#naat x factor

[wataamedaisuki-blog1]

Chẩn đoán lao phổi ở người lớn - Uptodate dịch (Diagnosis of pulmonary tuberculosis in adults)

Tin sốt dẻo!

Giải trình tự DNA để đánh giá sự nhạy cảm của thuốc kháng lao (SATBD - susceptibility of antituberculosis drugs) đầu tay (10/2018)

Chuyện là SATBD (cái viết tắt này mình bịa thôi :v) trước nay phải mất vài tuần nuôi cấy tức là thời gian vi khuẩn mọc ấy, trong khi công nghệ mới này chỉ cần vài ngày; Tuy nhiên lại bị nghi ngờ về độ chính xác của cái test này nên trong một nghiên cứu hơn 10.000 case lâm sàng độc lập, bằng cách giải trình tự bộ gen để phát hiện các đột biến liên quan đến kháng thuốc, đã đưa ra được dự đoán khả năng kháng isoniazid, rifampin, ethambutol và pyrazinamide với độ nhạy và độ đặc hiệu> 90% so với phương pháp cấy truyền thống. Sợ nói bậy thì bấm vào số [1] Bỏ qua giới thiệu, mình đi tới chẩn đoán luôn đây. TỔNG QUAN

1. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN: lâm sàng + dịch tễ nhé. Lâm sàng: ho > 2-3 tuần, có hạch, sốt, đổ mồ trộm, sụt cân. Dịch tễ: nhiễm lao, mắc bệnh lao trước đó (ý nói mắc lao ngoài phổi đó mà), đã biết/nghi ngờ tiếp xúc với bệnh nhân mắc bệnh lao, đã/đang đi tới vùng dịch tễ của lao. Rồi giờ làm sao? Cho họ nhập viện rồi cách ly chứ sao!! Tình hình là giờ có cả 1 cái guideline để đánh giá bệnh nhân có khả năng mắc lao phổi không á. Cái này là của bên US nghen, không biết ở Việt Nam có xài không nhưng thôi cứ học vậy! Chia làm 5 bệnh cảnh lâm sàng nha 1. Bất kỳ bệnh nhân nào bị ho từ 2 đến 3 tuần, với ít nhất một triệu chứng kèm, bao gồm sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân, ho ra máu. 2.  Bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ cao mắc lao, bị bệnh không rõ nguyên nhân, bao gồm các triệu chứng hô hấp, thời gian ≥2 đến 3 tuần. 3. Bất kỳ bệnh nhân nào bị nhiễm HIV và ho và sốt không giải thích được 4. Bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ cao mắc lao + chẩn đoán viêm phổi cộng đồng mắc phải không cải thiện sau bảy ngày điều trị. 5. Bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ cao mắc lao với các phát hiện ngẫu nhiên trên X quang phổi gợi ý bệnh lao ngay cả khi các triệu chứng là tối thiểu hoặc không có. tui tô đậm lên cho tui dễ học thôi chứ guideline nó không tô đậm đâu nha.  À giờ có chuyện nữa, nguy cơ cao là cái gì? sao biết có nguy cơ cao? cũng có trong guideline nha :v Bệnh nhân thỏa một trong các yếu tố sau: - Tiếp xúc gần đây với người mắc bệnh lao truyền nhiễm; - Tiền sử có kết quả xét nghiệm dương tính với Mycobacterium tuberculosis; - Nhiễm HIV; - Sử dụng thuốc tiêm hoặc không tiêm; - Sinh và nhập cư nước ngoài ≤5 năm từ một khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao; - Người trong nhóm có nguy cơ cao (cái này dịch bậy đấy, chả hiểu!) - Thành viên trong một nhóm dân thu nhập thấp, y tế thấp; - Hoặc một yếu tố nguy cơ y tế đối với bệnh lao (bao gồm đái tháo đường, dùng corticosteroid kéo dài và liệu pháp ức chế miễn dịch khác, suy thận mạn, u ác tính và ung thư biểu mô huyết học, cân nặng> 10% dưới trọng lượng cơ thể lý tưởng, bệnh bụi phổi, cắt dạ dày hoặc nối hỗng hồi tràng) Cái high risk factors này tui thua rồi, chả có mnemonic đâu, ai có hoặc tự nghĩ ra thì comment nhé! Không tin thì cứ xem ở đây 

Chẩn đoán bệnh lao phổi định nghĩa là phân lập được M. tuberculosis từ dịch cơ thể (ví dụ, nuôi cấy đờm, dịch rửa phế quản hoặc dịch màng phổi) hoặc mô (sinh thiết màng phổi hoặc sinh thiết phổi). Các công cụ chẩn đoán bổ sung bao gồm xét nghiệm AFB đàm và xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAA - nucleic acid amplification); xét nghiệm NAA dương tính (không cần biết AFB có dương tính hay không) ở người có nguy cơ mắc lao (là cái người tui nói ở trên đó) được coi là đủ để chẩn đoán bệnh lao. Xquang cũng là một công cụ hỗ trợ chẩn đoán quan trọng.

Bây giờ chẩn đoán thì dựa vào hỏi bệnh sử và khám lâm sàng để đánh giá xem BN có nguy cơ mắc bệnh lao không? (dựa vào guideline đó) Nếu thỏa thì cho làm combo luôn, lỡ Xquang âm tính giả, rồi sót thì sao? Chụp Xquang, làm AFB đàm 3 mẫu (cái này bàn sau nha), làm test NAA, nuôi cấy nữa nha. BN mà có sốt auto cấy máu nha! Màu mè như guideline thì xem hình. Vì sao? vì 99% NAA test không làm ở Việt Nam. Tại search gg không hề thấy, để ít bữa đi lâm sàng hỏi coi sao. Hỏi được rồi nè. Thực chất NAAT là để chỉ những test có khuếch đại acid nucleic. PCR cũng nằm trong số đó!

Người ta bảo làm thêm cái phản ứng lao tố (TST) với IGRA nhưng tui méo quan tâm. Dù nó có dương tính đi nữa thì nó chỉ chỉ ra 1 điều duy nhất là BN “nhiễm lao” - TB infection chứ không phải là mắc “bệnh lao” - TB disease. Dương tính không chẩn đoán được, âm tính cũng không loại trừ được, quan tâm chi phải không? Nhưng đôi khi nó được làm ở trường hợp đặc biệt. Theo thống kê thì có tới 15-20% BN lâm sàng chẩn đoán lao nhưng phòng vi sinh không phân lập được. Lúc này thì phải dựa vào các test ở trên đó, càng nhiều test ủng hộ thì càng tốt, có cả TST, IGRA nè, cần nó là cần lúc này đây. Trên những BN vậy mình vẫn có thể chẩn đoán bệnh lao và bắt đầu điều trị. Hỏi được rồi nè. Trên BN có TST, IDR, IGRA (3 cái ý nghĩa như 1) (+) ở nước ngoài họ sẽ trị nhiễm lao. Vì tỉ lệ nhiễm lao nước họ thấp nên khi điều trị nhiễm lao cho bạn, khả năng bạn tiếp xúc với người bị lao và nhiễm lại thấp hơn ở Việt Nam. Việt Nam thì không làm được như vậy nhưng hữu ích 1 trường hợp đó là trên những BN HIV (+), mình sẽ tầm soát lao cho họ. Nếu IGRA (+) sẽ tiến hành điều trị nhiễm lao.

II. NGHI NGỜ MỘT TRƯỜNG HỢP LAO KHÁNG THUỐC Thuật ngữ "bệnh lao kháng thuốc" dùng để chỉ bệnh lao gây ra bởi một chủng M. tuberculosis có khả năng kháng một hoặc nhiều loại thuốc kháng lao. Nói suông vậy thôi chứ khi nào thì nghi ngờ đây?

Nắm ý chính thôi, túm cái váy lại là đã từng điều trị lao trước đó, điều trị nhưng lâm sàng, cận lâm sàng lại cho thấy bệnh càng nặng, ở/đi tới vùng có tỉ lệ lao kháng thuốc cao, phơi nhiễm với người mắc lao kháng thuốc. Cái bảng cũng chả cần nhớ đâu, có bác sĩ nào quan tâm bệnh nhân tại sao lại kháng thuốc đâu, kháng thì cũng đã kháng mất rồi. Sống chết mặc bay! Ây mình nói đùa đấy :p Để mình note lại rồi hỏi bác sĩ lâm sàng xem họ xử sự ra sao về vấn đề này.

III. LẤY MẪU BỆNH PHẨM (clinical specimens) Cái này bên vi sinh có bài viết thiệt là kỹ luôn, để mình up link sau. Cơ bản là có 3 loại bệnh phẩm trong chẩn đoán bệnh lao phổi: - Đàm - Dịch rửa phế quản - Mô sinh thiết - Các loại khác 1. Đàm. Có guideline hướng dẫn lấy luôn á, xem tại đây. Tui tóm tắt lại nhen - Lấy làm gì? - Soi, cấy vi khuẩn. - Lấy sao? - 2 cách. Một là để BN ho tự nhiên. Hai là hút đàm. Lấy 5-10ml đàm, 3 mẫu cách nhau 8-24h (1 mẫu lấy vào sáng sớm) - cái này là guideline nước ngoài. Guideline mình: 2 mẫu lấy cách nhau 2h. Lí do là 2 mẫu này sẽ kiểm soát tốt hơn về độ chính xác, chất lượng của mẫu (mẫu giữa khi làm 3 mẫu đàm BN làm không chuẩn, BN lấy đàm của BN khác,...).  Và lâm sàng thì BN lấy 2 mẫu cùng 1 lúc :)) vậy nha! - Chuẩn bị bệnh nhân? cho BN súc miệng, đánh răng bằng nước muối sinh lí, không dùng nước máy. nước vòi. Không dùng kem đánh răng, nước rửa mũi có chứa cồn. Không uống kháng sinh trước khi lấy đàm. - Hướng dẫn BN lấy mẫu? BN hít sâu, thở ra từ từ 3 lần. Sau 3 lần, hít 1 hơi thật sâu, cố gắng ho mạnh sao cho có cảm nhận đàm từ dưới đi lên họng. - Khạc ra hộp đựng đàm cho đủ 5ml (~1 muỗng cà phê) - Ghi tên BN, ngày giờ lấy mẫu. Cách hút đàm tự đọc nha! 2. Dịch rửa phế quản: - Lấy đàm không thành công (2 cách) - Soi đàm âm tính nhưng lâm sàng nghi ngờ cao. - Chẩn đoán phân biệt muốn xác định được cần dịch rửa phế quản (tui chưa biết bệnh nào @@) - Cần chẩn đoán khẩn (tức lấy đàm muốn đủ mẫu cách nhau lâu, còn cái này lấy nhanh) 3. Sinh thiết mô: phục vụ vi sinh và mô bệnh học. Vi thể thấy viêm mô hạt. U hạt của TB chứa đại thực bào biểu mô, tế bào khổng lồ Langhans và tế bào lympho.

Trung tâm hạt có hoại tử đặc trưng "cheese-like" 4. Bệnh phẩm khác: - Dịch dạ dày: thường lấy ở trẻ em ko lấy đàm được. - Dịch màng phổi - Huyết thanh: kém hiệu quả và không có giá trị.

CÔNG CỤ CHẨN ĐOÁN

1. Hình ảnh học:  - Xquang: thường quy, không phân biệt được lao đang hoạt động hay bất hoạt. Lao phổi tái phát có dấu hiệu kinh điển là thâm nhiễm khu trú thùy trên hoặc thùy dưới. Có thể có hang  ± hạch to, tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng có những hình ảnh kinh điển này. - CT ngực,, PET, MRI: không thường quy 2. Vi sinh: gồm AFB đàm, cấy, xét nghiệm phân tử. - AFB đàm: (+) 10.000 con/mL Người không HIV: độ nhạy 45-80%, giá trị tiên đoán dương 50-80%. BN HIV độ nhạy,  giá trị tiên đoán dương giảm. Độ đặc hiệu > 90% tất cả trường hợp. Có 2 phương pháp, nhuộm Ziehl-Neelsen và nhuộm huỳnh quang. Vì độ nhạy của nhuộm huỳnh quang gấp 10 lần nhuộm Ziehl-Neelsen nên WHO khuyến nghị dùng phương pháp nhuộm huỳnh quang. - Cấy đàm: tiêu chuẩn vàng.  Độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 98% - Làm kháng sinh đồ: môi trường rắn (1 tháng), môi trường lỏng (MGIT) (vài ngày). Test vi sinh còn quá trời, mình đọc không nổi, để nguồn các bạn tự đọc nha! Source:  UpToDate. 2018. UpToDate. [ONLINE] Available at: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-pulmonary-tuberculosis-in-adults#. [Accessed 10 December 2018].