'enveloppement maternel psychique et corporel se manifesteront tres tot des dysfonctionnements dans le HOLDING (maniere dont l'enfant est porte et tenu du regard et par les bras...cela meme qui lui donnera une posture, un style, une demarche), le HANDLING (maniere dont il est manipule et soigne) et l'OBJECT PRESENTING (mode de presentation des objets : biberon, sein). Ceux-ci peuvent alors generer chez l'enfant, face a la MERE-MONDE, qui est a cet age, le temps et l'espace, une imparfaite integration du moi...dans le temps et l'espace. La psyche en devenir de l'enfant est incarceree dans l'inconscient maternel dans le meme temps et le meme mouvement ou son corps dne se differencie pas de celui du corps maternel. La construction d'une image de soi (personnalisation), de sa relation a son propre corps, de ses relations aux objets va s'aliener a un besoin compulsionnel de se voir refleter dans la conscience de l'autre, si le regard porte et porteur a dysfonctionne. La mere donne un sens aux eprouves de l'enfant et l'endant "trouve"ce sens en croyant le creer dans ce qu'il percoit chez l'autre.

_____________________A SUIVRE_____________________

Bonnard "le dessin est sensation et la couleur raisonnement"

H.Arendt, Condition de l'homme moderne, 1961 "Ainsi l'essence humaine-non pas la nature humaine (qui n'existe pas), ni la somme des qualites et des defauts de l'individu, mais l'essence de qui est quelqu'un-qui ne commence a exister que lorsque la vie s'en va, ne laissant rien derriere elle qu'une histoire."

[internepsychiatrie-blog]

Anorexie et Obésité 2

Anorexie Boulimie Les paradoxes de l’adolescence, Philippe Jeammet, 2010

Anorexie et boulimie sont l’exemple type de troubles à l’origine desquels s’entremêlent des facteurs individuels de vulnérabilité, des facteurs psychologiques sûrement, des facteurs biologiques peut-être, et des facteurs familiaux et culturels. Dans les deux cas, il s’agit d’une pathologie essentiellement psychologique, qui entraîne des conséquences somatiques graves, lesquelles agissent à leur tour sur l’état psychique des patientes, ce qui contribue à entretenir, voire à renforcer le trouble.       Quelle que soit la diversité des facteurs qui provoquent ces comportements, les adolescentes qui y ont recours ont en commun une grande insécurité intérieure et un manque d’estime de soi, qui les rendent dépendantes de leur entourage et hypersensibles à la déception. Leur comportement d’autodestruction leur permet de s’opposer et de retrouver force et maîtrise. Elles ont ainsi le sentiment d’échapper au pouvoir des personnes dont elles ont besoin et de les mettre en échec, et attirent en même temps l’attention sur leurs propres difficultés. Elles tombent alors dans un véritable cercle vicieux : plus elles s’affirment dans leur différence et leur singularité par une conduite d’autosabotage, plus elles se rendent vulnérables et dépendantes des autres.

« Ce dont j’ai besoin est ce qui me menace »

Refus de voir leur propre maigreur : Ce refus, qui peut paraitre « fou », l’est beaucoup moins qu’il n’y parait. Il ne relève pas, en général, de ce que l’on appelle un délire qui construirait une néo-réalité, il exprime plutôt une mauvaise appréciation de la réalité, due à leur désir sous-jacent de tout avaler. Les anorexiques sont grosses de leurs envies, de leurs appétits réfrénés, mais bien sûr, ces appétits ne concernent pas la nourriture. C’est l’appétit d’être la première, la meilleure, la plus aimée et la plus admirée, mais leur faim est si grande qu’elle engendre la peur. Peur de tout dévorer, d’occuper toute la place, au détriment des autres, et en particulier de ceux qu’elles aiment avec toute l’ambivalence de ces liens : la mère, les frères et sœurs en tout premier lieu. Tout se passe comme si l’anorexique vivait les relations sur le principe des vases communicants, l’épanouissement de l’un ne pouvant alors se faire qu’au détriment de l’autre.

L’anorexique vit dans la peur d’être boulimique. La boulimique rêve de devenir anorexique. Elles sont habitées par un même appétit et par la même peur d’être débordées par leur dévorante envie d’être et de paraître. A défaut d’être la première, et pourquoi pas l’unique aux yeux de ceux qui leur sont proches, elles prennent leur revanche dans l’ascèse de la privation dans l’abandon orgiaque à l’enfer boulimique.           Faire le contraire de ce qu’elles désirent, voilà bien le paradoxe qui est au cœur de leur vie et autour duquel anorexiques et boulimiques organisent leurs relations avec elles-mêmes et avec les autres.

Elle se voudrait petite fille modèle, comblant les désirs et les attentes des autres, à commencer par sa mère. Le dire exprime alors cette conformité, le faire exprime les désirs réprimés et en grande partie méconnus par l’adolescente elle-même. « Il y a deux personnes en moi, une qui veut guérir, et l’autre qui me pousse à faire ce qu’il ne faudrait pas faire. Je le sais, mais c’est plus fort que moi ». Cette non-reconnaissance des liens entre deux attitudes contradiscoires est appelée clivage, terme qui spédifie la coupure des liens conscients entre l’acte et la parole. Il évite la prise de conscience et permet donc d’éluder le conflit conscient qui en résulterait. A ce titre, le clivage est un mécanisme de défense. Mais s’il protège le moi, en même temps il l’appauvrit, le coupant d’une partie de lui-même sur laquelle il devient impuissant. (…) La reconnaissance du lien entre les deux les obligerait en effet à prendre conscience qu’à côté de la petite fille modèle qui veut plaire à tout prix existe une révoltée qui a des comptes à régler avec son passé. Cette prise de conscience est l’un des objectifs auxquels tend la psychothérapie.

On conçoit que, pour ces jeunes filles, il est difficile de savoir qui elles sont et ce qu’elles veulent. « Qui suis-je ? ». Cette interrogation, inévitable à l’adolescence, peut passer relativement inaperçue et na pas donner lieu à des comportements de ce type ; pour l’anorexique, elle est si aiguë, si douloureuse, qu’elle peut aller jusqu’à mettre sa vie en danger. La mise en place du trouble du comportement alimentaire est probablement déjà une façon de répondre à ce malaise.

Situation de vulnérabilité de l’enfant (voir Anorexie et Boulimie 1). Elle n’apparaîtra souvent sous forme de symptômes qu’après la puberté, au moment où, devant inévitablement prendre de la distance avec ses parents, l’adolescente est confrontée à ses propres ressources et à l’image qu’elle a d’elle-même.               L’adolescence est une période privilégiée de mise à l’épreuve de la vulnérabilité, car les bouleversements physiques et psychiques entraînent une anxiété et une insécurité internes. Mais qui dit vulnérabilité ne dit pas forcément pathologie. Pour la plupart, les adolescents vulnérables ne vont d’ailleurs pas présenter de problèmes particuliers. D’autres vont même se servir de leur vulnérabilité pour réussir brillamment comme s’ils trouvaient là un aiguillon qui les pousse à chercher un moyen d’y faire contrepoids. Ils s’affirment alors dans des conduites parfois excessives, où l’on retrouve aussi un besoin de contrôle et de maîtrise, mais par des voies qui nourrissent et valorisent, les rendent plus sûres d’eux et donc moins dépendants des autres.                            Cependant, chez certaines adolescentes, la vulnérabilité est renforcée par une mauvaise image de soi –que rien ne parvient à améliorer-, une extrême sensibilité à la déception et une grande dépendance au regard des autres. Elles vont réagir en mettant en place des conduites actives de défense, comme les troubles du comportement alimentaire. L’anorexie met l’accent sur la maîtrise, le contrôle et le caractère obsessionnel ; la boulimie, sur la dépression et l’impulsivité.

… Il existe un troisième cas de figure. Celui de l’enfant en détresse qui, en l’absence de sa mère, éprouve une grande angoisse (…) faute de sécurité interne suffisante qui permette de supporter l’attente, le besoin d’être rassuré est satisfait par un objet de substitution. (…) Par la suite, au moment de l’adolescence, les objets de substitution vont se diversifier. Ce peut être la nourriture, mais aussi la drogue, l’alcool, ou un comportement particulier.  Ainsi l’anorexie, comportement de refus, est une façon indirecte de retrouver un contact avec ce que l’on rejette, offrant de surcroît le privilège de se prouver qu’on n’en est pas dépendant, mieux encore, qu’on le maîtrise, puisqu’on peut s’en passer. (…)

La conduite anorexique ou boulimique a une fonction de contrôle des besoins affectifs fondamentaux et une fonction de défense contre la peur de ne pas pouvoir se passer de l’autre, d’être envahi par lui. Le besoin et l’attente à l’égard de cet autre sont tels que toute relation de proximité, et plus encore toute relation de plaisir, constitue une menace narcissique pour l’autonomie des adolescentes. Plus l’autre est important à leurs yeux, plus elles se sentent elles-mêmes dépourvues de valeur et d’intérêt et craignent alors d’être aspirées, englouties. La seule façon de se garantir contre une reddition et un abandon à cet autre est une conduite négative de refus. Ce refus du désir de l’autre devient bientôt la seule chose qu’elles perçoivent comme leur appartenant. Mais le refus s’étend bientôt à leurs propres désirs, dans la mesure où ils ne sont plus source d’un enrichissement potentiel, mais risquent de les rendre tributaires, dépendantes. Ressenti comme trop fusionnel, le besoin de contact et de tendresse est rejeté. Dans un mouvement de repli, tout ce qui a valeur de lien, tout ce qui témoigne d’un besoin des autres est progressivement remplacé par une autostimulation. Au fur et à mesure que se poursuit le mouvement de retrait, la recherche de sensations pures se caractérise par un accroissement de la violence et des attitudes autodestructrices. C'est ce qu’ nous montre l’évolution des anorexiques chroniques, menacées de se « dévitaliser », non seulement dans leur corps, mais dans l’ensemble de leurs investissements, relationnels et intellectuels. La nécessité de prendre leurs distances par rapport à l’autre peut les conduire à développer, en même temps que leur anorexie ou à la suite de celle-ci, toute une série de comportements à finalité autodestructrive : sabotage de leurs capacités, intellectuelles notamment, attaque du corps par des automutilations et des tentatives de suicide.

Il semble que la plupart des symptômes dépressifs sont plus probablement secondaires aux troubles du comportement alimentaire (antidépresseurs sans effets sur les TCA)

Dépendance et sexualisation rendent impossibles l’achèvement des processus d’identification. S’identifier, ce n’est pas devenir comme l’autre, c’est prendre la place de l’autre. Les fantasmes d’inceste et de parricide prennent alors un caractère de réalité qui rend dangereuse leur seule évocation.

On est à l’opposé du processus normal d’identification à ceux que l’on aime : en prenant en soi, pour soi, ls qualités que l’on admire chez eux pour les transformer en qualités qui nous soient propres – sur le modèle de ce qui se passe pour l’alimentation et la digestion- on renforce l’image de soi. C’est en effet en se nourrissant de ce qui n’est pas soi que l’on développe sa propre individualité. Mais ce processus d’échange doit s’inscrire dans une relation suffisamment sécurisante, ce qui n’est possible que si, dès la petite enfance, se sont constituées une estime de soi et une sécurité interne suffisantes.

Toute la relation que l’adolescente entretient avec son monde interne et avec son corps peut se voir remaniée par la permanence du trouble du comportement alimentaire. Celui-ci devient un moyen de réguler les sources de tension, d’angoisse, les moments de dépression et toute sa relation avec ce que l’on peut appeler l’auto-érotisme. En effet, les troubles du comportement alimentaire, comme la drogue ou comme la fatigue, permettent d’éprouver des sensations corporelles nouvelles et modifient la relation de l’adolescent à ses sensations. Ils apparaissent ainsi comme un moyen d’avoir un contact avec soi-même, contact qui se substitue aux relations que l’adolescente n’a pas par ailleurs.

Un paradoxe : l’absence de liens menace, tout comme leur existence est une menace d’intrusion et de soumission du moi. Et la personne dont dépend la malade est doublement nécessaire mais aussi doublement dangereuse : nécessaire pour créer du lien et du sens, indispensable au moi pour qu’il se sente exister, et pour calmer l’excitation née du risque d’intrusion ou d’absence, les deux se conjuguant pour souligner l’importance de l’autre, et toujours au détriment du moi.

Certains contextes familiaux semblent favoriser le développement d’une anorexie mentale. C’est le cas lorsqu’un des deux parents est très anxieux. L’enfant, qui ressent cette anxiété, peut alors vivre dans la crainte permanente d’un danger d’autant plus inquiétant qu’il est inconnu et qu’il ne sait dont pas qui il menace : lui-même, l’un ou l’autre parent, ses proches, tout le monde. Dans une telle ambiance, il aura plus de mal à exprimer ses désirs, surtout s’ils les perçoit comme intenses, voire violents, et s’ils comportent une part d’envie et d’agressivité. Parce que ces désirs sont ressentis comme potentiellement dangereux et risquent de lui faire perdre l’amour de ses parents, l’enfant les réprimera, ce qui favorise sa soumission excessive aux attentes des autres, au détriment de l’affirmation de soi.        D’autre part, l’anxiété parentale peut entrainer des comportements de contrôle, de vérification et de maîtrise excessifs qui laissent peu de place à une nécessaire liberté et aux plaisirs partagés. Parce que cela les rassure, les parents ont tendance à valoriser les efforts, les performances et la réussite dans les apprentissages, ce qui peut amener l’enfant à croire que c’est là la seule façon de se faire aimer et lui donner l’impression qu’il peut toujours mieux faire.     L’anxiété conduit les parents à se méfier d’eux-mêmes et de leurs émotions, qui, parce qu’elles menacent de les déborder, doivent être contrôlées et maîtrisées. Ils limitent ainsi leurs manifestations d’affection et de tendresse, les prennent peu dans leurs bras, évitent les câlins et les effusions… Dans un comportement en miroir, les enfants vont à leur tour réprimer leurs besoins de proximité physique et d’expression émotionnelle. Mais ils restent « sur leur faim » et cela contribue à les rendre particulèrement réactifs et susceptibles aux attitudes des parents – et des autres en général- à leur égard. Si on ne les regarde pas, ils se sentent abandonnés, mais dès lors qu’on se rapproche un peu trop d’eux, ils éprouvent rapidement un sentiment d’intrusion et d’envahissement. On retrouve là une forte analogie entre leurs relations affectives et ce qui sera leur relation à la nourriture au cours de l’anorexie. Dans les deux cas, ce sont des relations qui oscillent entre le tout et le rien, entre la relation fusionnelle et l’autosuffisance, comme entre l’anorexie et la boulimie.

Dans certaines familles, la peur des conflits et la confusion des générations sont des composantes qui accentuent la perception qu’a l’adolescente de la vulnérabilité de ses parents, trop fragiles pour être agressés, ce qui ne fait que la freiner davantage dans sa nécessaire autonomisation. La survenue du trouble alimentaire, par son impact angoissant sur les parents, ne fait que renforcer un fonctionnement existant chez eux et qui, à son tour, renforce le symptôme. S’il ne parvient pas à s’ouvrir, ce système clos risque donc de s’auto-entretenir.

Comment ne pas être frappé par l’étrange parallèlisme entre le sentiment de vide exprimé par les adolescentes anorexiques et l’investissement dont elles sont l’objet de la part de leurs parents ? C’est un investissement marqué par le narcissisme.

La Faim et le Corps de Evelyne et Jean Kestemberg : inversion de la fonction de la mère porteuse. Celle-ci ne tenant plus son rôle, c’est la fille qui doit soutenir le narcissisme défaillant de sa mère, chez qui la dévalorisation de l’image de soi, entretenue par son agressivité et ses conflits inconscients avec ses images parentales, se réflète dans une dépressivité chronique. Ses relations avec sa fille sont alors marquées par la valorisation de tout ce qui peut soutenir son propre narcissisme, en particulier les performances intellectuelles. Dans le même temps, les manifestations émotionnelles sont retenues, ce qui peut être à l’origine d’une situation de carence affective pour la fille, tous les échanges passant par le corps étant particulièrement limités.