#12tuổi | Explore Tumblr posts and blogs

hosodangkynhanhieu · 6 years ago

Text

Hướng dẫn cách tính thuế khoán ? Thủ tục, kê khai nộp thuế khoán

3. Hỏi về cách tính thuế khoán đối với hộ kinh doanh cá thể như thế nào?

Chào luật sư ! Cho em hỏi về cách tính thuế khoán của thuế như vậy có hợp lý không? Bác hàng xóm nhà em mở quán ăn nhỏ bao gồm 3 lao động là bác ấy (65tuổi) & 2 người con, và nuôi thêm 2 đứa cháu ngoại mới 12tuổi. Cán bộ thuế lập tờ khai thuế áp đặt DT bác ấy bán 1 ngày 50 tô x 20k/tô = 1tr. Tính ra DT 1 tháng là 30tr, 1 năm là 360tr.

Mức thuế môn bài mà bác ấy đóng là 1tr/1 năm. Mức thuế TNCN là 900 Nghìn / 1 quý. Mức thuế GTGT là 1.8tr / 1 quý. —> 1 quý đóng 2.7 tr tiền thuế. Theo cách tính của TT 92/2015/TT-BTC thì mức thuế suất mà bác ấy chịu là mức thuế suất hoạt động kinh doanh khác (tỷ lệ thuế GTGT là 2%* DT, tỷ lệ thuế TNCN là 1% * DT).

Nếu cho là DT 1 tháng 30tr, cho LN đạt được là 15tr luôn thì chia trên số lao động thì TN hàng tháng của mỗi người cũng chỉ là 5tr, nhưng với mức TN này thì người làm công hưởng lương không phải chịu thuế TNCN sao họ lại phải chịu. Có cách nào giúp họ giảm bớt số tiền thuế phải nộp không ạ. Em xin cám ơn rất nhiều và đây cũng là tâm trạng chung của hàng ngàn người lao động nghèo về sự bất hợp lý của thuế khoán ?

Cảm ơn!

Luật sư tư vấn pháp luật Thuế: 1900.6162

Trả lời:

Kính chào và cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi cho Luật Minh Khuê của chúng tôi.Với câu hỏi trên chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Theo quy định tại khoản 1c Điều 2 Thông tư 92/2015 Thông tư hướng dẫn thuế thu nhập cá nhân ,thuế giá trị gia tăng đối với cá nhân cư trú có hoạt động kinh doanh

Thông tư hướng dẫn thuế thu nhập cá nhân ,thuế giá trị gia tăng đối với cá nhân cư trú có hoạt động kinh doanh

Điều 2 Phương pháp tính thuế đối với cá nhân kinh doanh nộp thuế theo phướng pháp khoán

1. Nguyên tắc áp dụng

c) Trường hợp cá nhân kinh doanh theo hình thức nhóm cá nhân, hộ gia đình thì mức doanh thu 100 triệu đồng/năm trở xuống để xác định cá nhân không phải nộp thuế giá trị gia tăng, không phải nộp thuế thu nhập cá nhân được xác định cho một (01) người đại diện duy nhất trong năm tính thuế.

Như vậy nếu hộ gia đình của nhà bác hàng xóm của bạn kinh doanh theo hình thức hộ kinh doanh cá thể và nộp thuế theo hình thức khoán mà cơ quan thuế áo dụng cho nhà bác ấy là doanh thu mỗi tháng 30 triệu,1 quý(3 tháng) doanh thu sẽ là 90 triệu .và như vậy nhà bác ấy sẽ chỉ nộp thế thu nhập cá nhân và thuế giá trị gia tăng một quý trên doanh thu là 90 triệu/quý và số thuế giá trị gia tăng ,thuế thu nhập cá nhân sẽ chỉ áp dụng cho một người đại diện duy nhất của gia đình nhà bác ấy

Theo quy định tại khoản 2b.1 Điều 2 Thông tư 92/2015

“b) Tỷ lệ thuế tính trên doanh thu

b.1) Tỷ lệ thuế tính trên doanh thu gồm tỷ lệ thuế giá trị gia tăng và tỷ lệ thuế thu nhập cá nhân áp dụng đối với từng lĩnh vực ngành nghề như sau:

– Sản xuất, vận tải, dịch vụ có gắn với hàng hóa, xây dựng có bao thầu nguyên vật liệu: tỷ lệ thuế giá trị gia tăng là 3%; tỷ lệ thuế thu nhập cá nhân là 1,5%.

– Hoạt động kinh doanh khác: tỷ lệ thuế giá trị gia tăng là 2%; tỷ lệ thuế thu nhập cá nhân là 1%.”

Theo quy định thông tư 92/2015/TT-BTC thì bác hàng xóm nhà bạn kinh doanh dịnh vụ ăn uống thuộc lĩnh vực “sản xuất, vận tải, dịch vụ có gắn với hàng hóa, xây dựng có bao thầu nguyên vật liệu”, tỷ lệ thuế GTGT là 3% và tỷ lệ thuế TNCN là 1.5%.

Tuy nhiên, việc tính các loại thuế này là tính theo tỷ lệ phần trăm trên doanh thu chứ không phải là tính theo thu nhập, cho nên bạn phải xác định rõ 8.5 triệu mà cơ quan thuế khoán cho bác đó là doanh thu hay là thu nhập. Doanh thu là toàn bộ tiền bán hàng mà bác ấy thu vào chưa trừ đi bất kỳ chi phí nào.

“Doanh thu tính thuế giá trị gia tăng và doanh thu tính thuế thu nhập cá nhân là doanh thu bao gồm thuế (trường hợp thuộc diện chịu thuế) của toàn bộ tiền bán hàng, tiền gia công, tiền hoa hồng, tiền cung ứng dịch vụ phát sinh trong kỳ tính thuế từ các hoạt động sản xuất, kinh doanh hàng hóa, dịch vụ.”

Nếu mức doanh thu này quá cao so với tình hình kinh doanh thực tế thì bác ấy có thể làm đơn khiếu nại đến cơ quan thuế để xác định lại mức doanh thu theo quy định tại Luật khiếu nại năm 2011 .

Điều 8. Hình thức khiếu nại

1. Việc khiếu nại được thực hiện bằng đơn khiếu nại hoặc khiếu nại trực tiếp.

2. Trường hợp khiếu nại được thực hiện bằng đơn thì trong đơn khiếu nại phải ghi rõ ngày, tháng, năm khiếu nại; tên, địa chỉ của người khiếu nại; tên, địa chỉ của cơ quan, tổ chức, cá nhân bị khiếu nại; nội dung, lý do khiếu nại, tài liệu liên quan đến nội dung khiếu nại và yêu cầu giải quyết của người khiếu nại. Đơn khiếu nại phải do người khiếu nại ký tên hoặc điểm chỉ.

3. Trường hợp người khiếu nại đến khiếu nại trực tiếp thì người tiếp nhận khiếu nại hướng dẫn người khiếu nại viết đơn khiếu nại hoặc người tiếp nhận ghi lại việc khiếu nại bằng văn bản và yêu cầu người khiếu nại ký hoặc điểm chỉ xác nhận vào văn bản, trong đó ghi rõ nội dung theo quy định tại khoản 2 Điều này.

4. Trường hợp nhiều người cùng khiếu nại về một nội dung thì thực hiện như sau:

Trình tự khiếu nại thì thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 7

Điều 7. Trình tự khiếu nại

1. Khi có căn cứ cho rằng quyết định hành chính, hành vi hành chính là trái pháp luật, xâm phạm trực tiếp đến quyền, lợi ích hợp pháp của mình thì người khiếu nại khiếu nại lần đầu đến người đã ra quyết định hành chính hoặc cơ quan có người có hành vi hành chính hoặc khởi kiện vụ án hành chính tại Tòa án theo quy định của Luật tố tụng hành chính.

Trường hợp người khiếu nại không đồng ý với quyết định giải quyết lần đầu hoặc quá thời hạn quy định mà khiếu nại không được giải quyết thì có quyền khiếu nại lần hai đến Thủ trưởng cấp trên trực tiếp của người có thẩm quyền giải quyết khiếu nại lần đầu hoặc khởi kiện vụ án hành chính tại Tòa án theo quy định của Luật tố tụng hành chính.

Trường hợp người khiếu nại không đồng ý với quyết định giải quyết khiếu nại lần hai hoặc hết thời hạn quy định mà khiếu nại không được giải quyết thì có quyền khởi kiện vụ án hành chính tại Tòa án theo quy định của Luật tố tụng hành chính.Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi về câu hỏi của bạn.Trường hợp trong nội dung tư vấn có điều gì gây nhầm lẫn, chưa rõ ràng hoặc thông tin nêu trong nội dung tư vấn khiến bạn chưa hiểu hết vấn đề hoặc và có sự vướng ngại, thắc mắc, chúng tôi rất mong nhận được ý kiến phản hồi của bạn.

Trân trọng./.

window.fbAsyncInit = function () FB.init( appId: '1511287122454022', xfbml: true, status: true, cookie: true, version: 'v2.8' ); ; (function (d, s, id) var js, fjs = d.getElementsByTagName(s)[0]; if (d.getElementById(id)) return; js = d.createElement(s); js.id = id; js.src = "http://connect.facebook.net/vi_VN/sdk.js#xfbml=1&version=v2.8&appId=1511287122454022"; fjs.parentNode.insertBefore(js, fjs); (document, 'script', 'facebook-jssdk'));

The post Hướng dẫn cách tính thuế khoán ? Thủ tục, kê khai nộp thuế khoán appeared first on Hồ Sơ Đăng Ký Nhãn Hiệu.

https://ift.tt/2VeaopY

0 notes

khamgiodau · 7 years ago

Text

GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI Ở TRẺ EM

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI Ở TRẺ EM

I. ĐỊNH NGHĨA

• Là gãy từ dưới mấu chuyển nhỏ đến trên lồi củ cơ khép của xương đùi.

• Chiếm 1,6% số ca gãy xương ở trẻ em.

• Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, nạn bạo hành, do đạn bắn (hiếm), gãy bệnh lý, stress.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi

• Chấn thương lớn?

• Sinh khó (sơ sinh).

• Thời điểm chấn thương.

• Điều trị sơ cứu trước đó?

b. Khám

• Chân gãy mất chức năng.

• Bàn chân bên gãy xoay ngoài.

• Biến dạng đùi.

• Đau chói nơi gãy.

• Gãy kín hay hở.

• Khám cảm giác và tưới máu bên chân gãy.

c. Cận lâm sàng

• X-quang xương đùi: thẳng và nghiêng.

• Xét nghiệm tiền phẫu.

2. Chẩn đoán

a. Xác định: dấu gãy xương + X-quang.

b. Phân lọai

• Gãy kín hay hở?

• Theo vị trí: 1/3 trên, hay 1/3 giữa, 1/3 dưới.

• Theo tổn thương đi kèm: - Tại chỗ: phần mềm (gãy hở?), mạch máu, thần kinh.

- Toàn thân: chấn thương sọ não, chấn thương bụng kín, hay các gãy trật nơi khác.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

• Lành xương vững chắc.

• Dựa vào tuổi bệnh nhi để chọn phương pháp điều trị.

• Xử trí các tổn thương phối hợp nếu có.

2. Di lệch chấp nhận

Tuổi Gập góc trong-ngoài Gập góc trước- sau Chồng ngắn < 2 tuổi 300 300 15 mm 2-5 tuổi 150 200 20 mm 6-10 tuổi 100 150 15 mm ≥ 11 tuổi 50 100 10 mm

3. Điều trị

• ≤ 24 tháng tuổi: mang đai Pavlik từ 3-4 tuần; hoặc bó bột sớm; hoặc kéo Bryant - bó bột.

• 24 tháng - 5 tuổi: bó bột sớm; hoặc kéo tạ - bó bột; hoặc đóng đinh dẻo nội tủy dưới C-arm; hoặc bất động ngoài.

• 6-11 tuổi: - Gãy không di lệch hoặc di lệch không chồng ngắn: bó bột chậu đùi bàn chân, không tê mê.

- Chồng ngắn: phẫu thuật đóng đinh nội tủy dưới C-arm; hoặc kéo tạ - bó bột; hoặc nẹp vis; hoặc bất động ngoài.

• Trẻ > 12tuổi: đóng đinh nội tủy bằng đinh Kunscher hay đinh chốt; hoặc đóng đinh dẻo nội tủy dưới C-arm; hoặc nẹp vis; hoặc bất động ngoài.

4. Hỗ trợ

• Giảm đau: Acetaminophen.

• An thần: Diazepam.

• Kháng sinh: khi phẫu thuật.

IV. THEO DÕI

1. Bảo tồn: gồng cơ trong bột, tập đi nạng không chịu sức, bỏ bột sau 4 - 6 tuần, tập VLTL.

2. Đóng đinh dẻo dưới C-arm: lấy tầm vận động khớp, 1 tuần sau mổ đi có chịu sức, 4 - 6 tuần sau mổ đi chịu sức hoàn toàn, 12 tuần rút đinh.

3. Mổ hở: lấy tầm vận động khớp, 1 tuần sau mổ đi có chịu sức, 4 - 6 tuần sau mổ đi chịu sức hoàn toàn, 6 tháng sau lấy dụng cụ kết hợp xương.

.Bài viếtGÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI Ở TRẺ EM xuất hiện lần đầu tại website http://khamgiodau.com

0 notes

linhthushop · 3 years ago

Photo

💥THUỐC BỔ NÃO #TEBONIN INTENS 120mg 🇩🇪 tăng tuần hoàn não và cải thiện trí nhớ, giảm stress 👉Tebonin viên uống #bổnão nội điạ Đức hộp 30 viên nén bao film. 🍂Thành phần chính là cao khô từ lá #Ginkgo biloba hay còn được gọi là bạch quả, được chỉ định cho: 👉Suy #tuần_hoàn_não cấp/mạn tính 👉Giảm chú ý tập trung 👉Giảm trí nhớ, mất trí do #xơ_cứng #mạch_máu_não: 👉Cao chiết xuất EGb 761® đạt chuẩn này làm điều hòa các rối loạn về cân bằng năng lượng của những tế bào thần kinh ở não và bảo vệ những tế bào này khỏi tác hại do giảm oxy-máu gây ra , điều này cải thiện khả năng hoạt động của các tế bào thần kinh, dẫn tới khả năng tập trung được tăng cường, tâm trạng được cân bằng hơn, giảm được "stress", và cải thiện trí nhớ được tốt hơn, Và các tình trạng xảy ra sau #đột_quỵ. 👉Rối loạn tuần hoàn máu & thần kinh ở tai, mắt (ù tai, chóng mặt, bệnh võng mạc do tiểu đường, thoái hóa hoàng điểm tuổi già). 👉Rối loạn tuần hoàn máu ngoại biên & thần kinh (tắc nghẽn động mạch ngoại biên, khập khiễng cách hồi, tê cóng chân tay). 👉Hộp 60 viên . ( Date 10/2026) 💥Liều dùng: 1 viên/ ngày. ⭐️Thận trọng: Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế đông máu, có thai/cho con bú, không dùng cho trẻ dưới 12tuổi ☎️0938123351 https://shopee.vn/product/16197039/16127852552?smtt=0.16198375-1647741503.9 #tebonin #teboninintense #hangduc #bonao #bổnão #hangducgiatots #hangducnoidia #hangducsaigon #mykastore #linhthushop (at LinhThu's Shop) https://www.instagram.com/p/CbyoXq3vXos/?utm_medium=tumblr

#tebonin #bổnão #ginkgo #tuần_hoàn_não #xơ_cứng #mạch_máu_não #đột_quỵ #teboninintense #hangduc #bonao #hangducgiatots #hangducnoidia #hangducsaigon #mykastore #linhthushop

1 note · View note

khamgiodau · 7 years ago

Text

HỒI SỨC SUY HÔ HẤP TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC SUY HÔ HẤP TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG

Suy hô hấp trong SXH Dengue thường là hậu quả của sốc kéo dài

II. NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP

1. Hậu quả của sốc kéo dài: đây là nguyên nhân thường gặp

• Quá tải: do truyền dịch nhanh, nhiều hơn mức độ thất thoát huyết tương, do:

- Đánh giá độ sai độ sốc SXH Dengue thành sốc SXH Dengue nặng.

- Không theo dõi sát.

- Không đo và theo dõi CVP trong các trường hợp nặng để kịp thời điều chỉnh tốc độ truyền dịch cho phù hợp.

• Tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng nhiều gây chèn ép phổi (TDMP), chèn ép cơ hoành (TDMB), do:

- Truyền quá nhiều dịch điện giải, không dùng cao phân tử.

- Sốc kéo dài hay tái sốc.

• Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS): là tổn thương phổi cấp tính do hậu quả sốc kéo dài hay còn được gọi là phù phổi không do tổn thương.

• Toan chuyển hóa: do sốc kéo dài gây thiếu oxy mô → tăng lactate máu gây toan chuyển hóa.

2. SXH Dengue dạng não

• Suy hô hấp là do tổn thương hệ thần kinh trung ương, ức chế trung tâm hô hấp bệnh nhân hôn mê sâu. Cần loại trừ hôn mê do:

- Rối loạn điện giải (hạ Natri máu).

- Hạ đường huyết.

• SXH Dengue dạng não thường là hậu quả của:Sốc kéo dài, thiếu oxy não, phù não, xuất huyết não, suy gan, viêm não do virus Dengue.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Bệnh sử

• Ngày bệnh SXH Dengue.

• Thời điểm xuất hiện suy hô hấp.

• Phân độ SXH Dengue.

• Sốc kéo dài, tái sốc.

• Rối loạn tri giác, co giật.

• Điều trị trước: Tổng lượng và tốc độ dịch truyền.

Phương pháp hỗ trợ hô hấp.

• Tiền sử bệnh lý tim mạch.

2. Khám lâm sàng

• Dấu hiệu sinh tồn.

• Tri giác.

• Dấu hiệu suy hô hấp; thở nhanh, rút lõm ngực, tím tái, SaO2 < 92%.

• Dấu hiệu quá tải.

• Dấu hiệu toan chuyển hóa: khi toan chuyển hóa bệnh nhân sẽ thở nhanh sâu để bù trừ.

• Dấu hiệu tràn dịch màng phổi lượng nhiều:

- Phế âm giảm hoặc mất hẳn.

- X-quang: mờ lớn hơn V hoặc toàn bộ phế trường.

- Siêu âm: lượng dịch.

• Dấu hiệu tràn dịch màng bụng lượng nhiều:

- Bụng căng cứng, vòng bụng tăng nhanh.

- Siêu âm: lượng dịch ổ bụng nhiều, cơ hoành nâng cao và kém hoặc không di động.

- Tăng áp lực ổ bụng: áp lực bàng quang > 27 cm H2O.

3. Cận lâm sàng

• Công thức máu.

• X-quang phổi: mức độ tràn dịch màng phổi, hình ảnh phù phổi.

• Siêu âm ngực, bụng: mức độ tràn dịch màng phổi-màng bụng.

• Khí máu động mạch: suy hô hấp PaO2< 60 mmHg, PaCO2> 45 mmHg.

• Đông máu toàn bộ.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

• Thông đường thở.

• Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, NCPAP.

• Điều trị nguyên nhân.

• Đặt nội khí quản thở máy sớm.

2. Hỗ trợ hô hấp

• Thở oxy canuyn:

- Chỉ định:

+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng. + Thở nhanh.

+ Rút lõm ngực. + Tím tái.

+ SpO2< 92%.

- Kỹ thuật:

+ Bắt đầu 3 lít/phút.

+ Sau đó tăng dần tối đa 6 lít/phút.

+ Giữ SpO2 95%

Thở NCPAP: thở NCPAP sớm để giảm tỉ lệ chọc hút màng phổi màng bụng và đặt nội khí quản.

- Chỉ định:

+ SHH trong sốc SXH Dengue kéo dài:

❖ Không đáp ứng với thở oxy canuyn.

❖ Không đáp ứng với chọc dò màng phổi, màng bụng.

+ Quá tải, phù phổi.

- Không chỉ định: SXH dengue dạng não (tổn thương thần kinh trung ương).

- Kỹ thuật:

+ Bắt đầu áp lực 6 cmH2O và FiO2 40-60%.

+ Sau đó tăng dần áp lực tối đa 10 cmH2O và FiO2 80%.

+ FiO2 có thể tăng đến 100% nếu bệnh nhân cải thiện tốt và không sốc

+ Giữ SpO2 95%.

Đặt NKQ, giúp) thở:

- Chỉ định:

+ Suy hô hấp thất bại với thở oxy (sốt xuất huyết dạng não).

+ Suy hô hấp thất bại với NCPAP hoặc chọc hút màng phổi-màng bụng.

+ Bệnh nhân đang sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể cả khi SpO2 > 92%.

+ Ngừng thở hoặc cơn ngừng thở.

- Lưu ý:

+ Nên có chỉ định chọc hút màng phổi trước khi đặt NKQ hoặc giúp thở nếu có tràn dịch màng phổi lượng nhiều mà chưa chọc hút.

+ Đặt nội khí quản sớm:

❖ Không đợi đến khi bệnh nhân có cơn ngừng thở hoặc ngừng thở vì sẽ không thể đưa bệnh nhân ra sốc và chắc chắn tử vong do thiếu oxy nặng kéo dài tổn thương đa cơ quan không hồi phục.

❖ Thở máy sớm sẽ đảm bảo được vấn đề cung cấp oxy và thông khí giúp cải thiện cung lượng tim, giảm nhu cầu biến dưỡng, vì thế tỉ lệ ra sốc sẽ cao hơn.

- Kỹ thuật:

+ Đặt NKQ qua đường miệng. Tránh đặt nội khí quản qua đường mũi vì chảy máu do rối loạn đông máu.

+ Thở máy:

Cài đặt thông số ban đầu:

❖ Chế độ: kiểm soát áp lực.

PIP: 10 - 20 cmH2O.

❖ Thể tích khí lưu thông: thấp 6-8 ml/kg (*). Riêng sốt xuất huyết dạng não 10 ml/kg.

❖ FiO2: 60- 100%.

❖ Tần số thở:

1 - 5 tuổi: 25 lần/phút.

6-12tuổi: 20 lần/phút.

> 12 tuổi: 15 lần/phút.

❖ I/E: 1/2.

❖ PEEP: 6-8 cmH2O. Riêng sốt xuất huyết dạng não 4 cmH2O (*) TV thấp 6-8 ml/kg:

• Tràn dịch màng phổi lượng nhiều: do thể tích phổi giảm.

• Hội chứng ARDS: để tránh tổn thương phổi do áp lực cao.

Điều chỉnh thông số thở máy:

sau đó, điều chỉnh thông số theo đáp ứng lâm sàng, khí máu. Trong trường hợp ARDS nên sử dụng PEEP cao 8-15cm H2O để giữ FiO2 < 60% và PIP 35-45 cmH2O để tránh tổn thương phổi. Mục tiêu đạt SpO290-92% hoặc PaO2 60-70% và PaCO2 55mmHg.

Cai máy thở:

❖ Thường thời gian thở máy trong SXH ngắn 3-5 ngày.

❖ Phương pháp cai máy: nên chọn CPAP qua NKQ, sau đó NCPAP.

3. Điều trị nguyên nhân

• Quá tải, phù phổi:

- Ngừng dịch.

- Nằm đầu cao.

- NCPAP.

- Dobutamin.

- Lasix: Cần cân nhắc nếu bệnh nhân đang sốc ở ngày thứ 4 hoặc thứ 5 của bệnh.

• Toan chuyển hóa:

- Toan chuyển hóa thường sẽ tự điều chỉnh sau khi bệnh nhân ra sốc.

- Chỉ định bù Bicarbonate:

+ Toan chuyển hóa nặng khi: pH < 7,2 và/hoặc HCO3' < 15 mmol/L.

+ Toan chuyển hóa kèm PaCO2 < 25 mmHg: bệnh nhân sẽ thở nhanh sâu để bù trừ. Vì thế, nếu pH máu còn ở mức bình thường mà bệnh nhân có dấu hiệu tăng thông khí kèm PaCO2 < 25 mmHg cũng đánh giá là toan chuyển hóa nặng và có chỉ định bù Bicarbonate để tránh kiệt sức.

- Bicarbonate 1 mEq/kg TM, sau đó kiểm tra khí máu và điều chỉnh tiếp.

• Chọc hút màng bụng - màng phổi để giải áp, cải thiện tình trạng suy hô hấp tránh đặt nội khí quản. Cần điều trị rối loạn đông máu trước chọc hút để phòng ngừa biến chứng chảy máu.

- Chọc hút và dẫn lưu màng bụng:

+ Chỉ định: khi có đủ 2 tiêu chuẩn sau:

❖ Suy hô hấp không đáp ứng với thở NCPAP hoặc thở oxy qua canuyn nếu không có hệ thông NCPAP.

❖ Kèm tràn dịch màng bụng lượng nhiều và tăng áp lực ổ bụng.

+ Bụng căng cứng, vòng bụng tăng nhanh.

+ Siêu âm: lượng dịch ổ bụng nhiều, cơ hoành nâng cao và kém hoặc không di động.

+ Áp lực bàng quang > 27 cm H2O.

Lưu ý: trong trường hợp vừa có tràn dịch màng phổi và màng bụng lượng nhiều nên chọc hút màng bụng trước vì ít tai biến hơn.

+ Kỹ thuật:

❖ Kim luồn số 18 - 20 G.

❖ Tư thế: nằm ngửa, đầu cao.

❖ Vị trí: đường giữa 2 cm dưới rốn.

❖ Đâm kim có gắm ống tiêm 20 ml thẳng góc với mặt da, vừa đâm vừa hút đến khi thấy dịch chảy ra ống tiêm.

❖ Gỡ ống tiêm Rút nòng kim cùng lúc đẩy nhẹ catheter vào sâu trong khoang màng bụng.

❖ Gắn vào hệ thống dẫn lưu ổ bụng kín (dùng túi dẫn lưu kín nước tiểu).

❖ Ngừng dẫn lưu khi không hoặc ít dịch chảy ra: rút kim luồn, ấn chặt 5 - 10 phút sau đó băng ép để dịch không rỉ qua vết thương.

❖ Thời gian dẫn lưu trung bình 2 giờ.

- Chọc hút màng phổi:

+ Chỉ định: khi có đủ 2 tiêu chuẩn sau.

❖ Suy hô hấp không đáp ứng với NCPAP hoặc thở oxy qua canuyn nếu không có hệ thông NCPAP.

❖ Kèm tràn dịch màng phổi lượng nhiều chèn ép phổi:

• Phế âm giảm hoặc mất hẳn.

• X-quang: mờ hơn V hoặc toàn bộ phế trường.

• Siêu âm: lượng dịch màng phổi nhiều hoặc phổi bị co nhỏ lại (dấu hiệu cờ bay).

Lưu ý: nên có chỉ định chọc hút màng phổi trước khi đặt NKQ hoặc giúp thở nếu có tràn dịch màng phổi lượng nhiều mà chưa chọc hút.

+ Kỹ thuật:

❖ Kim luồn số 18 - 20 G.

❖ Tư thế: nằm đầu cao.

❖ Vị trí: khoảng liên sườn 4 - 5; đường nách giữa; ngang vú.

❖ Đâm kim có gắn ống tiêm 20 ml thẳng góc với mặt da, bờ trên xương sườn dưới (để tránh tổn thương mạch máu và thần kinh nằm ở bờ dưới xương sườn) vừa đâm vừa hút đến khi thấy dịch chảy ra ống tiêm.

❖ Gỡ ống tiêm. Rút nòng kim cùng lúc đẩy nhẹ catheter vào sâu trong khoang màng phổi. Gắn 3 chia và ống tiêm.

❖ Hút dịch qua ống tiêm.

❖ Ngừng hút dịch khi không hoặc ít dịch chảy ra.

❖ Theo dõi M, HA, NT, SpO2 trong khi chọc hút.

❖ Không dẫn lưu màng phổi.

• Phù não nếu có trong sốt xuất huyết dạng não.

V. THEO DÕI

• Dấu hiệu sinh tồn, tri giác, SpO2

• Khí máu.

• Mức độ tràn dịch màng phổi, màng bụng (X-quang, siêu âm ngực, bụng, áp lực bàng quang).

• Đáp ứng điều trị.

• Biến chứng chảy máu chọc hút màng phổi-màng bụng nếu có: tràn máu màng phổi-màng bụng (siêu âm dịch máu không đông, không đồng nhất, thiếu máu, dung tích hồng cầu giảm).

LƯU ĐỒ TIẾP CẬN TÌM NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP

.Bài viếtHỒI SỨC SUY HÔ HẤP TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM xuất hiện lần đầu tại website http://khamgiodau.com

0 notes