#transplanturi | Explore Tumblr Posts and Blogs

smartseo4you · 4 years

Text

SUA. O femeie a decedat după ce a dobândit virusul SARS-CoV-2 în urma unui transplant de plămâni. Plămânii proveneau de la un donator infectat, dar ale cărui teste au ieșit negative înainte de prelevare.

New Post has been published on https://reporterliber.ro/sua-o-femeie-a-decedat-dupa-ce-a-dobandit-virusul-sars-cov-2-in-urma-unui-transplant-de-plamani-plamanii-proveneau-de-la-un-donator-infectat-dar-ale-carui-teste-au-iesit-negative-inainte-de-preleva/

O femeie din Michigan a murit la 61 de zile după un transplant de plămâni de la un donator de organe care fusese infectat cu coronavirus, potrivit unui raport de caz publicat luna aceasta.

Nu a existat nicio indicație că donatorul, o femeie rănită fatal într-un accident de mașină, ar fi avut Covid-19. O radiografie a pieptului ei părea clară, iar un test cu tampon nazal pentru coronavirus a dat un rezultat negativ.

Medicii care au lucrat cu pacientul pentru transplant, la Spitalul Universitar din Ann Arbor, Michigan, în toamna anului trecut, au început să pună la îndoială acele rezultate atunci când starea pacientului lor s-a agravat. Au ajuns la concluzia că donatorul a avut într-adevăr Covid-19 și că plămânii ei au infectat nu numai pacientul transplantat, ci și chirurgul.

Acesta a fost primul caz confirmat al unei persoane care a contractat virusul de la donatorul de organe, potrivit unui raport publicat în The American Journal of Transplantation pe 10 februarie.

„Vrem ca comunitatea de transplant să fie conștientă că acest lucru se poate întâmpla și, de asemenea, că ar putea exista lucruri pe care să le putem face pentru a ne îmbunătăți succesul ��n screening-ul pacienților pentru Covid”, a spus dr. Jules Lin, autor al raportului și directorul chirurgical al programului de transplant pulmonar de la Michigan Medicine, sistemul de sănătate al Universității din Michigan.

Raportul a concluzionat că medicii ar trebui să ia în considerare testarea donatorilor de plămâni pentru coronavirus folosind o probă din tractul lor respirator inferior, care se extinde în plămâni – dincolo de testul cu un tampon nazal. Acest tip de testare, invaziv și nerecomandat publicului larg, nu este întotdeauna disponibil; în prezent, doar aproximativ o treime din plămânii donați sunt testați în acest fel.

New York Times notează că atunci când organele devin disponibile, timpul este cuvântul-cheie. Unele instituții sanitare nu au resursele necesare pentru a testa rapid tractul respirator inferior al donatorilor pentru Covid-19. Având în vedere aceste constrângeri, nu există nicio cerință ca donatorii de plămâni să fie testați astfel. Dintre cele aproape 40.000 de transplanturi de organe efectuate în Statele Unite anul trecut, operația din Michigan a fost singurul caz confirmat al unui destinatar care a contractat coronavirusul de la un donator.

Medicii speră acum că acest raport de caz va convinge mai mulți profesioniști din domeniul medical să își consolideze standardele de testare SARS-CoV-2 pentru donatorii de organe, în ciuda dificultăților logistice.

Sursă: New York Times

Echipa Biziday nu a solicitat și nu a acceptat nicio formă de finanțare din fonduri guvernamentale. Spațiile de publicitate sunt limitate, iar reclama neinvazivă.

Dacă îți place ce facem, poți contribui tu pentru susținerea echipei Biziday.

Susține echipa Biziday

0 notes

edufinonline · 5 years

Photo

68 de transplanturi de cornee şi 7 de ţesut osos au fost efectuate anul trecut Medicii de la Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila” (SUUMC) au efectuat anul trecut 68 de intervenţii chirurgicale de transplant de cornee, dublu faţă de cifra înregistrată în anul precedent. Materialul biologic a fost prelevat, în spitalele

0 notes

news24hrou · 5 years

Photo

Un hibrid între om și maimuță a fost creat în China! Scandal imens între oamenii de știință! La ce ar putea fi folosite exemplarele Un hibrid între om și maimuță a fost creat în China, iscând un scandal între oamenii de știință, întrucât exemplarele urmează să fie folosite ca surse pentru organe umane necesare pentru transplanturi. https://ift.tt/2KqCDx0

0 notes

alinladaru · 7 years

Text

O echipa de chirurgie ortoplastica a realizat, pentru prima data in Romania, o interventie de inlocuire a unui os necrozat al mainii cu o proteza de ultima generatie din pyrocarbon. Astfel, echipa multidisciplinara ortoplastica a Clinicii Zetta a efectuat interventia de implant de proteza din pyrocarbon unui pacient in varsta de 21 de ani, care suferea de necroza osului semilunar, localizat la nivelul incheieturii pumnului.

Tanarul a fost diagnosticat cu aceasta afectiune in urma cu aproximativ un an si jumatate, insa s-a prezentat la clinica recent, cand necroza se afla deja intr-un stadiu destul de avansat. Anterior, pacientul a fost la mai multe clinici din Anglia, unde i s-a propus varianta unui implant de silicon – un produs de o calitate mai slaba comparativ cu proteza de ultima generatie din pyrocarbon, produsa in SUA.

Din cauza unei conformatii anatomice anormale a oaselor antebratului tanarului, osul semilunar a fost in timp supus unei presiuni suplimentare, ceea ce a determinat schimbarea formei, pierderea vascularizatiei si necrozarea. Pacientul a inceput sa prezinte dureri mari zilnice, impreuna cu limitarea functiei mainii dominante. Daca ar fi amanat operatia, acesta risca sa dezvolte artroza si ar fi necesitat o interventie chirurgicala mult mai invaziva, care implica excizia atat a osului semilunar, cat si a oaselor invecinate si scurtarea mainii sau blocarea totala a articulatiei.

Dr. DANIEL VALCIOIU, Clinica Zetta Bucuresti (www.clinicazetta.ro)

“Interventia a avut un grad ridicat de complexitate, avand in vedere precizia cu care trebuie efectuata, insa datorita pregatirii solide a echipei medicale, a fost incheiata cu succes. In prezent pacientul este intr-o stare buna si urmeaza sa inceapa perioada de recuperare, care va dura in jur de doua luni. Acesta este doar un exemplu al tratamentelor chirurgicale de ultima generatie care pot fi realizate in clinica noastra. Zetta este unul dintre putinele centre din tara, sau chiar singurul, care detine expertiza necesara pentru a acoperi intreaga gama de interventii chirurgicale ortopedice si plastice in patologia mainii, de la fracturi, necroze, implanturi de proteze, pana la replantari sau transplanturi de deget de la picior la mana” a declarat Dr. Iulian-Daniel Vilcioiu, medicul curant al pacientului.

Operatia a constat in excizia osului necrozat de la nivelul incheieturii pumnului, pregatirea oaselor invecinate pentru proteza, recoltarea unei grefe de tendon si fixarea protezei in pozitie anatomica cu ajutorul grefei de tenod si al unor dispozitive din titan si gore-tex. Conform reprezentantului companiei Enlife Solutions( www.enlife.ro) , Ladaru Alin, distribuitorul protezelor din pyrocarbon marca Integra LifeScience (www.integralife.com) , aceasta este prima comanda de astfel de implant in Romania.

Echipa multidisciplinara ortoplastica a fost alcatuita din Dr. Dragos Zamfirescu – doctor in stiinte medicale, medic primar chirurgie plastica, estetica si microchirurgie reconstructiva, Dr. Iulian-Daniel Vilcioiu – medic specialist ortopedie si traumatologie, doctor in stiinte medicale si Dr. Irina Luca – medic anestezist.

Mai multe detalii despre Pyrocarbon ( materialul implantului folosit in operatie) , Link>>

Tehnica chirurgicala a Implantului pentru os Semilunar , Link>>

Enlife Solutions este unic distribuitor al implanturilor si solutiilor INTEGRA LIFESCIENCE, USA in Romania.

Pentru mai multe detalii vizitati www.enlife.ro sau www.integralife.com

Enlife Solutions este unic distribuitor al implanturilor si solutiilor INTEGRA LIFESCIENCE, USA in Romania. Pentru mai multe detalii vizitati www.enlife.ro sau www.integralife.com O echipa de chirurgie ortoplastica a realizat, pentru prima data in Romania, o interventie de inlocuire a unui os necrozat al mainii cu o proteza de ultima generatie din pyrocarbon.

0 notes

stireazileiuk · 2 years

Photo

Iaşi: Două transplanturi de rinichi au fost făcute la Spitalul "C.I. Parhon", primitorii de organe fiind un bărbat din Roman şi o fostă angajată a unităţii medicale

0 notes

bg1952 · 5 years

Text

“Tatăl” adoptiv al Sorinei lucrează la Roche, companie ce se ocupă cu transplanturi - OrtodoxINFO

“Tatăl” adoptiv al Sorinei lucrează la Roche, companie ce se ocupă cu transplanturi – OrtodoxINFO

https://ortodoxinfo.ro/2019/06/22/tatal-adoptiv-al-sorinei-lucreaza-la-roche/

View On WordPress

0 notes

mesagerulneamt · 7 years

Text

Cea mai recentă prelevare de organe făcută la Spitalul Județean de Urgență Piatra Neamț a fost, ca și cele de până acum, o reușită. Operația a avut loc în dimineața de 21 noiembrie. Donatorul, un bărbat în vârstă de 62 de ani, din Piatra Neamț, fusese rănit grav la cap, după un accident pe care îl provocase la Doina, pe 18 noiembrie. A fost internat în Secția Anestezie și Terapie Intensivă, iar două zile mai târziu a intrat în moarte cerebrală. Organismul bărbatului era, altfel, sănătos, fapt ”observat” imediat de dr. Gelu Felician Dulhai, medicul coordonator pentru activitatea de prelevare a organelor din cadrul SJU Neamț. Analizele au confirmat sănătatea pacientului, familia și-a dat acordul și, imediat, au fost începute demersurile pentru operația de prelevare. Iar bărbatul a devenit cel mai vârstnic donator de până acum.

Într-o situație de acest gen, demersurile presupun nu doar partea birocratică – deloc ușoară -, ci și de munca efectivă de pregătire a pacientului – extrem de importantă, pentru că de ea depinde reușita ulterioară a transplantului. Despre cum se desfășoară activitatea dinaintea prelevării, ce presupune și ce eforturi depune echipa din secția ATI, una din verigile de bază în tot acest proces, care se concretizează cu șansa altor oameni la viață, vorbește medicul primar Gelu Dulhai, care, la vârsta de 45 de ani, a ales o a doua specialitate.

* Corecția parametrilor

– Ce înseamnă toată munca asta, de pregătire a unui pacient pentru prelevarea organelor?

Este o muncă foarte, foarte intensă. Eu sunt medicul care declară un pacient în moarte cerebrală. Asta înseamnă linie izoelectrică, deci, pe electro-encefalogramă, apare o linie continuă în toate derivațiile, nu mai există niciun fel de activitate electrică. Tot eu sunt medicul care preia toată activitatea, după ce coordonatorul discută cu familia și obține acordul. După care începe adevărata pregătire.

Asta înseamnă aducerea tuturor parametrilor la normal. Altfel, nici primitorul nu va putea beneficia de organul respectiv, transplantul se poate solda cu un eșec și toată munca va fi fost în zadar.

– La ce parametri vă referiți?

Sunt destul de mulți, e vorba de parametri hemodinamici și biochimici, care atestă funcția renală, funcția hepatică, tulburările de coagulare. Toți acești indicatori trebuie corectați, astfel încât organele, când ajung la primitor, să fie apte să funcționeze.

* ”Un pacient în moarte cerebrală e ca o broască fără cap, ca să mă exprim mai plastic.

– După ce un pacient este declarat în moarte cerebrală, ce se întâmplă cu funcțiile vitale?

El nu mai are controlul sistemului nervos și totul depinde de aparate și de intervenția noastră. Trebuie lucrat pe mai multe aparate și sisteme, astfel încât donatorul să fie stabil, să nu aibă multe tulburări electrocardiografice.

Monitorizarea este permanentă, ca să se poată observa orice deviere de la normal. De pildă, funcția renală – uree și creatinină, tulburări de coagulare, diabetul insipid… Tulburările de termoreglare – fără sistem nervos, pacientul poate avea hipertermie sau hipotermie, care trebuie reglată, astfel încât să fie menținută în jurul valorii de 37 grade. La fel, tensiunea arterială se menține prin diverse suporturi pentru inimă și vasele de sânge… Sau tulburările electrocardiografice, de puls, trebuie corectate, prin medicație și prin diverse suporturi. Aparatul respirator la fel – pacientul fiind intubat, trebuie verificate destul de frecvent echilibrele acido-bazice. Diureza, de asemenea… De cele mai multe ori pacientul având diabet insipid, care provoacă o cantitate foarte mare de urină, atunci trebuie să suplinim cu soluții electrolitice. Se administrează antibiotice, dacă este cazul… deci, este o monitorizare din minut în minut.

– Câți asistenți medicali din secție vă ajută?

Toată secția intervine, la un moment dat, dacă este nevoie. Dar este asistenta șefă, Lăcrămioara Baciu, coordonator, cea care rămâne alături de mine când avem un donator. Mai este un locțiitor, asistenta Cristina Apetrei, și asistenta Iolanda, care stă mereu lângă mine, îi place mult ceea ce face și nu ratează nicio operație. Asistenta șefă se ocupă de logistică, ea este cea care ține legătura cu toți cei implicați, ea se ocupă de toate analizele și investigațiile medicale pentru pacient, cu toată corespondența implicată… Și nu are o muncă deloc ușoară. Asta este echipa mea.

Este important să ai cu cine lucra, pe cine te baza, pentru că știi că, atunci când ești prins în diverse preparative – ai de montat catetere venoase și arteriale, trebuie să supraveghezi monitoarele, care-s un pic mai sofisticate decât cele din terapie intensivă -, știi că ai asistenta alături în această muncă. O asistentă poate observa imediat anomaliile care apar la pacient și, astfel, ajută la intervenția pentru echilibrarea pacientului în timp util.

Eu, ca medic coordonator, nu pot fi înlocuit, pentru că eu știu ce am făcut și, în același timp, eu răspund pentru ceea ce fac.

* Sfinții veghează fiecare operație

– La cea mai recentă intervenție, am înțeles că ați stat 24 de ore lângă pacient, ca să-l pregătiți în așa fel încât organele să ajungă în bune condiții la primitori.

Suntem la a zecea prelevare. La operația din vara anului 2016, am stat și mai mult. Era un tânăr, în vârstă de 17 ani, rănit într-un accident rutier, cu distrugere de sistem nervos. Toți pacienții propuși pentru prelevare de organe au provenit din accidente, toți cu distrugere de masă cerebrală.

De la acel tânăr, s-au prelevat cordul și plămânii. Atunci a fost o intervenție pe Eurotransplant, inima s-a dus în Croația și plămânii în Olanda. Primitorii trăiesc și acum, foarte bine. Eu nu mă ocup de logistica prelevărilor, nu știu de ce au fost aleși primitori din afara țării, poate ține și de dificultăți tehnice de transplant la noi, dar știu că așa s-a decis. Iar ficatul și rinichii au ajuns la primitori din România. Atunci s-a stat mai mult de o zi lângă pacient, până au ajuns echipele de chirurgi.

O altă intervenție a avut loc chiar de Sfântul Gheorghe, în aprilie 2014. Iar această ultimă operație a fost de sărbătoarea Intrării Maicii Domnului în Biserică.

* La noi, toate operațiile de prelevare au fost în zi de sărbătoare. Nu știu de ce… dar eu cred că, din moarte, apare viața.

– Ce sentiment aveți când pregătiți un pacient care, dacă n-ar fi ajutat de aparate să respire, ar fi mort și tocmai moartea lui, faptul că organele sunt sănătoase, înseamnă șansă pentru alți oameni?

Te gândești că trebuie să faci eforturi mari, fiindcă rezultatul se vede la distanță, la Iași sau la București, de unde îți vine confirmarea că persoana care a primit un organ e salvată și nu mai face dializă, a scăpat de problema hepatică pe care o avea, se poate bucura de o viață de familie liniștită, poate că are copii și acum copiii se bucură că tatăl lor e bine.

– Vă interesați personal de soarta primitorului?

Nu am stare dacă nu sun la câteva ore după intervenție. În rest, avem două întâlniri pe an cu cei de la Centrul Național de Transplant și, acolo, aflăm o serie de chestiuni profesionale, inclusiv evoluția pacienților cu transplant. Dar eu aflu ce se întâmplă cu persoana respectivă imediat după transplant, aflu de la colegii mei că totul este în regulă.

* Un nemțean salvat după ultima prelevare

– Toate prelevările au fost un succes?

Absolut toate. Cei care au primit organele n-au avut nicio reacție ulterioară și acum trăiesc și sunt bine.

– Cel mai tânăr a fost pacientul de 17 ani și cel mai vârstnic bărbatul de 62 de ani, de la ultima intervenție?

Da. Știam că acest pacient este eligibil, am văzut de când a fost adus că are o stare generală de sănătate foarte bună și, apoi, am avut confirmarea din foaia lui de observație. Analizele medicale ulterioare au confirmat. Din cauza traumatismului cranio-facial care i-a afectat și ochiul, nu s-a putut preleva corneea. Dar ficatul și rinichii au fost în bună stare și au ajuns – ficatul la un tânăr de 24 de ani, care se pare că e din zona Târgu Neamț și care acum este foarte bine, iar un rinichi a ajuns la un tânăr de 30 și ceva de ani, dependent de dializă, care și el este bine.

* Tendința este de a salva oameni tineri, lista de așteptare este foarte lungă.

Iașul are deja 6 transplanturi de ficat efectuate – din care 2 provin de la noi -, prin echipa de transplant coordonată de prof. dr Cristian Lupașcu, de la Spitalul ”Sfântul Spiridon”, iar transplantul de rinichi se face la Clinica ”Dr. C.I. Parhon” din Iași.

– Primul pacient pentru prelevare vi-l mai amintiți?

A fost un pacient care mi-a dat multe bătăi de cap! Prelevarea s-a făcut în noaptea de sâmbătă spre duminică, în luna ianuarie 2014 (n.n. – în noaptea de 11 spre 12 ianuarie). A fost foarte instabil, cu foarte multe tulburări electrolitice, greu de echilibrat, a făcut edem pulmonar, a fost foarte complicat. A fost o muncă nebună și mă gândeam dacă tot e atât de greu de corectat… Fiindcă, dacă echipele de chirurgi găsesc pacientul dezechilibrat – cu suport foarte mare vaso-motor, adică substanța care crește tensiunea, cu multă medicație de terapie intensivă în organism, un organ cu prea multă apă -, nu mai fac prelevarea, pentru că organele sunt compromise și nu prea mai pot ajuta primitorul. Iar asta m-a ambiționat.

De pildă, la ultima prelevare, pacientul a avut un dezechilibru renal, dar am reușit să-l prind și să-l stabilizez la o valoare a creatininei de 1,09, adică normală, când au venit chirurgii pentru prelevare. Și rinichiul a funcționat la primitor, din ce-am înțeles, imediat.

* Deschizător de drumuri

– Activitatea de prelevare de organe a început în toamna anului 2013, iar în ianuarie 2014 a avut loc prima operație. Cum ați ajuns să fiți numit medicul coordonator?

Era la început această activitate. Eu terminasem în 2012 a doua specializare, la Iași, și eram proaspăt ATI-st la Spitalul Județean de Urgență Neamț. Tocmai se forma toată această structură, în țară. Înainte, am fost medic urgentist la Ambulanța Neamț… am prins și formarea SMURD-ului. Am acceptat numirea într-un domeniu nou probabil din nevoia de mai multă adrenalină și pentru că îmi dă șansa să salvez mai mult decât o viață.

– Au fost și cazuri când familia donatorului s-a răzgândit?

O, da! A fost un caz, familia unui tânăr de 30 de ani, din câte mi-amintesc. Inițial, au fost de acord, au înțeles. În noaptea când trebuia să se facă prelevarea, la ora 12, au năvălit în secție, au strigat, au plâns, au anulat tot! Am sunat echipa de chirurgi și le-am spus să se întoarcă…

Familia a spus că a înțeles, dar n-a înțeles. În final, plămânii au ajuns în găleată, ficatul a ajuns în găleată, rinichii au ajuns în găleată… în loc să salveze alte vieți.

Cristina IORDACHE

GALERIE FOTO

This slideshow requires JavaScript.

Dr. Dulhai: ”Eu cred că, din moarte, apare viața” Cea mai recentă prelevare de organe făcută la Spitalul Județean de Urgență Piatra Neamț a fost, ca și cele de până acum, o reușită.

#anestezie si terapie intensiva #ATI #clinica parhon iasi #donare de organe #donator #dr gelu dulhai #spitalul judetean neamt #spitalul spiridon iasi #transplant de ficat #transplant de organe #transplant de rinichi

0 notes

stiri-noi · 4 years

Text

Creșterea numărului de donatori de organe ar putea fi făcută prin ”întinerirea” organelor

Organele donatorilor mai în vârstă, decedați sunt frecvent aruncate după recoltare sau nu sunt luate în calcul pentru transplant.

În ciuda unui număr limitat de organe disponibile pentru pacienții pe listele de așteptare pentru transplant, organele de la donatorii mai în vârstă, decedați sunt frecvent ignorate. Organele mai vechi disponibile pot avea potențialul de acoperi diferența dintre cerere și ofertă de organe, care. în prezent, este responsabilă pentru timpii de așteptare extrem de lungi care ajung să pună în pericol viața anumitor pacienți.

Organele persoanelor mai în vârstă pot provoca adesea un răspuns imun mai puternic și pot pune pacienții în fața unui risc mai mare de rezultate adverse și de respingere a transplantului. Dar, pe măsură ce populația mondială îmbătrânește, organele de la donatorii în vârstă, decedați reprezintă o resursă neexploatată și în creștere pentru pacienții care au nevoie de acestea.

O nouă clasă de medicamente

O echipă de cercetători a depus eforturi pentru a da o viață nouă în organe mai vechi, folosind o nouă clasă de medicamente cunoscute sub numele de senolitice, care vizează și elimină celulele vechi. Folosind studii clinice și experimentale, echipa prezintă dovezi că medicamentele senolitice pot ajuta la întinerirea organelor mai vechi, ceea ce ar putea duce la rezultate mai bune pentru transplanturi și la un număr mai mare de organe eligibile pentru donare, notează Medicalxpress.

„Organe mai în vârstă sunt disponibile și au potențialul de a contribui la atenuarea cererii actuale de transplant de organe”, explică dr. Stefan G. Tullius, autor al studiului. Acesta mai adaugă: „Dacă putem utiliza organe mai în vârstă într-un mod sigur, cu rezultate comparabile (n.r. cu cele ale organelor recoltate de la donatori tineri), vom face un pas substanțial înainte pentru a ajuta pacienții”.

Pe măsură ce organele îmbătrânesc, celulele senescente se acumulează acestea nu se mai divizează și scapă de mijloacele obișnuite ale corpului de a distruge celulele mai vechi. Celulele senescente eliberează ADN mitocondrial fără celule (ADN-mt), care se acumulează și în organele mai vechi. Studii recente au sugerat că această creștere a ADN-ului mitocondrial este legată de respingerea organelor în cazul unui transplant.

Medicamentele senolitice forțează celulele senescente înapoi în ciclul celular, permițând organismului să le curețe. Într-un experiment realizat pe șoareci, ei au tratat donatorii de organe cu o combinație de medicamente senolitice. Acestea au redus numărul de celule senescente, au redus nivelul ADN-ului mitocondrial și au scăzut inflamația. Cel mai important, supraviețuirea organelor vechi tratate cu senolitice a fost comparabilă cu cea a organelor provenite de la donatori tineri.

„Încă nu am testat efectele clinice, dar suntem bine pregătiți să facem următorul pas folosind un dispozitiv de perfuzie pentru a administra medicamente senolitice asupra organelor și a măsura dacă există sau nu îmbunătățiri ale nivelului de celule senescente”, explică dr. Tullius.

Studiul Senolytics prevent mt-DNA-induced inflammation and promote the survival of aged organs following transplantation a fost publicat în Nature Communications.

Citește și:

Particule de plastic descoperite, în premieră, în organele umane

Cât ajunge să coste un rinichi uman pe piaţa neagră a organelor

O nouă metodă poate rezolva problema transplantelor de organe prin combinarea a două tehnici revoluţionare

Organe fără de care corpul uman nu poate supravieţui

Articolul Creșterea numărului de donatori de organe ar putea fi făcută prin ”întinerirea” organelor apare prima dată în Descopera.ro.

#Creșterea numărului de donatori de organe ar putea fi făcută prin ”întinerirea” organelor

0 notes