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clinirasc · 3 years

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6° Fator de Risco: Excesso de Peso. Obesidade

O excesso de peso corpóreo pode ser um fator de risco isolado, independente de outras situações de risco cardiovascular. Mas, na maioria das vezes, ele ocorre em associação com outros fatores de risco, acentuando-os. Exemplo: obesidade piorando diabete, pressão alta e perfil lipídico.

A gordura é constituída de tecido vivo, portanto necessita de vasos e suprimento de sangue. Quanto mais gordura se formar mais trabalho extra haverá para o coração. Tanto a obesidade quanto a pressão alta aumentam o trabalho do coração, sobrecarregando-o. É comum que pessoas obesas se tornem com o tempo também hipertensas. Neste caso, uma redução de meros 5 kg pode às vezes já levar a uma melhora da pressão alta.

Uma redução no peso pode permitir que se reduza a dose de medicamentos tomados para a hipertensão, ou eventualmente até mesmo levar à sua suspensão. Também facilita o efeito dos remédios usados para o tratamento da pressão alta, especialmente os diuréticos.

Dentro de certos limites, para cada quilo de peso ganho, a pressão máxima e mínima aumentam em 1,6 e 1,1 mmHg, respectivamente; este aumento tende a se reverter quando se perde o excesso adquirido.

O controle da obesidade pode melhorar o colesterol total, o HDL-colesterol e os triglicérides, quando alterados. Diabéticos obesos frequentemente podem reduzir ou até mesmo suspender medicação antidiabética em uso, depois de perda de peso adequada.

Muitos casos de dispneia de esforço (dificuldade ou desconforto respiratório que ocorre aos esforços) e que levam uma pessoa a procurar um médico, acabam tendo como causa única um ganho recente e importante de peso corpóreo.

Nesta situação, o emagrecimento leva a uma melhora na tolerância aos exercícios.

Existem hoje evidências suficientes de que o combate à obesidade deve ser uma prioridade na prática médica, a exemplo da necessidade absoluta de se deixar de fumar.

Num programa de emagrecimento, não basta eliminar o excesso de peso, mas manter o novo peso obtido na faixa adequada, e minimizar ou prevenir outros problemas de saúde associados.

O programa deve visar principalmente uma mudança para hábitos alimentares mais saudáveis, com perda de peso lenta e gradual. Ex.: uma perda de 5% a 10% do peso corpóreo mantida ao final de 6 meses é um critério satisfatório para melhora na saúde como um todo. Uma dieta excessivamente restritiva tem poucas possibilidades de ser seguida em longo prazo por vários motivos, incluindo pressões do meio social e familiar.

Uma dieta não tão restritiva, com alimentos mais saudáveis, tem mais chances de ter uma adesão pelo menos parcial por toda a família, facilitando a sua adesão pelo membro familiar que precisa perder peso.

Outro ponto importante é que muitas pessoas obesas tendem a “esquecer”, e não se dão conta da quantidade de calorias que ingerem “fora de hora”, como lanches, beliscos, “tira-gostos” e álcool. Às vezes é necessário, no início, fazer um diário, anotando tudo o que se come durante o dia, para se ter uma visão completa do real ganho calórico em 24 horas.

A obesidade é hoje uma verdadeira epidemia, havendo atualmente um consumo catastrófico de gorduras e açúcar. No Brasil, a prevalência da obesidade nos adultos (18 anos ou mais) está em 21,8% entre os homens e 29,5% entre as mulheres com previsões de aumentar nos próximos anos. Se incluirmos o sobrepeso, as taxas são de 57,5% (homens) e 62,6% (mulheres). Ou seja, mais da metade da população brasileira está em algum grau acima do peso saudável.

Os índices de obesidade têm aumentado muito entre as crianças e adolescentes de todo o mundo. Se não houver controle nesta faixa etária, isto poderá significar futuros obesos adultos.

Parece que a tendência já começa antes do nascimento. Assim, filhos de mães que se tornaram obesas durante a gestação têm maior probabilidade de apresentar obesidade na infância. De 10 a 20% dos bebês obesos se tornarão crianças obesas; 40% destas crianças obesas vão ser adolescentes idem. E destes, pelo menos 75% se tornarão adultos obesos. Existe uma tendência em se ganhar peso com o passar dos anos. Muitas pessoas tendem a engordar de 3 a 5 kg por década, na vida adulta, até a sexta década, quando então o peso se estabiliza e depois tende a diminuir. Mas o risco de mortalidade de adultos obesos que iniciaram a sua obesidade na infância ou adolescência é maior do que os que se tornaram obesos apenas ao atingir a vida adulta. Daí quanto mais precocemente se interferir, melhor!

A obesidade é mais comum acima dos 40 anos (há uma tendência a redução do metabolismo), e após esta idade, é mais comum nas mulheres (25% das mulheres contra 15% dos homens). Um desafio saudável é tentar, ao chegar nesta faixa etária, manter o mesmo peso nos próximos 10 anos!

Quem é obeso?

Obesidade é definida como um acúmulo excessivo de gordura de tal magnitude que compromete a saúde.

Atualmente, o método mais usado para se avaliar excesso de peso é o Índice de Massa Corpórea (IMC), ou índice de Quetelet.. Este índice é calculado dividindo-se o peso em quilos (P) medido com roupa de baixo ou camisola fina, pela altura em metros (A) elevada ao quadrado. IMC = P/A².

Por exemplo, um homem que pese 80 kg e meça 1,70 m terá um IMC de 80/2,89, que é igual a 27,7 (valor arredondado), considerado excessivo, conforme a tabela que se segue:

Classificação do peso corpóreo em adultos de acordo com o IMC:

CLASSIFICAÇÃO

IMC

Baixo peso grave

menor que 16

Baixo peso moderado

de 16 a 16,9

Baixo peso leve

de 17 a 18,4

Peso “saudável”

de 18,5 a 24,9

Sobrepeso (ou pré-obesidade)

de 25 a 29,9

Obesidade grau I

de 30 a 34,9

Obesidade grau II

de 35 a 39,9

Obesidade grau III ou mórbida

40 ou mais

Classificação para adultos de 20 anos ou mais, independente do sexo e idade,

de acordo com as recomendações da Organização Mundial de Saúde.

Deduzindo-se dos dados da tabela, o Peso Máximo Desejável (PMD) pode ser obtido pela fórmula PMD = 24,9 x A² (Altura ao quadrado). No exemplo dado no início, o PMD para um homem de 1,70 m seria 24,9 x 2,89 que é 72 kg (valor arredondado).

Na realidade, as pessoas não precisam emagrecer até este “peso ideal” para melhorar a saúde. Mesmo pequenas perdas podem significar melhoras na pressão arterial e nos níveis de colesterol, triglicérides e glicose, se elevados.

Observações:

1. Uma pessoa com IMC de 34 perde 15 kg e este índice cai para 29. Apesar de ainda estar classificado como em excesso de peso, já terá o risco para sua saúde diminuído.

2. O IMC não distingue massa gordurosa de massa magra, e não reflete a distribuição de gordura corpórea, como por exemplo a gordura visceral localizada que existe dentro do abdome dos “barrigudos”.

3. Existem alguns homens com uma compleição física mais atarracada, e também os halterofilistas e os muito musculosos, que teriam um IMC um pouco acima de 25, sem significar necessariamente excesso de gordura ( pessoas “pesadas” com IMC até 27).

4. Os idosos tem o IMC aceito como normal entre 22 e 27, pela redução da massa magra. Se um limite mais baixo é exigido, existe o risco de sarcopenia ou perda de massa muscular , com consequente perda de força e risco de quedas.

Outra maneira usada modernamente para se classificar o obeso, além do IMC, é quanto à localização de gordura no corpo:

a) Tipo intermediário: o excesso de gordura corporal é distribuído uniformemente, sem haver uma maior concentração numa determinada região.

b) Obesidade predominantemente abdominal: (androide ou centrípeta, ou em “formato de maçã”), mais comum em homens, especialmente após a 3ª e 4ª décadas de vida. Neste caso, o acúmulo de gordura pode ser intra-abdominal (visceral), subcutâneo (debaixo da pele), ou ambos.

É o tipo que significa mais problemas, com relação ao risco cardiovascular, pois a gordura que se acumula no abdome (principalmente a visceral) é de um tipo metabolicamente mais ativo, e está mais frequentemente relacionada com pressão alta, diabete, alterações nos triglicérides e colesterol, e maior associação com problemas cardíacos. O acúmulo de gordura abdominal visceral pode trazer maior chance destes problemas mesmo que não haja excesso de peso corpóreo. Um limite aceitável da circumferência abdominal, ou de cintura, para homens é de 90 a 94 cm, e para mulheres, de 80 cm. Um homem com 102 cm ou mais, ou uma mulher com 88 cm ou mais de cintura já têm risco aumentado de hipertensão, diabete e problemas cardíacos.

c) Obesidade predominantemente de nádegas e coxas: (ginecóide, centrífuga ou glúteo-femural, ou em “formato de pera”), mais comum em mulheres. O acúmulo de gordura é principalmente subcutâneo, e pode ser em parte devido a influências hormonais. Estaria menos associada com problemas cardiológicos. Aqui, as complicações seriam mais ortopédicas (ex.: artrose de joelhos), dermatológicas (assaduras e dermatites, excesso de pelos no corpo), angiológicas (ex.: varizes) e às vezes psicológicas.

Esta classificação é útil, pois tem sido observado que mulheres de meia idade e com excesso de peso desenvolvem menos problemas cardíacos do que homens com peso comparável.

Baseando-se nestes tipos de obesidade quanto à localização dos depósitos de gordura, criou-se um índice que é a relação cintura/quadril: mede-se com fita métrica ( com a pessoa deitada) a circunferência da cintura (medida no maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca) e a do quadril (medida em seu maior diâmetro, em geral na altura da protuberância óssea da coxa, junto à articulação do quadril). Ex.: cintura: 87 cm e quadril 98 cm. Divide-se a cintura pelo quadril (87/98) o que dá 0,88. Uma relação maior que 0,90 para homens e 0,85 para mulheres já indica uma significativa distribuição abdominal de gordura, e um risco aumentado para vários problemas.

Comenta-se, com bom humor, que a mulher, após certa idade, desenvolve a menopausa. E o homem, a “menopança”. E é esta “menopança” que deve ser combatida, não só em nome da estética, mas dos fatores de risco envolvidos.

Existem outras maneiras simples de se avaliar a obesidade, que apesar de não darem uma medida de quantidade, são importantes no acompanhamento da evolução do peso corpóreo. São elas: a observação do próprio corpo, a localização de depósitos de gordura (“pneus”), a tendência destes depósitos em aumentar ou diminuir, a largura das roupas e outros sinais externos de acúmulo de gordura.

O que causa a obesidade?

O surgimento e a manutenção do excesso de peso dependem de fatores genéticos, ( que determinam a tendência de cada um), e do estilo de vida. Em termos de participação, cerca de 25% da obesidade é atribuída à herança genética, 30% à herança cultural (costumes alimentares na família, por exemplo) e 45% a outros fatores ambientais (sedentarismo, por exemplo). Quando ambos os pais são obesos, até 80% dos filhos podem também sê-lo; se um dos pais é obeso, o risco de vir a ser obeso chega a 50%, e é de 9% quando nenhum dos pais é obeso.

Existem também fatores endócrinos (exemplo: problemas com a glândula tireóide).

Mas a maioria absoluta das pessoas obesas, ou comem excessivamente, ou têm uma queima calórica deficiente, ou ambos. Então existem os obesos que comem demais, mas há gordos que nem tanto comem e são gordos (comem o mesmo ou até menos do que os não obesos).Estes teriam uma maior capacidade de armazenar gorduras, e uma queima calórica diminuída.

Do ponto de vista de adaptação evolutiva, seriam organismos preparados para enfrentar situações de escassez de alimentos, e sobreviver. Mas, numa situação de abundância de alimentos, acumulam gorduras em quantidades excessivas. Outro aspecto a ser considerado é o consumo energético em repouso. Existem diferenças genéticas de uma pessoa para outra, no que o organismo gasta em repouso, para manter a “máquina” funcionando. Estas diferenças podem chegar até a 300 a 600 calorias por dia, para pessoas da mesma idade e sexo.

O conceito mais apropriado é de que a obesidade é uma crônica, com fatores ambientais e culturais além, de genéticos. O ambiente “ocidental” é considerado altamente obesogênico.

Classificação da obesidade quanto à época

de aparecimento

O excesso de peso pode se manifestar desde o primeiro ano de vida. Ou pode aparecer em determinada época posterior, ou em determinadas situações.

A obesidade é classificada, quanto à época de aparecimento, da seguinte forma:

• Da infância: surge nos primeiros anos de vida, por causas genéticas, por excessos alimentares (“mães super cuidadosas”), ou por ambas as razões. Períodos críticos para o desenvolvimento da obesidade são o primeiro ano de vida, e o período entre 5 e 7 anos de idade.

• Da adolescência: obesidade puberal, mais comum em mulheres.

• Do matrimônio: devido à menor atividade física e à maior oferta de alimentos. Mais comum em homens.

• Da gravidez: neste caso, há ganho de peso bem maior do que o esperado na gestação, que não regride adequadamente após o parto. Estariam em jogo causas físicas e psíquicas.

• Da menopausa: neste período, ocorreriam transtornos psíquicos e físicos (metabólicos).

• Após parar de fumar: teria mecanismos múltiplos, como o aumento do apetite, melhora no paladar, alterações no metabolismo basal e necessidade de se levar algo à boca.

• Após parar com exercícios: mais comum em homens, inclusive ex-atletas, que param de exercitar-se e continuam a comer a mesma quantidade que antes.

• Após uso de certos medicamentos: pílulas anti-concepcionais, hormônios femininos, corticóides, alguns anti-alérgicos, anti-depressivos tricíclicos (especialmente a amitriptilina) e o lítio podem, em certas pessoas, levar a ganho importante de peso.

• Ganho de peso das férias: costuma ser transitório, e tende a regredir dentro de um a dois meses após serem reassumidos o trabalho, a alimentação e os exercícios habituais.

Crianças com síndrome de Down tem mais chance de se tornarem obesas, quadro que se inicia em especial nas meninas de 2 a 6 anos. Elas tem maior quantidade de um hormônio que causa a obesidade, a leptina. Provavelmente fatores ambientais e comportamentais podem também influenciar . Apesar das dificuldades esperadas, deve ser tentado um programa de exercícios e dieta factível.

“Não discerne o ouvido as palavras,

como o paladar discerne o sabor das iguarias?”

Jó 12:11.

Padrões de hábitos alimentares

Atualmente, classificam-se os obesos da seguinte forma, quanto aos padrões de hábitos alimentares:

• O padrão sócio-cultural (é o mais freqüente): come muito às refeições. Come nos horários normais, mas em maior quantidade.

• O “ciscador”, ou “beliscador”: mais comum em mulheres.

Come pouco nos horários das refeições, mas “belisca” o dia inteiro, em pequenas quantidades e freqüentemente, não dando chance aos mecanismos de saciedade e interrupção do ato de comer de se manifestarem.

• O comedor compulsivo: também mais comum em mulheres. Há uma ingestão compulsiva (ou excessiva) de alimentos, geralmente fora do horário das refeições. Come-se sem fome, e sem degustar o sabor dos alimentos, e fica-se com sensação de culpa, ao terminar. Comum à tarde e à noite.

• Compulsão por doces: variedade da anterior, em que há ingestão compulsiva de doces, especialmente de chocolate.

• O comedor noturno: mais freqüente no sexo masculino.

Come menos durante o dia, e quantidades enormes à noite.

• O madrugador: variedade da anterior. Acorda de madrugada, “assalta” a geladeira e só volta a dormir após comer excessivamente.

Pelo menos alguns destes grupos teriam fatores metabólicos e psíquicos envolvidos, exigindo um controle médico prolongado, alguns com necessidade de uso em longo prazo de medicamentos.

Alguns transtornos alimentares podem estar associados à obesidade, como a Bulimia Nervosa e o Transtorno da Compulsão Alimentar, ou Binge Eating Disorder, em que ocorrem os “ataques de comer”. Caso presentes, estes transtornos exigirão tratamento especializado.

O Tratamento da Obesidade

Princípios gerais

O tratamento da obesidade, após eliminadas as possibilidades de problemas glandulares e metabólicos específicos, tem como princípio básico uma dieta com menos calorias, (redução do ganho) e um aumento da queima calórica (aumento de gasto), através de uma maior atividade física, visando reverter o problema comum a todos os obesos, que está num balanço inadequado entre ingestão e queima de calorias. Medicamentos podem ser usados em paralelo, mas necessitam de uso judicioso e profissional, e de controle permanente quanto aos riscos e benefícios.

É um tratamento de longa duração, e envolve reeducação alimentar e mudança de comportamento e hábitos de vida. Se uma pessoa perder peso e voltar aos hábitos anteriores, engordará novamente. Pode envolver a participação de variados profissionais: do médico (dependendo tipo do tratamento pode ser o clínico, endocrinologista, cardiologista, psiquiatra, cirurgião e outros) do nutrólogo ou nutricionista, psicólogo, educador físico, fisioterapeuta, dentre outros.

O objetivo do tratamento é melhorar o bem estar e a saúde metabólica, mesmo que isto não signifique “normalizar o peso corpóreo”, ou “atingir o peso ideal”. Assim, mesmo perdas que podem parecer modestas (de 5 a 10% do peso) já significam melhoras importantes, como da pressão arterial , do colesterol, dos triglicérides e da glicose. Se conseguidas, indicam o sucesso do tratamento, em termos de melhora da saúde.

Independente do tipo de dieta a ser seguido, existem alguns pontos básicos que devem ser observados:

1. Deve-se comer uma menor quantidade global de alimentos.

2. Beber água frequentemente (de dois a três litros por dia, dependendo da época do ano e do grau de atividade física). O metabolismo corporal funciona melhor (inclusive para queimar gorduras) estando-se bem hidratado.

3. Restringir ou abolir o uso de açúcar e álcool, que são “calorias vazias”, engordam sem nutrir.

4. Reduzir bastante o teor de gorduras na alimentação. Falando de uma maneira simplista, as gorduras engordam mais do que os carboidratos, pois o corpo tende a estocar quase diretamente a maior parte das gorduras ingeridas. Para poder estocar as proteínas, o organismo gasta boa parte delas (17%) no processo. No caso dos carboidratos este gasto é de 10% e das gorduras apenas 3%. A gordura é então o nutriente mais facilmente ( e o primeiro a ser) armazenado; e é também o último a ser utilizado.

5. O consumo de proteínas deve ser normal ou diminuído, nunca excessivo.

6. Aumentar a ingestão de fibras .

7. Comer devagar, mastigando bem os alimentos, e apreciando o seu sabor, textura e aroma. Comer rápido leva a comer em excesso. Pode ser mais saboroso pegar no prato um alimento de cada vez e degustá-lo, sem misturá-lo aos outros. Mastigue lentamente, saboreando cada porção. Assim você se saciará com menor quantidade de comida. Sente-se para comer, e saia da mesa ao terminar.

8. Várias pequenas refeições (cinco a seis) por dia, podem ser uma boa alternativa a três “grandes” refeições principais. Observou-se que obesos tendem a fazer uma ou duas “grandes” refeições no dia.

9. Livrar-se de atividades paralelas durante as refeições, como ler jornal ou ver TV.

10. Fugir da sensação de culpa, ao terminar de alimentar-se. Elimine

de casa os alimentos “problema”. São aqueles que você come em

excesso se disponíveis. Ocasionalmente (por exemplo, uma vez por

semana), dê a você um presente: uma refeição mais “rica”, sem

sentir-se culpado por isso. Fuja do pensamento “Tudo ou Nada”

(por exemplo: “Já que comi um pouco de doce, estraguei tudo e

agora não adianta mais controlar nada”).

11. Evitar dietas “mágicas”, e dietas da moda. Geralmente não têm base científica, e algumas podem levar mesmo à desnutrição. Não existe mágica para emagrecer.

12. A maioria dos casos de obesidade pode ser tratada sem o uso de medicamentos. Em alguns casos, entretanto, eles são necessários.

13.Nos obesos ansiosos, o ato de comer seria usado como

“calmante”. Estes pacientes podem necessitar de ansiolíticos, que no entanto não devem ser usados prolongadamente, mas a curto prazo ou de forma intermitente, pelo risco de criar dependência. O ideal é conseguir relaxar antes de comer.

14.Se você toma medicamentos para controlar a pressão alta, para

diabete, ou para colesterol ou triglicérides elevados, e teve uma oscilação importante de peso em prazo curto (exemplo: ganho ou perda de 8 kg em 6 meses), dê uma “checada” com seu médico, pois pode ser necessário reajustar a medicação para uma dose maior ou menor.

15.A perda de peso deve ser lenta e gradual, para que haja tempo de

o organismo se ajustar e “reconhecer” o novo peso como seu normal (novo ponto de ajuste, ou “set point”).

16.Não use fórmulas milagrosas para emagrecimento, que

geralmente induzem à perda rápida de peso, que depois é recuperado num prazo relativamente curto. Este “emagrece-engorda”, também conhecido como efeito “sanfona” ou padrão “iô-iô”, tem sido incriminado como quase tão prejudicial quanto o excesso de peso mantido. Isto talvez seja explicado pelos vários tratamentos “radicais” tentados, que por si só podem provocar problemas. Emagrecer não é tão difícil quanto manter o novo peso.

17. Seu médico tem a melhor orientação quanto ao plano a ser

seguido para emagrecer. Mas se ocorreu a você “já ter passado por vários médicos, estar cansado dos tratamentos convencionais, e querer buscar formas alternativas de emagrecer”, cuidado com os métodos duvidosos, obscuros ou pouco recomendáveis. Os Vigilantes do Peso são reconhecidos como uma alternativa que pode ser eficaz, sem uso de medicamentos, utilizando dieta, exercícios e apoio de grupo.

18.Sauna não emagrece, desidrata. Não elimina gorduras, e sim

líquidos, que serão repostos logo em seguida. Faça sauna, se você gosta (a menos que haja contra-indicação médica), mas sem o objetivo de perder peso.

19.Massagens, bandagens e aplicações têm resultados locais

variáveis, mas em geral carecem de valor num programa de perda de peso.

20.Procure comer “porque tem fome”, e não por hábito. Ex.: hábito

de comer em frente à TV, ou enquanto estuda ou lê jornal, independente de estar ou não com fome. Ocasionalmente, ao comer, pergunte-se: “Porque estou comendo isso?” Se a resposta for “porque tenho fome” vá em frente; senão, procure outra coisa para fazer. Preste atenção nos seus impulsos, e procure distinguir fome de desejo.

21.Quando estiver em casa, sempre que sentir vontade de levar

alguma coisa à boca, fora do horário das refeições, beba água ou suco com adoçante, mastigue goma de mascar dietética ou inicie uma atividade qualquer (física, recreativa, de trabalhos manuais, etc.) para tentar direcionar a ansiedade.

Observou-se que se o desejo de comer for adiado por 20 minutos, há maiores chances de que seja superado.

22.Dietas drásticas, em que se emagrece rapidamente, incorrem em

vários riscos, além do de se recuperar o peso logo após. Estas modificações radicais têm pouca chance de formar novos hábitos alimentares duradouros. Além disto podem ocorrer transtornos metabólicos tão severos, que pode-se passar mal de verdade. Estes transtornos incluem aumento súbito do ácido úrico com crises de gota (devido ao metabolismo intenso), e perda de potássio com arritmias cardíacas. Foram relatados até mesmo casos de morte súbita.

23. Acompanhamento diário (em geral pela manhã) do peso, com uma balança caseira confiável, pode ser motivante. Uma perda de meio a um quilo por semana é uma boa meta. O melhor momento para se pesar em casa é de manhã cedo, ao levantar, após esvaziar a bexiga e antes de comer, usando um mínimo de roupa.

24. Nas crianças e adolescentes obesos, o tratamento visa principalmente reeducação alimentar, sem restrições drásticas, e estímulo à atividade física esportiva e recreativa. A criança obesa em geral não precisa perder peso. Basta que pare de engordar, e o crescimento “colocará as coisas no lugar”.

25. Algumas pessoas precisam perder mais peso que outras; isto dependerá da presença ou não de outros problemas de saúde associados.

26. Nossa sociedade supervaloriza a magreza. Isto leva os obesos a traçarem metas impossíveis de serem atingidas, levando-se em conta fatores individuais, metabólicos e genéticos. Metas realistas, com razões médicas e não cosméticas, levarão, além de melhorias na saúde, à satisfação e não à frustração.

27. Quando se está num processo de emagrecimento com dieta e exercícios, chega-se num momento em que o peso se estabiliza, e pode ser um “bom peso” temporário, mesmo que não seja o peso ideal na tabela de IMC. Aliás, atingir este ideal na tabela poder ser uma meta muito difícil.

Obesidade: um problema agudo ou crônico?

A obesidade deve ser abordada como um distúrbio crônico, que na maioria dos casos não tem cura, mas que sempre necessita de acompanhamento e controle em longo prazo, como é por exemplo a pressão alta ou o diabete. A “indústria da dieta”, com soluções milagrosas para a “cura” do obeso em poucas semanas, nos permite concluir o óbvio: se tratada como um distúrbio agudo, a obesidade retornará.

Dietas à base de gorduras e proteínas

NUNCA embarque em regimes para emagrecer em que só se come gorduras e/ou proteínas, e em que os carboidratos são abolidos. São uma canoa furada. Alteram completamente o metabolismo, e podem levar a longo prazo a um perfil lipídico aterogênico, e até mesmo a dano renal. Estas “dietas metabólicas” tentam intervir na maneira normal do funcionamento do corpo, levando-o a um estado bioquímico chamado cetose, que não é a forma rotineira que o organismo tem para obter energia. Elas foram criadas como uma resposta exagerada a um outro exagero, que é a quantidade de carboidratos refinados (basicamente o açúcar) que se come hoje em dia. Os americanos, por exemplo, comem mais de 60 kilos de açúcar por pessoa por ano, o que dá cerca de 700 calorias por dia vindas do açúcar, calorias estas consideradas “vazias”, que engordam sem nutrir.

Ora, o certo seria, sim, evitar os carboidratos refinados, como o açúcar, mas comer os carboidratos complexos (oriundos de grãos em geral, tubérculos e raízes, e que constituem a base da alimentação saudável há milênios. E não cortar todos os carboidratos, pura e simplesmente. Aqui, a virtude está no meio termo, e não na radicalização.

“O oposto é a semente de seu próprio oposto”

Sir Rabindranath Tagore.

Açúcar e gorduras na dieta

A ingestão excessiva de gorduras é atualmente tida como o fator isolado mais importante no desenvolvimento e manutenção da obesidade. O outro vilão é o açúcar refinado, que pode estar visível ou “escondido” nos alimentos. Mas o que é excessivo?

Os especialistas defendem uma ingestão máxima de gorduras de 30% do valor calórico diário, sendo a maior parte delas já integrantes na composição dos alimentos, e por isto nem sempre “visíveis”. Mas para o cidadão leigo, é impossível calcular este número na hora de comer. São necessárias portanto algumas “dicas” para se tentar reduzir a ingestão de gorduras e açúcar (em geral, a dieta “ocidental” é rica em ambas):

• Fugir ao máximo dos fast-foods tradicionais, que são riquíssimos em açúcar e gordura. (búrgueres, milk-shakes, fritas, etc.)

• Pizzas: comer eventualmente (ex.: fins de semana) e não no dia-a-dia. Pedir as com aspecto mais “light”, como as de tomate, margherita, palmito, champignon, e as só de mozzarella, e evitar as de lingüiça, portuguesa, calabresa, requeijão tipo catupiry, etc.

• Batatas: preferir as assadas ou cozidas. Fritas, só raramente (Ex.: duas vezes por mês).

• Sorvetes comuns: têm gorduras e açúcar em quantidade. Sorvetes tipo no fat ou sorbets têm menos (ou nenhuma) gordura, mas ainda têm açúcar.

• Molhos para macarrão: preferir os ao sugo ou tipo pomarola do que os que levam bacon ou creme de leite. Os molhos vermelhos costumam ser mais leves que os molhos brancos.

• Feijoada: Sem comentários; mudar da “feijoada aos sábados” para a “feijoada de fim de ano”.

• Saladas: evitar excesso de cremes e maioneses. Temperar com limão, uma pitada de sal (se não for hipertenso) e azeite. Este último é importante e deve ser usado diariamente, mas sem exagero, devido ao alto teor calórico (ver p. 44).

• Pipocas: têm bastante calorias e engordam pra valer. Comer apenas eventualmente.

• Refrigerantes comuns: são puro açúcar. Preferir os diet. Cuidado com a água tônica, que é amarga mas tem tanto açúcar quanto os outros refrigerantes.

• Bebidas alcoólicas: se fizer caipirinha, tente algum substituto para o açúcar. O álcool tem sete calorias por grama, o que deve ser lembrado, mesmo na “caipirinha diet”.

• Fazer arroz com pouco ou nenhum óleo (nada de arroz “brilhando”). Não “enriquecer” o feijão com lingüiça, bacon, etc. Comer arroz e feijão diariamente, se for a preferência, mas evitar quantidades exageradas.

• Chocolates e bolos são ricos em gorduras e açúcar; “pegue leve”.

• Frutas: comê-las frescas ou secas, eventualmente em compotas.

Gordura de coco para uso culinário e óleo de coco em cápsulas tem sido anunciados para emagrecimento. Seu uso não tem qualquer fundamento para esse fim.. Aliás podem haver problemas como alterações prejudiciais no perfil lipídico do sangue.

ATENÇÃO:

Não se deve comer totalmente sem gordura, que é necessária à absorção e metabolismo das vitaminas A, D, E e K. Apenas a restrição deve ser drástica, se se quer de fato emagrecer. Neste contexto, preferir (em pequenas quantidades) as gorduras insaturadas, como o azeite de oliva, e os óleos e margarinas apropriados.

Medicamentos usados em programas de emagrecimento

Esta seção destina-se especialmente àquelas pessoas que têm costume de abusar de medicamentos para emagrecer por conta própria, conseguidos através de amigos ou vizinhos, ou prescritos por clínicas de reputação nem sempre louvável. Os casos de obesos que realmente irão necessitar de inibidores do apetite (os anorexígenos) são a minoria. Muitos medicamentos desta classe podem levar a aumento da pressão arterial, e devem ser evitados por hipertensos.

O Brasil é um dos campeões em uso (e abuso) de drogas do gênero.Será que estamos certos, e o resto do mundo errado? Ou o contrário?

Sobre este assunto, é preciso saber o que fazer ( e principalmente o que não fazer) como veremos a seguir.

Nas situações em que um obeso realmente necessita de um medicamento para controle de peso, sua prescrição deve ser da iniciativa de um médico de confiança, que deve fazer o controle do paciente por todo o tempo em que o medicamento for usado.

Portanto, não peça a médicos que são parentes, amigos ou vizinhos “só para repetir a receita, pois a farmácia exige”, pois estará deixando eles (e você) em situação delicada. Cada vez que a receita for repetida, deve ser pelo mesmo médico que a prescreveu inicialmente, que fará na ocasião uma reavaliação do caso.

O uso de inibidores do apetite sem controle é particularmente preocupante, se considerarmos que muitos deles têm efeitos colaterais possíveis sobre o aparelho cardiovascular, e que os obesos têm maior chance de serem também hipertensos e cardíacos. Outra preocupação é que algumas destas substâncias podem induzir crises severas de depressão.

Por outro lado, devem ser pesados os benefícios do uso de medicamentos para controle de peso em casos específicos, e os problemas decorrentes do uso de vários outros (antidiabéticos, anti-hipertensivos, e drogas para reduzir colesterol, triglicérides e ácido úrico), que o obeso às vezes precisa tomar, e que talvez pudesse prescindir deles, ou tomá-los numa dose menor, se emagrecesse. Casos selecionados de obesos necessitarão usar estes medicamentos por tempo prolongado.

A seguir, serão citados os três principais medicamentos, usados em programas de emagrecimento, bem como os problemas relacionados mais comuns.

1. Sibutramina (Reductil, Plenty): Pode aumentar discretamente a pressão arterial (3 a 5 mmHg) e a frequência cardíaca (4 a 5 batimentos por minuto). É portanto contra indicada nos cardíacos e deve ser usada com cuidado nos hipertensos . Nestes últimos a PA deve estar previamente controlada, e se se elevar com o uso da sibutramina, esta deve ser suspensa.

2. Orlistat (Xenical): Parte do princípio de que o que mais engorda é a gordura presente nos alimentos. Age inibindo a absorção de gorduras pelos intestinos. Deve ser tomado junto das refeições. Em torno de 30% da gordura ingerida passa pelo organismo sem ser absorvida e é então eliminada. Os efeitos colaterais dependem da quantidade de gordura ingerida, e incluem: aumento no número de evacuações e de gases, urgência e incontinência fecais, diarréia. Pode ser usado em longo prazo.

3. Liraglutida (Victoza, Saxenda) injeção subcutanea diaria, e semaglutida (Ozempic) injeção subcutanea semanal . São usados para tratar diabete e também como parte de um programa de emagrecimento. Não são baratos, mas podem ser uteis pelo menos nos meses iniciais.

Além desses três citados, vale mencionar, aqui mais por advertência:

Hormônios tireoidianos. O hipotireoidismo pode engordar, e deve ser controlado com o uso de hormônios tireoidianos. Pessoas cuja tireóide esteja com a função normal não devem usá-los. As fórmulas para emagrecer que os incluem sem haver distúrbios da tireóide tem o seu uso proibido.

Fluoxetina (Prozac, Daforin,) e Sertralina (Zoloft, Tolrest):

São antidepressivos que podem ser usados em obesos com tendência a depressão. Ao contrário da maioria dos antidepressivos que podem levar a ganho de peso, estes secundariamente podem levar a perda de peso. Mas só devem ser empregados nos casos de depressão associada à obesidade. Também podem ser úteis no transtorno do comer compulsivo e na bulimia nervosa.

6. Medicamentos de uso off-label : Podem ser úteis em algumas situações especificas de obesidade, pesando-se o risco benefício e fazendo-se o acompanhamento rigoroso. Só devem ser usados por especialistas em obesidade, e quando a terapia padrão falhar e não houver outro recurso.

São eles: topiramato, associação de bupropiona e naltrexona, e o dimesilato de lisdexanfetamina (Venvanse), esta último usado principalmente para o tratamento do TDAH (Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade)

Não é do escopo deste texto aprofundar-se nestes remédios. Apenas lembrar que existem e que seu uso judicioso pode ser eficaz em casos selecionados.

Observações:

a) Algumas drogas usadas para regimes de emagrecimento, isoladas ou associadas em fórmulas de manipulação, não têm nestes casos qualquer indicação, podem ser perigosas e devem ser simplesmente abolidas, quando usadas para este fim. Podem incluir, mas não se limitam aos seguintes: anfetamínicos, diuréticos, digitálicos, laxantes como cáscara sagrada e sena, efedrina, fenilpropanolamina e cafeína.

b) Os “fat burners”, ou queimadores de gordura: Produtos com esta denominação encontram-se à venda, sem estudos científicos a respeito. Alguns contém colina, metionina, aminoácidos e vitaminas, e não se sabe se realmente têm algum efeito.

Outros têm na fórmula estimulantes como efedrina, dietilamilamina (Jack3D) e cafeína, e podem ser perigosos se tomados em excesso. Muitos deles vendidos na internet sem uma bula detalhada. Daí não se sabe a quantidade do que se está ingerindo. Alguns destes foram analisados e se detectou dosagens absurdas, como doses acima de 1 000 mg de cafeína! (um cafezinho tem 50mg)

c) Os “shakes” dietéticos podem ser uma opção para quem quer perder um pouco de peso mas, exceto a curto prazo, devem substituir apenas uma das refeições do dia, para não ocorrerem carências nutricionais.

As fibras vegetais contidas nos “shakes” levam a sensação de ” volume” no estômago e a saciedade. Podem ser enjoativos se usados em longo prazo.

d) As preparações de proteínas e aminoácidos em pó não aumentam a massa muscular, a força ou a performance dos músculos, e não oferecem nada a mais do que uma alimentação adequada pode oferecer.

e) Medicamentos de uso clínico comum e que podem provocar ganho de peso:

Remédios de ação psíquica e neurológica como os antidepressivos amitriptilina, nortriptilina e mirtazapina, imipramina e paroxetina, além de quetiapina, lítio, risperidona e gabapentina. Antidiabéticos como a própria insulina, glibenclamida, glimepirida, gliclazida e pioglitazona. Corticóides, diazepínicos e antialérgicos, dependendo da dose e tempo de uso. Obviamente em todos eles deve ser sempre pesado o risco/benefício.

f) Medicamentos de uso clínico comum e que podem provocar perda de peso: Antidiabéticos: metformina, liraglutida e semaglutida, empaglifozina, dapaglifozina, canaglifozina. Remédios de efeito na área psíquica como topiramato, bupropiona e fluoxetina.

Sono

A privação do sono leva a excessos alimentares e ganho de peso.

A melatonina regula a ação da insulina da seguinte forma: -De dia, mais luz, menos melatonina e mais insulina. `A noite, o contrário. Em situações de muita luz noturna e de privação de sono, seja por trabalho ou lazer, haverá um descontrole nesse mecanismo, podendo levar à obesidade.

Balão intragástrico

Existem os colocados por endoscopia e também os “engolidos”. De êxito variável, costumam ser mal tolerados em longo prazo.

Cirurgia bariátrica

Na obesidade grau III (IMC maior que 40), e mesmo na grau II que esteja levando a múltiplos problemas de saúde, a cirurgia bariátrica (do grego barys = peso) pode ser a solução definitiva. A faixa etária mais indicada é a de 18 a 65 anos, mas já se tem considerado alguns casos de 16 a 18 anos, que já tenham problemas secundários graves secundários à obesidade, respeitando-se as exigências legais, como a concordância dos pais.

Trata-se de um procedimento que experimentou evolução favorável de várias técnicas, algumas muito restritivas e outras menos, com resultados variáveis.

Na mais restritivas, o estômago é reduzido a um pequeno compartimento, podendo ser feita por laparoscopia ou por cirurgia aberta. Com a capacidade do estômago muito reduzida, cada refeição será de apenas uma fração do que era antes, levando a uma perda de pelo menos 25 a 35% do peso. Apesar de ser uma solução mais “radical”, tem sido a salvação para pessoas cujo excesso de peso é uma condição ameaçadora à vida.

Com as equipes multidisciplinares atuais, que envolvem além do cirurgião, o psicólogo, nutricionista e outros profissionais de saúde, e com a evolução das técnicas cirúrgicas, o risco de complicações tanto no ato operatório quanto a médio e longo prazo tem melhorado significativamente. A manutenção da perda de peso obtida e uma boa adaptação do ex obeso ao novo “status”, que é um compromisso para toda a vida, são sinônimos de sucesso! Mas se isso não significar uma mudança de hábitos permanente, poderá ser perdido todo o resultado obtido. Portanto, a avaliação prévia quanto aos hábitos de vida não saudáveis e da possibilidade de mudá-los é imprescindível. Se houver alguma transtorno psiquiátrico importante ou hábitos nocivos como alcoolismo, estes devem ser abordados primeiro, antes de se considerar a cirurgia.

O controle médico no pós operatório fará o reajuste para menos (ou até a suspensão) dos medicamentos que eram usados para as comorbidades prévias. E também fará a necessária reposição de vitaminas e minerais, devido à sua menor absorção após a cirurgia, que em princípio será feita indefinidamente.

Exercícios no obeso

Em princípio, qualquer atividade física é melhor que nenhuma. Exercícios são importantes não só na fase de emagrecimento, mas também na de manutenção do novo peso. Representam não só gasto calórico, mas envolvem aspectos psicológicos positivos. Ajudam a adquirir um melhor autocontrole, autoconfiança e disciplina, e aumentam a estima pessoal. Há novos valores e motivações envolvidos, incluindo melhor aparência física e novas preferências e hábitos alimentares. Também melhoram o metabolismo da glicose, que frequentemente está alterado.

O efeito dos exercícios sobre o apetite é variável: sedentários que passam a se exercitar podem tender a comer menos, por mecanismos variados, inclusive redução do apetite e da ansiedade.

Já os atletas e indivíduos fisicamente muito ativos poderão naturalmente ter seu apetite aumentado, mas seu peso será mais estável.

Para se manter um balanço calórico negativo, os exercícios são indispensáveis, mas sempre associados à dieta. Se considerados isoladamente, em relação ao “grau de sacrifício envolvido”, a dieta tem um “poder emagrecedor” maior do que o exercício, para a maioria das pessoas.

Veja a comparação:

• Caminhar 3 km em 1 hora queima 240 calorias.

• Caminhar 5 km em 1 hora queima 320 calorias.

• Caminhar 7 km em 1 hora queima 440 calorias.

• Andar de bicicleta 10 km em 1 hora queima 240 calorias.

• Andar de bicicleta 20 km em 1 hora queima 410 calorias.

• Correr 9 km em 1 hora queima 740 calorias.

Uma bola de sorvete cremoso pode ter 300 calorias. Se você deixa de tomar um sorvete, isto corresponderá quase ao mesmo sacrifício de caminhar 5 km em 1 hora!

Faça outras comparações, usando as tabelas de conteúdo calórico dos alimentos e de consumo calórico dos exercícios .

Para o obeso, a quantidade de exercício é mais importante do que a intensidade. Afinal, a perda calórica de se andar ou correr um quilômetro (sem levar em consideração o tempo gasto) é semelhante.

Como foi dito no início, o ideal é uma associação dieta + exercícios, para que se obtenha o máximo em termos de balanço calórico negativo (apesar da perda de peso não ser tão grande com os exercícios, ela é adicional à dieta). Além do mais, o exercício ajuda a evitar um reganho de peso. Mas se você quiser depender apenas de atividade física para emagrecer sem reduzir a ingestão de calorias, vai ter que suar bastante!

Alguns defendem que o obeso deve exercitar-se em jejum, o que favoreceria uma maior queima das gorduras. Mesmo que isto seja verdade, corre-se na prática o risco de hipoglicemia.

Devido à maior possibilidade de problemas associados, todo obeso, independente da idade, deve passar por uma avaliação médica, antes de iniciar um programa de exercícios.

Pode ser que haja limitação a certos tipos de atividade, mas não a outros.

Exemplo:

• Obesos com artrose de joelhos têm dificuldades para fazer caminhadas, mas podem fazer natação, ou hidroginástica.

• Obesos hipertensos não devem fazer musculação ou halterofilismo.

• Obesos cardíacos podem necessitar exercícios supervisionados.

Referência :

Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. – 4.ed. - São Paulo, SP

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clinirasc · 3 years

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3° Fator de Risco: Hipertensão Arterial. Pressão Alta

A hipertensão arterial (que será aqui denominada HA), contribui para lesar diretamente as artérias, e também obriga o coração a trabalhar com maior esforço (tem de contrair com mais força para fazer o sangue circular). Além de problemas cardíacos, pode causar tromboses e derrames cerebrais, e afetar os olhos e os rins.

A associação com outros fatores de risco potencia seu efeito deletério. Portanto, não se deve admitir outro nível de pressão arterial (que será aqui denominada PA) que não o nível na faixa normal, ou o mais próximo possível dela.

No Brasil um grande estudo observou a prevalência de hipertensão de 40% nos homens e de 32% nas mulheres, com aumento progressivo com a idade, chegando a 64% dos indivíduos de 65-74 anos. Então, apesar de a hipertensão no idoso não ser normal, é comum. As mulheres de 75 anos ou mais costumam tem mais pressão alta que os homens.

A hipertensão é menos prevalente nos indivíduos pós-graduados (28%), em comparação àqueles sem educação secundária completa (44%), e nos indivíduos com maior renda familiar (31%), em comparação àqueles com menor renda (41%). É mais comum entre os negros (49%) em comparação às outras categorias de raça/cor.

A PA é expressa em dois valores, um maior e um menor, que significam:

• PA máxima, que corresponde à contração (sístole) do coração, e é também chamada de sistólica.

• PA mínima, que corresponde ao relaxamento do coração (diástole), e é também chamada de diastólica.

A HA é freqüentemente genética ou familiar. Quando nenhum dos pais é hipertenso a probabilidade de uma pessoa desenvolver HA é de menos de 5%. Quando um dos pais tem HA esta probabilidade cresce para 13 a 25%, e quandos ambos os pais têm pressão alta ela chega aos 50%.

Assim, parentes de hipertensos deveriam ter sua PA medida pelo menos uma vez ao ano, na vida adulta.

Entretanto, mesmo que haja predisposição genética, algumas considerações são importantes:

• se a pessoa com maior chance de se tornar hipertensa, devido a história familiar, adquirir peso corpóreo em excesso, tiver vida sedentária, ingerir muito sal e álcool e se submeter a stress psicológico cronicamente, provavelmente a HA irá se manifestar mais cedo na vida, de forma mais severa, e com necessidade de maiores doses de medicamentos.

• se o contrário ocorrer, e esta mesma pessoa geneticamente predisposta levar uma vida saudável, ela terá mais chances de a HA se manifestar mais tarde na vida, de forma mais suave, necessitando menor dose de medicamentos, ou mesmo de não se manifestar.

Os níveis de PA são atualmente classificados como se segue, para adultos a partir de 18 anos e PA medida em consultório (em milímetros de mercúrio, ou mmHg):

Categoria PA sistólica PA diastólica

Normal : <130 e <85

Normal Alta: 130-139 e/ou 85-89

Hipertensão Grau 1: 140-159 e/ou 90-99

Hipertensão Grau 2: = ou > 160 e/ou = ou> 100

Observações:

a) Quando a PA máxima e a mínima se situarem em categorias diferentes, usa-se a categoria superior para classificar a PA.

b) Se só a PA máxima estiver elevada, denomina-se hipertensão sistólica isolada.

c) Indivíduos com a PA normal devem ser reavaliados uma vez por ano, e aqueles na faixa limítrofe a cada seis meses.

d) A associação com outros fatores de risco deve levar a maior atenção aos níveis de PA, e a um maior rigor no tratamento, mesmo para níveis considerados limítrofes. Nos diabéticos, os limites ideais de pressão são:

Menos de 130 para a máxima e menos de 80 para a mínima.

d) Medidas de PA feitas em casa, pelo próprio paciente, tendem a ser um pouco mais baixas que no consultório médico. Neste caso, qualquer valor igual ou maior que 135/85 mmHg já é considerado hipertensão.

e) Na monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA), em que o medidor fica com o paciente por 24 horas, medindo a cada 15 a 30 minutos, são 3 os valores considerados como normais: Na vigilia, enquanto acordado, até 135/85. No sono até 120/70. E a média de 24 horas: até 130/80. Atenção para o “até”. Valores iguais ou superiores a estes caracterizam pressão alta. O exame deve ser feito num dia típico de trabalho ou outra atividade rotineira.

Alguns aspectos nas medições de PA

1. O paciente deve estar sentado ou deitado, por pelo menos 5 minutos, em ambiente calmo.

2. O braço deve estar apoiado num nível equivalente ao do coração; se deitado, apoiado no leito, e se assentado, apoiado numa mesa ou suporte.

3. Na primeira consulta, mede-se a PA 3 vezes, com intervalo de um minuto entre cada medida, e considera-se a média das duas ultimas medidas, desprezando-se a primeira .

4. Também na primeira consulta, mede-se a PA nos dois braços e considera-se o valor que for mais elevado. Na maioria das pessoas (mas não em todas), a PA no braço direito é um pouco maior que no braço esquerdo. Essa diferença pode ser de até 10 a 20 mmHg. Se acima disso, há necessidade de investigação adicional, pois existe a possibilidade de alguma obstrução .

5. Quando se encontra a PA elevada pela primeira vez, nunca se deve basear nas medidas feitas num único dia; faz-se pelo menos mais uma ou duas medidas, com intervalos de um mês, antes de se concluir pelo rótulo de “pressão alta”. Exceção é feita aos casos severos (ex.: estágio 2), que necessitam tratamento imediato.

6. O idoso tem maior tendência a oscilações de PA. Se o paciente é idoso, ou se faz uso de certos medicamentos não cardiológicos como antidepressivos, ou medicação cardiológica como vasodilatadores ou remédios para baixar a pressão, esta deve ser medida também na posição de pé.

7. Evitar mangas de camisa apertadas ou arregaçadas comprimindo o braço. O manguito é colocado sobre o braço nu.

A palma da mão deve ficar voltada para cima e o cotovelo ligeiramente dobrado. As pernas devem estar descruzadas e, se a medição for na posição assentada, os pés devem estar apoiados no chão e o dorso recostado e relaxado. Não conversar durante a medição.

8. Obesos com perímetro muito grande do braço podem necessitar manguito especial, maior, ou correções apropriadas. A parte de borracha (inflável do manguito) deve cobrir de 75 a 100% do perímetro do braço. Caso isso não seja feito, as medidas serão falsamente mais altas.

9. Os valores medidos podem ser influenciados por exercício, tensão, agitação, ambientes muito frios ou muito quentes e por café e tabagismo. Numa medição ideal deve-se abster pelo menos meia hora antes de , refeições pesadas, exercício físico, bebidas alcoólicas, cigarro e café.

Evitar também o desconforto causado por uma bexiga muito cheia.

10. Todos os valores de PA são atualmente expressos em milímetros (mm) de mercúrio (Hg, de hydrargyrus, que é mercúrio em latim); então fica: mmHg. Exemplo: PA de 110/80 mmHg, lê-se: pressão arterial de cento e dez por oitenta milímetros de mercúrio, ou simplesmente PA de cento e dez por oitenta. Popularmente, usa-se também dizer “onze por oito” (cortam-se os zeros), o que na realidade seria em centímetros de mercúrio. Portanto todos os valores de PA são expressos em mmHg.

11. A PA classificada como “normal-alta” serve para identificar indivíduos que irão se beneficiar de melhoras nos hábitos de vida, e mesmo aqueles que poderão necessitar medicação nessa faixa se condições associadas estiverem presentes (ex.: diabete)

Tratamento da HA

Existem algumas causas (a minoria) passíveis de cura definitiva de hipertensão, como por exemplo alguns problemas glandulares ou renais, ou alcoolismo elevando a PA. Nesses casos, a HA é chamada de secundária e tende a se normalizar após identificada e corrigida a causa. Os outros casos (a maioria) em que não há cura definitiva, mas possibilidade de controle adequado, são chamados de HA primária.

O tratamento da HA, uma vez confirmada, e afastadas as causas passíveis de cura, é para a vida toda. O objetivo é baixar a PA para menos de 140/90. (nos diabéticos, o ideal se tolerado é abaixo de 130/80). Além do diabete, outros fatores de risco associados exigem uma menor tolerância a níveis apenas um pouco elevados ou mesmo limítrofes.

Em idosos com hipertensão sistólica isolada procura-se reduzir a PA máxima tendo-se o cuidado de não abaixar demais a mínima (que não deve ir para menos que 65 a 70 mmHg). Nestes casos, pode-se ter que aceitar uma PA máxima de 140 a 150 na posição assentado para que a PA máxima e a mínima não caiam demais na posição de pé (ex.: mínima de 60), levando a tonteiras e risco de quedas, além de redução da perfusão do coração e cérebro. Então em idosos pode ser necessário buscar uma PA alvo individualizada, levando-se em consideração fragilidade e tolerância ao tratamento.

Existem dois níveis de tratamento:

Nível 1

Tratamento não medicamentoso, ou não farmacológico

Visa mudanças em certos hábitos de vida e situações que podem estar contribuindo para elevar a PA, incluindo medidas comportamentais. Devem ser instituídas em todos os casos de HA, e muitas são também recomendadas à população em geral, como medidas de promoção de saúde.

Incluem:

• Restrição de consumo de sal a um máximo de 5 gramas por dia, o que corresponde a 2 gramas de sódio .

• Incentivo à prática de exercícios físicos regulares e moderados, não extenuantes. Atividades aeróbicas de intensidade leve a moderada, feitas no mínimo 3 vezes por semana, durando de 30 a 45 minutos (ideal 150 min por semana), podem reduzir tanto a PA máxima quanto a mínima (5/8mmHg). Este benefício significa poder reduzir os remédios que se toma para a pressão alta, e, em alguns casos, suspendê-los. Exercícios resistivos (aparelhos e pequenos pesos) também ajudam (4mmHg). Evitar cargas excessivas (>20kg) que podem aumentar a pressão. Mas atenção! Se os exercícios forem interrompidos, a PA voltará ao que era antes.

• Abolição completa do tabagismo .

• Redução do peso corpóreo, se excessivo, e especialmente da gordura abdominal. Dentro de certos limites, para cada kilo de peso em excesso que se perde, a PA sistólica se reduz numa média de 1,6 mmHg e a diastólica 1,1 mmHg.

• Controle rigoroso de fatores de risco associados, como colesterol alto e diabete.

• Redução do nível de stress e competitividade.

• Eliminação ou substituição de pílulas anti-concepcionais, hormônios e outros medicamentos e substâncias que possam estar elevando a PA, se for o caso .

• Estímulo ao consumo de hortaliças e fibras. Uma “dieta de combinação”, rica em grãos, frutas, hortaliças e laticínios desnatados, pobre em colesterol, gordura total e gordura saturada, rica em fibras, potássio, cálcio e magnésio, e moderadamente rica em proteínas, é a dieta ideal para o hipertenso. Esta dieta, chamada DASH (da sigla em inglês para Abordagens Dietéticas para Sustar a Hipertensão) mostrou que por si só, independente de ter ou não menos sal, é capaz de reduzir a PA máxima em até 11,4 mmHg e a mínima em até 5,5 mmHg.

• Na síndrome de apnéia obstrutiva do sono, que pode ser uma causa de HA, o uso do CPAP é benéfico em reduzir a PA.

Benefícios possíveis em reduzir a PA:

• Técnicas de relaxamento e meditação, yoga, biofeedback e em alguns casos, apoio psicoterápico. Na yoga, evitar posturas que levem a esforço isométrico e a apnéia (interrupção mais ou menos prolongada da respiração) .

• Suplementos de cálcio e magnésio: são ainda motivo de discussão quanto a um possível benefício na PA. Cálcio costuma ser prescrito na terceira idade, principalmente nas mulheres pós-menopausa, para reduzir a progressão da osteoporose. Não se deve usá-lo sem receita médica.

• O potássio pode ser benéfico para hipertensos , principalmente se usam diuréticos (promove redução discreta de PA). Deve ser ingerido sob a forma de alimentos ricos em potássio, ou em certos casos sob a forma de sais de potássio.

• Outros alimentos que poderiam ter um efeito discreto reduzindo a PA são: alho, azeite de oliva, chocolate amargo e proteína de soja.

Dependendo do nível de PA, e do grau de adesão a estas medidas, elas podem ser suficientes para trazer a PA à faixa normal. Mas devem continuar por toda a vida. Se houver novamente excesso de peso, por exemplo, a PA provavelmente voltará a elevar-se.

Se as medidas não farmacológicas não forem suficientes, elas são mantidas, e passa-se ao Nível 2.

Nível 2

Tratamento medicamentoso ou farmacológico

É sempre associado ao Nível 1, e consta na introdução de medicamentos em doses progressivas, isolados ou associados, até o pleno controle de PA, e que em princípio deverão ser tomados indefinidamente. Se suspensos, a PA tornará a se elevar, mais cedo ou mais tarde. Alguns pacientes com controle considerado ótimo podem ter sua medicação com o tempo reduzida. Na maioria dos casos em que foi possível a suspensão total da medicação e a PA permaneceu normal, provavelmente o paciente passou a seguir de modo adequado o Nível 1 (que não havia sido tentado corretamente antes), ou houve precipitação na introdução da medicação, ou diagnóstico errôneo de hipertensão.

Se o Nível 2 for introduzido sem se associar ao Nível 1, pode-se eventualmente conseguir o controle da PA, mas neste caso haverá necessidade de doses maiores de remédios, a um custo maior, e com mais chances de efeitos colaterais. É pois uma atitude pouco saudável para o bolso e para saúde.

Após iniciado um medicamento, deve-se esperar pelo menos quatro semanas, para que ele atinja seu pleno efeito, antes de concluir se ele foi ou não eficaz.

Alguns medicamentos para tratar a HA, como os beta-bloqueadores, podem ser menos eficazes em hipertensos que fumam.

Uma vez diagnosticada a HA e iniciado o tratamento, são feitas medidas periódicas da PA (geralmente mensais, mais amiúde nos casos mais severos), até que se consiga sua normalização. A partir daí são feitos novos controles a cada 3 a 4 meses (isto é, de 3 a 4 vezes por ano) indefinidamente.

Um esquema mínimo é controlar a PA com o médico pelo menos 2 vezes por ano: uma no verão, outra no inverno. Pode haver necessidade de ajuste dos remédios, pois no verão há dilatação dos vasos com o calor e com isto a PA pode diminuir. Já no inverno, pode ocorrer o contrário, pois o frio contrai os vasos e pode fazer a PA subir.

Portanto, com exceção dos casos muito graves ou complicados, que podem exigir internação ou controle mais amiudado, não se justifica medir indefinidamente a PA várias vezes por semana, (ou até por dia), como alguns imaginam.

Conceitos e comentários

1. A PA normal não é um valor fixo, constante em todas as ocasiões. Há pessoas que vão medir a PA e vão logo dizendo: “minha pressão é doze por oito e acabou; se der outro valor está errado”. Estudos modernos com aparelhos que monitorizam a PA durante 24 horas, mostram que as cifras podem variar normalmente dentro de certos limites, sendo um pouco mais elevadas durante as atividades diurnas e um pouco mais baixas durante o sono. Esforço físico, esforço mental, emoções e vários outros fatores contribuem para estas variações. Então, a PA normal é uma faixa de valores, não um valor isolado. É como o ponteiro indicador de temperatura de um carro: pode oscilar dentro daqueles limites do mostrador. Só não pode atingir a faixa vermelha.

2. Em hipertensos jovens, tenta-se evitar ao máximo a introdução do Nível 2. Neste grupo, idealmente esgotam-se todas as possibilidades do Nível 1, antes da introdução de medicamentos.

3. A condição que mais leva a pressão a subir é: a pressão alta! Explicando melhor: a HA é uma condição que tende a se auto-sustentar. E uma HA estágio 1, que não é adequadamente controlada, pode passar com o tempo para o estágio 2. Portanto, quanto mais cedo for iniciado o controle, mais cedo se interromperá este ciclo vicioso retroalimentador.

4. Valores altos medidos em “stands” nas ruas, como parte de programas de detecção e prevenção, são válidos como um alerta de que uma avaliação médica mais detalhada deve ser feita, mas não como uma definição final do “status” da PA.

5. Os diabéticos têm maior possibilidade de serem também hipertensos, e a HA piora os efeitos do diabete sobre o sistema cardiovascular. Portanto, neste grupo, a PA deve ser rigidamente controlada.

6. Os obesos são mais frequentemente hipertensos, devido a fatores hemodinâmicos, endocrinológicos e por serem mais sensíveis ao sal da alimentação. Pressão alta é pelo menos 2 vezes mais frequente neste grupo do que nos não obesos. Excesso de peso pode aumentar a PA inclusive em crianças e adolescentes.

7. Sintomas relacionados com a pressão alta:

O maior problema da HA é exatamente não provocar sintomas, na maioria dos casos, podendo com isto retardar o diagnóstico e o tratamento. Os sintomas geralmente só aparecem quando a PA está muito elevada, ou quando ocorrem complicações.

Diante disto, não tente tirar conclusões sobre sua PA baseando-se no que você sente. Queixas popularmente relacionadas com pressão alta ou baixa, como insônia, sonolência, ansiedade, palpitações e muitos dos casos de dor de cabeça, tem pouca correlação com os níveis de pressão encontrados.

8. Os negros têm mais chance de serem hipertensos graves do que a população geral, e devem ser acompanhados com especial cuidado, se for notada elevação de PA. Ressalte-se, no entanto, que o grau de miscigenação no Brasil é elevado, sendo menos marcantes essas diferenças no comportamento da PA entre brancos e não brancos, em relação a outros países.

9. O mecanismo pelo qual os exercícios reduzem a PA pode ser através da dilatação dos vasos, que ocorre durante e após o período de esforço. Em geral, no estágio 2, só se inicia um programa de atividades físicas após a PA ter sido reduzida com medicamentos. Em todos os estágios, só iniciar após liberado pelo médico, que terá feito avaliação adequada do caso. Os melhores exercícios para o hipertenso são: os chamados esportes de percurso (ex.: caminhadas, corridas leves, ciclismo no plano); a natação (não competitiva); o golfe; a maioria dos esportes coletivos, desde que praticados mais como recreação do que como competição; e a ginástica livre, todos iniciados de forma lenta e gradual, sempre precedidos por período de aquecimento e seguidos por desaquecimento adequado.

Até mesmo atividades físicas informais podem ajudar, como caminhadas para as compras e jardinagem, desde que totalizem meia hora por dia. Exercícios resistivos (“isométricos”) também podem ajudar fazendo parte de um plano global de atividades físicas, desde que com cargas leves. Musculação com cargas pesadas (>20kg) e halterofilismo são totalmente contra-indicados, pois aumentam a PA.

10. Deve-se tomar os remédios para pressão alta mesmo nos dias em que eventualmente se consumir bebida alcoólica, claro que em doses “educadas”.

11. Uma prática comum, e sem qualquer fundamento, é a do hipertenso que deixa de tomar o remédio exatamente no dia da nova consulta médica. O médico precisa examiná-lo sob efeito do remédio (inclusive no dia da consulta), para verificar se este está agindo adequadamente.

12. Nunca interromper o tratamento “porque o remédio acabou”.

13. Muitas mulheres se apresentam como tendo “pressão baixa”. O que freqüentemente ocorre é que elas costumam ter um braço muito fino, e com isto o aparelho tende a dar medidas mais baixas que o valor real, ao contrário dos obesos que tendem a mostrar valores mais altos que a realidade. Na maioria destes casos de “pressão baixa”, a PA real é normal, não havendo qualquer anormalidade ou situação de risco.

14. Certos casos de PA muito oscilante, ou de dúvidas quanto à presença ou não de HA, irão requerer a medida da PA por 24 horas. É o exame conhecido por MAPA (sigla para Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial ). Também pode ser feita a automedida residencial, pelo próprio paciente, desde que previamente aferida num primeiro momento com o médico. Estas duas medições ( MAPA e residencial) são especialmente úteis quando se suspeita de hipertensão de consultório (ou do avental branco) que é quando a PA está alta no consultório e normal em casa. Ou,por outro lado, se suspeita de hipertensão mascarada (que é o contrário, a pressão está normal no consultório e alta em casa).

15. Como o calor tem efeito vasodilatador e o frio vasoconstritor, no verão a PA costuma baixar e no inverno subir (média de 5/3mmHg mas pode ser mais acentuada em hipertensos tomando medicação). Essa variação também pode acontecer em viagens de um lugar quente para um lugar frio, ou vice-versa. Pode ser necessário algum ajuste dos remédios, para mais ou para menos, nessas situações.

16. Hipertensão sistólica isolada ( máxima de 140 ou mais e mínima <90) pode acontecer nos muito idosos ( refletindo um enrijecimento das grandes artérias com aumento na pressão de pulso, que é a diferença entre a máxima e a mínima). E também nos hipertensos adolescentes e adultos jovens, talvez por maior ativação do sistema nervoso simpático, entre outras possibilidades. Independente da idade e do mecanismo envolvido, o controle apropriado da hipertensão sistólica isolada resulta a longo prazo em redução da morbidade e mortalidade.

Medidas de PA fora do consultório médico

Em casa

Medir a PA em casa e no trabalho, pelo próprio paciente ou familiar treinado, pode ser útil e tem sido cada vez mais usado como um método auxiliar de controle. É a chamada Monitoração Residencial da Pressão Arterial (MRPA). Geralmente as medidas feitas em casa, em um ambiente mais relaxante, no qual o paciente está mais familiarizado, mostram valores um pouco mais baixos que as medidas de consultório, e isto deve ser levado em conta.

Os aparelhos usados (esfigmomanômetros) geralmente são:

• Aparelhos eletrônicos com mostrador digital: No início, tinham confiabilidade medíocre, e causavam muita confusão. As medidas eram as mais discrepantes possíveis, mesmo com diferença de minutos entre uma tomada e outra. Os aparelhos têm melhorado tecnicamente, mas requerem uso adequado, que inclui cuidadosa colocação do manguito no braço. Alguns são de origem e qualidade duvidosas. Caso você opte por usá-los, faça-o somente com aparelhos de boas marcas, e nunca, mas nunca mesmo se baseie nessas medidas para modificar a medicação por conta própria. Na dúvida com seu aparelho, leve-o na próxima consulta e peça a seu médico para medir sua PA com o equipamento dele, e com o seu, estabelecendo uma margem de erro aceitável. Alguns aparelhos já testados e confiáveis são, entre outros, os da marca Omron® , em especial os modelos de braço (melhor os de braço) Control+HEM 7122 e Elite + 7320. Tem ainda o de pulso Control HEM 6124 (de pulso pode ser útil, mas menos ideal)

Estes comentários se referem aos medidores digitais com manguito de braço e pulso. A maioria dos aparelhos “de dedo”, e os de polpa digital e os de relógios de pulso não são confiáveis, no momento.

• Aparelhos convencionais: medidores aneróides usados junto com o estetoscópio: Seu uso requer treinamento específico. Os pacientes que optam por utilizá-los geralmente são da área de saúde, ou tiveram um treinamento apropriado. Se este não for o seu caso é melhor não optar por estes modelos, que além do mais requerem calibração periódica.

Frequência das medições em casa: Se a PA está sob controle, medir um dia por mês é o suficiente. Escolha um mesmo dia todo mês e meça duas vezes, uma pela manhã, antes de tomar a medicação, e outra no final da tarde ou à noite. Mais do que isto só se surgir algum fato novo ou sintoma que justifique. Se a PA ainda não foi adequadamente controlada, medir um ou dois dias por semana (no café da manhã e à noite, anotar e levar ao médico quando voltar para consultar. No início pode ser necessária medição diária, mas cuidado para não virar uma rotina permanente, senão se torna uma neura que, esta sim pode elevar a PA!

Em farmácias

O recurso de se medir a PA em farmácias é usado por aqueles que necessitam medi-la mais frequentemente do que as visitas ao médico, e não têm como fazê-lo de outra forma. Porém, isto às vezes pode ser um problema, se o pessoal e o equipamento utilizado não forem confiáveis. Além do mais, estas medidas podem servir como acompanhamento, mas não como parâmetro para se modificar a medicação, o que deve ser feito apenas pelo médico.

Pílula anti-concepcional e HA

A pílula pode aumentar a pressão em certas mulheres predispostas com PA previamente normal, e também nas já hipertensas, dependendo dentre outros fatores do potencial genético e tendência familiar, idade, peso corpóreo, tabagismo e tempo de uso do anticoncepcional. Os mecanismos ainda não são conhecidos. O aumento médio pode ser de 6/3mmHg. As novas pílulas em microdosagens, atualmente disponíveis, tendem a elevar menos a PA, têm risco cardiovascular menor, mas não ausente, e também exigem controle periódico (visitas ao ginecologista, geralmente de 6 em 6 meses, ou mais freqüentemente, se necessário).

É cada vez maior o uso de pílulas por adolescentes, podendo haver elevação de PA mesmo neste grupo etário. Isto pode ser uma preocupação, visto que muitas destas adolescentes não fazem qualquer controle médico.

As pacientes acima de 35 anos, que tenham excesso de peso, forte história familiar de hipertensão ou que fumam, devem fazer um controle especialmente rigoroso, caso usem a pílula, e de preferência não devem usá-la. O mesmo cuidado se aplica às com forte histórico familiar ou pessoal de tromboses de veias, flebites e embolias, e às portadoras de varizes acentuadas. Por outro lado, há casos de mulheres não fumantes, com PA sempre normal e com baixo risco cardiovascular, que tomam pílula até à menopausa sem problemas.

Se a mulher que tinha pressão normal vier a tornar-se hipertensa com o uso da pílula, sua suspensão está indicada, podendo haver uma demora de até seis meses para que a PA se normalize, após a interrupção. Se esta interrupção não for possível por qualquer motivo, incluindo recusa da paciente, ou não for suficiente para normalizar a PA, a hipertensão neste caso é tratada da mesma forma como já foi discutido para os hipertensos em geral, incluídos os Níveis 1 e 2 .

A mulher que já era previamente hipertensa deve primeiro tentar outros métodos anticoncepcionais, que não a pílula. Se for imperativo o seu uso, dá-se preferência às pílulas com baixas doses de estrógenos; a PA deve estar antes bem controlada com medicamentos, e deve ser checada no máximo a cada 3 meses. Se no acompanhamento houver elevação de PA com necessidade de aumento nas doses dos remédios para a pressão, o melhor a fazer é suspender definitivamente a pílula.

A associação pílula-cigarro é especialmente maléfica para o sistema cardiovascular, pois os possíveis problemas decorrentes do seu uso se potenciam (aumenta em 10 vezes o risco). Fuja dela!

Hormônios femininos, reposição hormonal na pós-menopausa e HA

Atualmente a reposição hormonal no climatério e menopausa tem a função principal de alívio de sintomas. Como esses sintomas são muito variáveis de mulher para mulher, desde ausentes até muito intensos, a necessidade da reposição hormonal bem como o tempo de uso também poderá variar muito.

São prescritos estrógenos isoladamente se a mulher se submeteu à retirada do útero (histerectomia), ou estrógenos e progestágenos em associação se a mulher ainda tiver útero, para não haver aumento do risco de câncer deste órgão (aumento de 2 a 4 vezes, em relação às mulheres que não usam estrógenos). O uso de hormônios também poderia levar a um aumento do risco de câncer de mama.

Estes hormônios só devem ser receitados e seu uso devidamente acompanhado por um ginecologista, sendo que a decisão final quanto usá-los ou não é sempre da própria paciente. Antes de prescrevê-los, o médico fará um balanço dos prós e contras, de cada caso, levando em conta o contexto pessoal e o familiar (relatos de problemas cardíacos ou de câncer de mama e de útero em parentes próximos). Serão considerados, por um lado, os fatores de risco cardiovascular e, por outro lado, o risco de câncer ginecológico.

Pode ocorrer perda ou ganho discreto de peso com a reposição hormonal. Há também maior risco de trombose de veias, podendo os hormônios serem contraindicados se a paciente tem um importante histórico familiar ou pessoal de tromboses, flebites ou embolias, além de varizes acentuadas.

Como outros problemas decorrentes são citados aumento ocasional dos triglicérides (média de 10 a 15%) e aumento de 50% no risco de cálculos na vesícula biliar. O efeito dos hormônios sobre a PA é variável: esta pode ficar inalterada, se reduzir ou, em algumas mulheres predispostas (menos de 5% delas), se elevar discretamente (mais raro com os hormônios usados atualmente).

Nas mulheres com PA normal, durante o uso dos hormônios, faz-se o controle da PA da mesma forma que com o uso da pílula. Caso se observe elevação, pode-se tentar mudar o tipo de hormônio, a dosagem ou a via de administração (preparados transdérmicos tendem a influenciar menos a PA. Caso haja elevação de PA com o uso de hormônios e por algum motivo se opte por não suspendê-los, deve-se tratar da pressão alta da mesma forma como já descrito, incluídos os Níveis 1 e 2

A prescrição de hormônios na pós-menopausa para mulheres já hipertensas previamente pode ser feita, mas neste caso deve ser pesada a relação risco/benefício em cada paciente individualmente e com PA já controlada por medicação específica.

Álcool e HA

O abuso de álcool pode ser um dos motivos de falha em um tratamento anti-hipertensivo. Bebidas alcoólicas, ingeridas em excesso, podem elevar a pressão por mecanismos ainda não bem compreendidos (talvez por aumento na circulação de substâncias do grupo da adrenalina e dos corticóides).

Álcool pode ser a causa única de hipertensão arterial em muitos pacientes (estima-se que até 10% dos casos, percentual este maior que a soma de todos os outros casos de HA secundária). Este efeito “hipertensor” é reversível, e a PA tende a se normalizar com a interrupção da ingestão alcoólica em excesso. Além de aumentar a PA, o excesso alcoólico leva a um aumento na incidência de acidentes vasculares cerebrais, arritmias cardíacas e insuficiência cardíaca.

Se esta era a única causa de elevação da pressão, esta tenderá a voltar aos níveis normais após parar de beber. Se o paciente já era hipertenso previamente, e o álcool estava piorando sua hipertensão, haverá pelo menos uma redução parcial nos níveis pressóricos, ao parar.

Nos hipertensos e pacientes cardiológicos em geral, o consumo de bebidas alcoólicas não deveria ultrapassar 20 a 30 gramas de álcool por dia, que correspondem aproximadamente a:

• Cerveja: 720 ml (uma garrafa tem 600 ml e uma lata 350 ml) (cerveja tem 4 gramas de álcool em cada100 ml).

• Uísque, cachaça, vodka: 60 ml (uma dose tem 45 ml; destilados têm geralmente 40 gramas de álcool em cada 100 ml).

• Vinho: 240 ml (uma taça média tem 120 ml e uma garrafa 600 a 750 ml) (vinho tem de 9 a 12 gramas de álcool em cada 100 ml; vinho do porto tem 19 gramas em cada 100 ml).

O diabético bem controlado que, se liberado por seu médico, vier a ingerir as doses máximas acima, deve fazê-lo sempre acompanhado de alimentação, nunca em jejum, devido ao risco de hipoglicemia.

Pode haver grandes variações na tolerância ao álcool, de pessoa para pessoa (as mulheres tendem a tolerar menos, porque metabolizam o álcool mais lentamente, e também porque têm geralmente menor massa corporal que os homens). E de tempos em tempos na mesma pessoa (ex.: algumas mulheres no período pré-menstrual). Pode haver ainda interações negativas com medicamentos comumente usados pelo hipertenso, como vasodilatadores e ansiolíticos, gerando efeitos adversos desagradáveis e até perigosos. Outro problema é a acentuação pelo álcool do efeito dos remédios para baixar a pressão, provocando queda excessiva da PA. A associação do álcool com aspirina leva a maior risco de irritação gástrica.

Existem ainda situações em que as bebidas alcoólicas estão simplesmente contra-indicadas, e devem ser totalmente abolidas, como:

• diabete descompensado, ou de difícil compensação;

• triglicérides muito elevados;

• úlcera gástrica ou duodenal ativa;

• pancreatite;

• doenças agudas e crônicas do fígado;

• antecedentes pessoais de dependência alcoólica;

• deficiências imunológicas;

• e outras, que impedem o uso do álcool temporária ou definitivamente.

Existem evidências de que o uso discreto de bebida alcoólica poderia melhorar o nível de HDL-colesterol no sangue. Mas, dependendo da sensibilidade individual, pode haver aumento dos triglicérides. Os cardiologistas não estão autorizados no momento a “receitar” bebida alcoólica. Não existem até agora evidências que apoiem a recomendação de consumir álcool para aqueles que não o fazem. O que deve ser feito é o controle do consumo, para que não se excedam as doses recomendáveis, e o esclarecimento de que o uso discreto pode ser benéfico, sem perder de vista que, neste caso, o limite entre prevenir doença e provocar doença pode ser muito frágil. A preocupação maior é com o excesso, e não com a falta.

"Sê moderado no beber, considerando que o vinho em excesso,

nem guarda segredos, nem cumpre promessas."

Dos Conselhos de Don Quixote a Sancho Pança.

Em Don Quixote de la Mancha,

de Miguel de Cervantes Saavedra.

Se você está em dieta para emagrecimento, o álcool corresponde a uma ingestão calórica extra, engordando sem nutrir, pois é uma “caloria vazia”.

Veja a correspondência:

• uma garrafa de cerveja (600 ml) tem 252 calorias;

• uma taça de vinho (120 ml) tem 100 calorias;

• uma dose de uísque ou cachaça (45 ml) tem 126 calorias.

Sal (cloreto de sódio, sal de cozinha) e HA

O sódio é um mineral, e um dos responsáveis pela regulação dos líquidos do corpo. Se ingerido em excesso, pode causar retenção destes líquidos, o que pode aumentar a pressão arterial e o trabalho do coração. Cada grama do sal de cozinha contém 40% de sódio (400 mg). O gosto pelo sal não é uma coisa nata, isto é, não nascemos com ele. Ao comermos com sal desde a infância, adquirimos o gosto (e o hábito) da comida com sabor salgado.

Sal em excesso pode elevar a PA em pessoas predispostas, e dificultar o tratamento da pressão alta, “bloqueando” o efeito dos medicamentos. As pessoas de alimentação “ocidental”, ingerem de 8 a 15 gramas por dia (no Brasil, a média é de 12 gramas por dia). Esta quantidade é muito acima daquela que o organismo necessita, que é no máximo de 2 gramas por dia, o que já existe naturalmente nos alimentos, mesmo antes de serem preparados.

Para os hipertensos, o limite recomendável de consumo de sal é de 5 gramas por dia (correspondente a 2,0 gramas ou 2000 mg de sódio) sendo 2 gramas já existentes previamente nos alimentos, e um máximo de 3 gramas acrescentados na cozinha ( em uma tampa de caneta BIC cabe um grama de sal; uma colher "rasa" das de café tem 2 gramas de sal e uma colher "rasa" das de chá tem 4 gramas de sal). Nada se deve acrescentar à mesa. Este limite deveria ser estendido a toda a população, pois pode ajudar a prevenir o aparecimento de hipertensão em pessoas sob risco, como as com forte história familiar de pressão alta.

Uma dieta com menos sal (hipossódica) é fundamental na melhoria dos níveis de saúde de todas as pessoas, tenham elas pressão alta, normal ou “baixa”. Esta recomendação facilita inclusive a adoção do menor consumo de sal por toda a família, sem a necessidade de se fazer “comida separada”, bastando que todos se habituem ao novo sabor da refeição. A redução moderada é perfeitamente exequível, não sendo prudente comer-se totalmente sem sal.

Descobriu-se que existem dois tipos de pessoas, com relação à sensibilidade ou não ao sódio. Há aquelas sensíveis ao sódio, que têm sua pressão elevada quando o ingerem em excesso. E aquelas não sensíveis ao sódio, cuja pressão não se modifica, independente da ingestão de sal maior ou menor. Como não se sabe de antemão quem pertence a um ou outro grupo, é melhor não arriscar, e seguir os princípios básicos já comentados sobre uma dieta com baixos níveis de sal.

Existem aqueles que acham que quando comem com pouco sal “sentem-se fracos”, o que não tem qualquer fundamento. Certas tribos indígenas têm dieta com teor de sódio bastante baixo, e nem por isto os índios são “fracos”. Um estudo internacional sobre sal (o estudo Intersalt) mostrou que os índios do Xingu só ingerem 1 a 2 gramas de sal por dia, e muito potássio. O resultado: são uma das poucas populações do mundo que não têm problemas de pressão alta.

Uma barreira prática para se reduzir o sal na dieta é que ele, além de ser um tempero, é o mais barato conservante que existe, sendo usado com ambos os fins em alimentos industrializados, embutidos, enlatados, e comida processada em geral.

Deve-se cobrar da agroindústria a adição de menos sal aos seus produtos, buscando formas mais saudáveis de conservá-los.

Alguns alimentos que contém doses significativas de sal, e que devem ser consumidos com moderação, ou dependendo do caso, evitados pelo hipertenso, são:

• bacalhau seco, carne seca, charque, bacon, paio;

• embutidos como salsicha, lingüiça, salame, presunto;

• enlatados como enchova, sardinha, azeitona;

• batatas “chips”, “TV chips” em geral e biscoitos tipo “cocktail”;

• búrgueres, a maioria das pizzas e vários outros tipos de “fast-food” (exemplo: um lanche de hambúrguer com fritas e milk-shake tem 2,5 gramas de sal);

• temperos industrializados como molho inglês, shoyu, ketchup, mostarda;

• picles e conservas;

• pipoca com sal, amendoim com sal;

• vários tipos de queijo (ricota, queijo branco e queijo tipo “cacio cavallo” costumam ter menos sal);

• caldo de carne e galinha em cubos; missô (pasta de soja).

• sopas prontas;

Observações:

a) A maioria das águas minerais naturais têm pequena quantidade de sódio (sódio total inferior a 100 mg/litro) e não representam uma ameaça para o hipertenso. Entretanto existem algumas que são ricas em conteúdo salino (até 425 mg/litro), e devem ser evitadas.

b) Alguns adoçantes artificiais contém sódio. Muitos dos comercialmente disponíveis possuem de 80 a 120 mg de ciclamato de sódio e de 60 a 90 mg de sacarina sódica por mililitro. Não existe maior problema, se você é hipertenso, em usar até 20 a 30 gotas destes adoçantes por dia (quantidade que daria para adoçar de 2 a 3 cafezinhos e mais 2 copos de suco de laranja). Mas se o seu consumo for maior,(e incluir também outros alimentos adoçados com ciclamato ou sacarina), é melhor optar por adoçantes do tipo aspartame ou sucralose, que não contém sódio.

Muitos se queixam de que a dieta hipossódica parece “comida de hospital”, sem sabor e sem atrativos.

Como o sal contribui para realçar o sabor dos alimentos, há a necessidade de se buscar alternativas. Alguns ingredientes que podem ser usados para deixar a comida mais saborosa, e que têm pouco ou nenhum sal, são:

• alho, cebola, aipo, raiz forte (wasabi);

• gengibre, noz-moscada, colorífico;

• páprica, pimentão, chilli, pimentas em geral, (se não houver problemas de intolerância gástrica);

• azeite de oliva;

• limão, vinagre comum, vinagre balsâmico;

• cebolinha, salsa, coentro, louro, sálvia, hortelã, alecrim;

• curry, cúrcuma, açafrão, cominho (Kümmel), cravo, canela, erva-doce, endro (dill);

• orégano, manjericão, manjerona, estragão, alfavaca, tomilho, segurelha, cerefólio, cardomomo;

• e outras ervas finas em geral, frescas ou secas, puras ou misturadas.

Como se vê, comida não salgada não significa comida não saborosa.

Frutas e hortaliças frescas, vegetais em geral, peixe fresco, carnes magras e frescas de boi e frango, não processadas, e grãos (arroz, feijão, trigo, milho, aveia, lentilha, etc.) contém relativamente pouco sal, e contém potássio, que é perdido nos processos de industrialização dos alimentos. Estes processos “lavam” o potássio e acrescentam sódio. Portanto, em geral os alimentos naturais contém pouco sal e mais potássio, e os industrializados mais sal e menos potássio. Gorduras e açúcar contém pouco ou nenhum potássio.

E deficiências alimentares de potássio, magnésio e cálcio têm sido suspeitas de serem facilitadoras do aparecimento de transtornos cardíacos e da PA em pessoas predispostas. Já existem evidências suficientes para se recomendar aos hipertensos o consumo generoso de alimentos ricos em potássio, como os descritos acima, principalmente se fazem uso de diuréticos.

A ingestão diária recomendada de potássio é de um mínimo de 3500 mg (ingerida através de alimentos ricos em potássio), desde que não se tenha problemas renais. Quanto ao cálcio, a ingestão diária ideal é estimada em 1.000 mg para adultos abaixo de 50 anos e 1.200 mg para adultos acima de 50 anos, mas visando principalmente a prevenção da osteoporose (aqui, pode ser necessário tomar suplementos de cálcio para atingir este nível de ingestão) . Neste aspecto, comer com pouco sal também ajuda, pois isto diminui a perda urinária de cálcio.

São especialmente ricos em potássio: laranja, banana, morango, uva, mamão, melão, limão, tomate, batata, cenoura, couve-flor, espinafre, brócolis, couve, repolho, água de coco.

Algumas frutas secas (que não foram industrializadas, apenas desidratadas) também têm bastante potássio: damascos, figos e ameixas secos, e uvas e bananas passas.

Não use saleiro à mesa. Caso você seja hipertenso e sinta necessidade de adicionar um pouco de sal a alimentos que “pedem uma pitadinha” como ovo cozido, batatas, etc., prefira para uso eventual, e se liberado do médico, sais dietéticos, mas sem abusar, pois apesar de terem menos sódio, eles têm sódio. De cada grama do produto, de um terço a um quinto é sal mesmo; o restante é cloreto de potássio.

Glutamato monossódico, encontrado no comércio como substituto do sal, contém sódio da mesma forma, devendo também ser usado com restrição. Este produto é acrescentado a muitos alimentos processados e especialmente à comida chinesa.

O chamado sal marinho, vendido como produto natural, sob a alegação de que traria menos problemas, nada mais é do que o sal de cozinha. Apenas não tem o mesmo aspecto do sal a que estamos acostumados, por diferenças no processo de refino. Na verdade, quase todo o sal consumido no Brasil é marinho, isto é, tem sua origem no mar.

Se você evita o saleiro à mesa, acrescenta menos sal na cozinha, e além disto evita excesso de produtos industrializados, não estará “comendo sem sal”, mas ingerindo uma quantidade próxima do “seguro e adequado”.

Medicamentos, substâncias e outras situações que podem eventualmente elevar a pressão arterial:

Sempre que for ao médico, qualquer que seja a especialidade, se você for hipertenso, diga isto a ele.

Existem certos medicamentos e substâncias que podem elevar a pressão. É importante saber disto também se você for tomar algum remédio por conta própria.

Alguns deles são:

• Pílulas anticoncepcionais e hormônios femininos mereceram uma seção à parte, e já foram comentados;

• Antiinflamatórios, se usados por tempo prolongado, ou por pessoas sensíveis, podem elevar a PA, e também atenuar a eficácia de drogas anti-hipertensivas;

• Descongestionantes e anti-gripais, tanto por via oral quanto nasal. Especialmente perigoso é o uso de descongestionantes que contém vasoconstritores, por via oral ou nasal, pelos hipertensos que usam beta-bloqueadores. Neste caso podem ser desencadeadas reações hipertensivas graves;

• Cortisona e corticóides em geral, se usados prolongadamente;

• Alguns remédios para enxaqueca, à base de ergotamina e derivados;

• Remédios para a asma, como alguns broncodilatadores;

• Certos inibidores do apetite (anfetaminas);

• Alguns antidepressivos com desvenlafaxina e tricíclicos;

• Bicarbonato de sódio, usado tanto em alimentos quanto como anti-ácido. Cada colher das de chá contém 1 grama de sódio. Seu uso popular para combater a hiperacidez deve ser abolido, pois além de representar um ganho a mais de sódio, (e há pessoas que o usam com regularidade) tem efeito antiácido muito fugaz;

• Anabolizantes, geralmente usados por halterofilistas e fisioculturistas, e na prática de uso proibido;

• Cocaína pode causar quadros agudos de hipertensão arterial, acidentes coronarianos e vasculares cerebrais, e arritmias cardíacas;

• Cafeína em pó e adicionada em “produtos de malhação” e similares (dependendo da dose) - Ressalte-se o guaraná em pó ou barra, muito usado ultimamente. Tem bastante cafeína, e pode elevar a PA e provocar taquicardia. Seu uso é totalmente contra-indicado em cardíacos e hipertensos.

Quanto ao café, não exceder a 3 a 4 cafezinhos por dia. Cada xícara pequena (de 50 ml) de café tem de 40 a 50mg de cafeína, e hipertensos e cardíacos não devem ingerir mais de 150mg a 200mg por dia. Pessoas que não estão habituadas a tomar café sentem mais o seu efeito de estimulação simpática, como palpitações e aumento de pressão. Já naqueles que fazem uso regular parece haver uma “down-regulation” e sentem menos esses efeitos.

Outras fontes de cafeína são: chá preto (uma xícara de 150 ml contém 50mg), refrigerantes tipo cola (uma lata de 350 ml contém de 30 a 60mg) e chocolate (um tablete de 100g contém 24mg).

Mesmo pessoas sem problemas de saúde não deveriam exceder 250mg de cafeína por dia. Um consumo excessivo pode provocar taquicardia e aumento da pressão arterial (até 5 a 10 mmHg, especialmente se associado a stress). Também podem ocorrer nervosimo, náuseas, insônia e diurese excessiva.

Muitos medicamentos de venda livre, especialmente analgésicos, contém cafeína, de 30 a 100mg por comprimido. Sob prescrição médica, e a curto prazo, não constituem um problema, o que pode acontecer se usados por conta própria, de forma crônica e abusiva.

• Uso crônico de balas de alcaçuz (contém ácido glicirrízico, que provoca retenção de sal);

• Alguns anti-ácidos de venda livre contém sódio, e podem representar uma sobrecarga extra de sal. Opte pelos “livres de sódio”(menos de 5mg de sódio por dose). Caso os use por conta própria, procure aconselhar-se com seu médico. Antiácidos podem também interferir na absorção de certos remédios para a pressão alta, como beta-bloqueadores. Portanto, a ingestão de anti-ácidos e remédios para a pressão alta deve estar separada por intervalo de 2 a 3 horas;

• Carbenoxalona, uma substância usada para tratamento de úlceras do aparelho digestivo.

· Ginseng em altas doses, ma-huang, erva de São João, yoimbina.

· Os aditivos químicos dos alimentos industrializados, sejam naturais ou sintéticos, podem ser de dois tipos: conservantes, como o sal e similares. E os cosméticos, que visam mudam o sabor, a forma e o aroma. Deve-se ter de antemão cuidado com ambos, e principalmente identificar se não contem sódio na formulação.

Sexo e HA

Não existe qualquer impedimento a que o hipertenso tenha atividade sexual na frequência que desejar. É importante, no entanto, que a PA esteja pelo menos razoavelmente controlada.

No passado, era frequente que medicamentos para baixar a PA diminuíssem a potência sexual, o desejo sexual ou ambos. Hoje, com os medicamentos mais modernos, estes problemas se reduziram, mas ainda podem ocasionalmente ocorrer. Se for este seu caso, não hesite em conversar francamente com seu médico sobre o assunto, mas seja franco também (com ele e consigo mesmo) sobre o nível de atividade sexual que havia antes de se iniciar o medicamento. Isto é importante, para se avaliar até que ponto o medicamento realmente prejudicou, e se é necessária uma consulta com o urologista.

HA e Comorbidades

Comorbidades comuns nos hipertensos, coexistindo e participando como fator de piora e de complicações, e muitas vezes agindo com nexo causal e formando um ciclo vicioso retroalimentador. Exigem “cuidados redobrados” com a pressão alta e com cada um deles:

- Obesidade é tão importante que mereceu todo um capítulo à parte.

- Doença arterial coronária;

-Acidente vascular cerebral, tanto hemorrágico quanto isquêmico;

-Insuficiência cardíaca;

-Disfunção renal;

-Enfisema pulmonar. Doença pulmonar obstrutiva crônica;

-Diabete;

-Dislipidemias (alterações do colesterol e triglicérides);

-Doenças inflamatórias reumáticas;

-Transtornos de ansiedade: O stress tem sido associado a pressão alta de forma aguda, e também crônica. Assim pessoas que sofrem de stress permanente podem desenvolver pressão alta a longo prazo.

- Apneia do sono. É uma condição cada vez mais diagnosticada, que pode piorar uma hipertensão ou dificultar o seu controle. O tratamento foge do escopo de nossa discussão. Mas se for suspeitada, devidamente diagnosticada e tratada pode levar a um melhor controle de pressão alta considerada “rebelde”, que não estava respondendo ao tratamento medicamentoso pleno. Deve ser suspeitada naqueles casos de má qualidade do sono, com consequente sonolência diurna. Também quando há relato de roncos em excesso, e de circunferência do pescoço acima de 43 cm, o que costuma refletir obesidade geral. Muitas vezes uma boa redução de peso já melhora a apneia do sono. Se a circunferência cervical ou do pescoço for acima de 48 cm, o risco de apneia do sono é muito alto. Episódios frequentes de apneia grave durante o sono significam obstrução temporária das vias aéreas superiores e ativação do sistema nervoso simpático, com liberação de adrenalina e outras alterações que elevam a pressão arterial.

Populações afro descendentes: Neste grupo racial, a hipertensão pode ser mais grave e resistente, com danos a órgãos alvo como coração, rins e cérebro em idade precoce. Recomenda-se medir a PA a partir de 18 anos de idade, e iniciar tratamento intensivo (que incluirá mudanças no estilo de vida e medicação) logo que surgir hipertensão confirmada.

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clinirasc · 3 years

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7° Fator de Risco: Stress

Vamos imaginar uma cena passada há 5 000 anos atrás. Um camponês passeia tranqüilamente por uma campina verdejante, ao som dos pássaros e do vento. Que maravilha! De repente, ele ouve um ruído vindo de trás, se vira para ver o que é, e gela de pavor: um touro feroz está investindo contra ele a toda velocidade! Vamos agora apertar o botão do pause, congelar a imagem e tentar entender o que se passa no organismo de nosso assustado homem, nos segundos seguintes. O seu corpo desencadeará uma série de adaptações imediatas, para torná-lo apto a uma de duas coisas: ou lutar com o touro, ou fugir dele.

Estas adaptações fazem parte da chamada reação de alarme: são liberadas rapidamente grandes quantidades de substâncias do grupo da adrenalina e dos corticóides, que promoverão por sua vez respostas que desviarão o sangue de onde não está sendo necessário naquele momento, para outras regiões do corpo que precisam funcionar melhor.

Assim, a pele, estômago e intestinos receberão menos sangue (daí o cidadão fica pálido e sente um “frio” ou aperto na barriga), sangue este que será desviado para os músculos, que ficam contraídos e prontos para lutar ou fugir. Outras reações, típicas do susto, são um suor excessivo, aumento da pressão arterial e dos batimentos cardíacos (o coração terá muito trabalho pela frente) e da respiração, que se torna mais rápida e profunda (idem).

Toda esta energia, “acumulada” de repente, é “descarregada” no ato de lutar ou fugir.

Agora vamos imaginar um tataraneto do nosso personagem, nos dias atuais, atravessando distraidamente uma avenida movimentada, na hora do rush. Ele não vê que um ônibus se aproxima por trás. De repente, aquela freada e uma buzina... Lá está o seu organismo, reagindo de maneira igualzinha à de seu tataravô! E lá está o nosso artista, correndo para não ser atropelado.

Daí, podemos tirar algumas conclusões:

1. Que a reação de alarme ocorre hoje da mesma forma primitiva que ocorria há milhares de anos atrás.

1. Que esta reação é até certo ponto (e num curto espaço de tempo) necessária, para nos manter alertas e fora de perigo. Afinal, atravessar a pé uma avenida movimentada num estado de completo relaxamento é arriscadíssimo. Por isto, ficamos “acesos” e alertas ao movimento dos carros, só relaxando ao pôr o pé no passeio do outro lado.

2. Passado o “sufoco”, o organismo se restabelece. Tudo isto é normal, dentro de certos limites, para a pessoa se adaptar à nova situação. É o chamado stress adaptado.

Até aí, tudo bem. Agora, vamos imaginar uma pessoa que passa o dia inteiro num estado de tensão e alerta, como se estivesse constantemente enfrentando um touro bravo, ou atravessando uma avenida movimentada, com seu corpo reagindo o tempo todo com a tal da reação de alarme. Se o estímulo é intenso ou prolongado em demasia, não há tempo para o restabelecimento. Esta pessoa, mais dia menos dia, entrará na fase de esgotamento do stress, também chamada de stress desadaptado.

É como pisar fundo no acelerador: às vezes pode ser necessário para se fazer uma ultrapassagem. Mas se pisarmos fundo o tempo todo, certamente o motor do carro irá ter danos, às vezes irreparáveis.

Na fase de esgotamento do stress, o indivíduo pode adoecer de verdade. Algumas coisas que podem acontecer:

1. A pressão ficar permanentemente alta.

2. O coração pode desenvolver arritmias e problemas das coronárias.

3.O nível de colesterol pode elevar-se.

4. Ocorrem dores crônicas nos músculos, devido aos mesmos estarem constantemente contraídos: dores de cabeça, nuca, coluna, dores por todo o corpo.

5. Gastrite, colite.

6. Problemas de pele: alergias, herpes, psoríase.

7. Dores no tórax, pela respiração tensa e irregular.

8. Maior propensão a gripes e resfriados, devido a queda na defesa por baixa do funcionamento do sistema imunológico.

9. Perda ou ganho importante de peso; o excesso de hormônios já citado pode provocar a “obesidade provocada por stress”, basicamente uma obesidade do tipo abdominal, muitas vezes associada com hipertensão e diabete.

10. Falta de raciocínio e concentração; baixa produtividade no trabalho ou estudo; pânico, fobias; “esgotamento nervoso”.

11. Depressão, insônia, irritabilidade, emotividade, intolerância a ruídos, lapsos de memória, dificuldade em tomar decisões aparentemente banais.

12.Uma sensação indefinida de “estar doente”.

Estas e outras doenças e sintomas tendem a aparecer em situações e épocas da vida em que ocorrem exigências excessivas sobre o indivíduo. São um sinal de alarme, de que se deve diminuir o grau de exigência, pressão ou cobrança.

O stress seria então uma reação do organismo à necessidade de adaptação física ou psíquica a uma situação intensa, ameaça ou desafio. Exemplos: doenças, desgraças de qualquer natureza, morte de familiares, dívidas, assaltos, impostos, separação conjugal, acidentes de trânsito, mudanças de trabalho, residência ou país, ganhar na loteria, frustração, solidão, desemprego, conflitos familiares, etc. São os chamados fatores ambientais que levam ao stress. Características pessoais também podem influir, como o medo de errar e o perfeccionismo exagerado.

Cada pessoa tem um ponto fraco, um órgão de choque, que vai sentir primeiro e mais intensamente o impacto do stress.

Comentários

• O termo stress é então empregado para expressar estas situações de cobrança intensa ou prolongada, com efeitos negativos sobre o organismo. Significa que alguma coisa não vai bem.

• A sensibilidade ao stress é muito variável, em tipo e quantidade, de uma pessoa para outra. O que pode ser estressante para uns (ex.: ouvir uma banda de rock), pode não o ser para outros, ou mesmo ser prazeroso e relaxante.

• Algum grau de cobrança é necessário, para que possamos atingir nossos objetivos na vida (“a necessidade faz o sapo pular”).

Então, em muitas situações, não há necessidade de se combater o stress (que nem sempre é algo necessariamente negativo), mas sim de administrá-lo.

• Defende-se a existência tanto do stress por cobrança, quanto do stress por monotonia (do aposentado, por exemplo).

• Se uma pessoa em determinada situação (ex.: guiar um carro), enfrenta com certa freqüência situações críticas como acidentes, “fechadas”, brigas de trânsito, etc., pode ficar tão condicionada, que passa a ficar na expectativa de possíveis problemas toda vez que vai dirigir (“ansiedade antecipatória”). Este “condicionamento negativo” funciona como uma fonte de stress crônico, podendo gerar as doenças dele decorrentes.

• Algumas pessoas têm um tipo de stress auto-imposto cronicamente. São de um tipo de personalidade chamado “tipo A”, descrito pelos cientistas americanos Friedmann e Rosenman. Estariam envolvidas “num estado de alerta contínuo, de competição exagerada, numa luta crônica e incessante para fazer cada vez mais em menos tempo, e se preciso, fazê-lo contra a oposição de pessoas ou coisas”. Não conseguem se relaxar, sentem-se mal nas férias e fins de semana. Estão sempre correndo atrás de um prejuízo, às vezes inexistente, ou criando novas necessidades.

Vivem como num filme de Indiana Jones: “ação constante, do começo ao fim”. Não haveria aí uma cobrança externa, mas sim auto-infligida, uma necessidade de vencer a qualquer preço. Alguns dos subcomponentes do tipo A seriam a hostilidade e a raiva, especialmente a raiva reprimida, não manifesta. Acompanhamento psicológico e até Yoga e Tai Chi Chuan têm sido preconizados para tratar estes competidores incansáveis, baseados no fato de que este “padrão de personalidade” na realidade é um padrão de comportamento que pode ser modificado.

“O descanso foi eliminado. Perdemos o sentido de repouso,

a regra agora é a fadiga. Mesmo a atividade destinada ao oposto do trabalho, já não se chama repouso nem descanso.

Agora é lazer, palavra que possui um sentido de distração,

um novo fazer: é trabalho com outro nome...”

Artur da Távola, em “Saudades da Boa Preguiça”

(adaptação)

• A sociedade moderna é caracteristicamente produtiva. As pessoas sentem-se inquietas e pouco à vontade, se não estão o tempo todo envolvidas em produzir alguma coisa. Mesmo as férias se tornam uma “roda viva de produtividade”, pois um excesso de atividades é concentrado num curto período. Resultado: retorna-se exausto das férias!

• A TV, cinema e revistas apresentam seus ídolos em situações de perfeição , insinuando que devem ser seguidos e imitados a todo custo. A comparação com os resultados obtidos por outros conduz a exigências e auto-cobranças inadequadas, pois cada um tem seus próprios limites. Objetivos a serem alcançados a qualquer preço levam as pessoas a perderem de vista estes limites individuais. Evite comparar-se com outras pessoas; compare-se com você mesmo, antes e depois de tomar medidas positivas, e analise o seu progresso.

• O “enxugamento” dos quadros administrativos das empresas pode provocar stress nos que são demitidos, pois perdem o emprego, mas também nos que não o são, pois estes muitas vezes passam a trabalhar em excesso, para compensar a saída do colega, e também por receio de serem os próximos a ser demitidos. Estas situações, inevitáveis, decorrem das rapidíssimas mudanças nos mercados e nas relações de trabalho, devidas à globalização da economia, que cria tanto oportunidades de ganho quanto ocasiões de perda, ambas geradoras de tensões e expectativas.

• Estudos indicaram que comunidades com uma estrutura familiar ampla e tradicional (como em Rosetto, pequena cidade americana do estado da Pennsylvania, de imigrantes italianos) com grande apoio aos seus membros e um profundo senso de fé, apresentaram menor risco cardiovascular que as outras cidades vizinhas, que tinham fatores de risco semelhantes. Neste tipo de comunidade, mesmo os primos mais afastados são considerados membros da família e são amparados e acolhidos em situações de infortúnio, como desemprego, viuvez, separação conjugal, etc. O apoio do grupo contribui para reduzir a insegurança e dar suporte em situações críticas. Isto contrasta com o padrão familiar dito “moderno”, que é muito mais restrito quanto ao número de seus membros e que procura evitar e desconhecer os parentes incômodos, pobres ou com problemas de qualquer natureza.

O estudo da espiritualidade e religiosidade já tem um capítulo reservado na cardiologia, tanto assim que a Sociedade Brasileira de Cardiologia já tem o DEMCA (Departamento de Espiritualidade e Medicina Cardiovascular), que estuda estas questões. Aqui alguns fatores que influenciam favoravelmente a saúde são óbvios, outros nem tanto. Alguns óbvios: pessoas que participam de atividades religiosas tendem a consumir menos álcool e cigarro, tem uma vida sexual mais estável, e tem maior apoio emocional do grupo. Outros menos óbvios mas também importantes: esperança, perdão, gratidão, meditação, resiliência. Tudo isso devidamente comprovado por estudos científicos da melhor qualidade de evidências!

· Pesquisadores têm identificado o “stress tecnológico”, devido à dependência excessiva de tecnologia: querer fazer as coisas na velocidade dos computadores, e fazer, como estes, múltiplas funções ao mesmo tempo. Explodir de irritação quando uma máquina não funciona bem. O “tecnostress” significaria também estar plugado o tempo todo, e com isto, ter que interagir o tempo todo com o sistema, e transformar-se numa terminal de um sistema.

• Além de causar certas doenças, o stress pode dificultar o seu tratamento. Assim, hipertensos por exemplo, podem ter a PA ainda mais elevada, exigindo doses maiores de medicamentos. O estressado costuma comer em excesso e fumar. Cardíacos podem ter infartos, etc. Estudos feitos com indivíduos que tiveram infarto mostraram que medidas simples, como dar ao paciente a oportunidade de falar sobre sua doença, e de seus temores com relação a ela, regularmente e de maneira franca, diminuíram a mortalidade causada por novos eventos cardíacos, e mesmo a incidência de novos eventos. Ressalte-se que nestes estudos, os pacientes tinham a chance de conversar não em longas sessões de psicoterapia ou psicanálise, mas em visitas regulares ao médico clínico, ou a enfermeiras treinadas. Ouvir e ser ouvido com interesse faz parte do processo de cura.

• A capacidade de verbalizar os sentimentos, “um bom papo”, faz parte de medidas simples mas eficazes, no combate à angústia e ao stress, como veremos a seguir.

“Repousar, eis uma das mais ricas experiências com que devemos resistir à agitação imposta pela vida que nos obriga

a consumir sem parar ... e sem pensar!”

Artur da Távola, em Saudades da Boa Preguiça

(adaptação)

Para reduzir o nível de stress

1. Saiba reconhecer os seus limites. Não exija demais de você, e tente aprender com os seus erros.

“Quando você perder, não perca a lição”.

Dalai-Lama.

2. Compartilhe suas dificuldades com outras pessoas, seja um amigo, parente, médico, etc. Além de ouvi-lo “desabafar”, elas podem ajudá-lo a enxergar seus problemas sob um ponto de vista diferente.

2. Saiba se cuidar. Isto inclui alimentação e repouso adequados. Dormir pouco e alimentar-se mal reduzem a capacidade do organismo de lidar com o stress.

3. Quando estiver sozinho, tentando sentir pena de si mesmo, saiba que é bom ajudar os outros, de vez em quando. Ajudar alguém mais frágil, em pior situação, é uma arma potente contra o stress e a depressão.Tente participar de atividades voluntárias, em que possa auxiliar outras pessoas.

“A aflição no coração do homem o deprime,

uma boa palavra restitui-lhe a alegria”.

Provérbios 12:25.

5. Faça uma lista (nem que seja mentalmente) de prioridades, ao invés de tentar fazer muitas coisas ao mesmo tempo. É bom ter objetivos, mas não se deixe sufocar por eles.

6. Certos problemas são grandes demais para serem resolvidos de imediato. Nem sempre dá para enfrentar o touro. Neste caso, ao invés de se desesperar, tente “conviver” com eles, ou aprenda a aceitá-los, até que tenha forças suficientes e tenha chegado o real momento de tentar solucioná-los. Existe uma oração que diz: “...coragem para mudar o que pode ser mudado, paciência para aceitar o que não pode ser mudado, e sabedoria para diferenciar uma coisa da outra”.

7. Resista a achar que você está sempre certo. Saiba reconhecer quando erra, e ceda de vez em quando. Não se cobre em demasia. Vencer é bom, mas livre-se da idéia de “vencer a qualquer custo”. Você não precisa ter uma resposta, ou solução imediata, para tudo, sempre. Às vezes, é preciso dizer “não sei”.

8.Em situações críticas, dê-se o direito de chorar, se for o caso. Isto alivia a carga emocional.

9. Tente criar um ambiente calmo em torno de si. Pode incluir boa leitura, boa música, ou simplesmente imaginar uma cena agradável. Sonhar, de vez em quando, é essencial.

10.Identifique as causas de tensão em casa, no trabalho, etc., procurando saber (e tentando se afastar) do que é mais desagradável. Em especial, o uso abusivo do telefone celular, que pode se tornar uma verdadeira “coleira eletrônica”, acabando com o que resta de sua privacidade.

11.Planeje melhor sua vida. Tente evitar prazos curtos para terminar tarefas, e excesso de compromissos no mesmo dia. Programe suas atividades.

12.Saiba dizer não, quando indicado. Isto o alivia de assumir compromissos desnecessários. Melhor é não inventar desculpas complicadas. Simplesmente diga que não quer, ou não pode ( no nosso país, é mania nacional o “talvez”, “me liga depois”, “vou ver”, gerando situações pendentes sem necessidade).

13.Não faça tudo sozinho. Divida responsabilidades. Se excessivas, delegue.

14. Tenha um tempo para as refeições, o lazer, o convívio com a família e amigos. Não corra; apenas saia mais cedo.

15. Evite viver como se a vida fosse apenas sobreviver.

16. Evite o cigarro, e não se exceda no álcool e bebidas com cafeína (café, chá preto, bebidas tipo cola, guaraná em pó e outros estimulantes). Bebidas alcoólicas tomadas para “ajudar a pegar no sono” podem realmente fazê-lo, mas podem eventualmente levar a insônia no meio da noite, ou ao despertar precoce pela manhã.

17.Remédios para aliviar a tensão só devem ser usados a curto prazo, ou então de maneira intermitente ou eventual. O que pode começar como uso temporário, se não for controlado, corre o risco de se tornar uso constante, com dependência física e psíquica.

18. Ressentimentos e mágoas podem ter um real motivo, ou então serem simplesmente criados ou aumentados pela imaginação. Se não resolvidos, ou pelo menos não verbalizados adequadamente, podem ser um veneno. Tente ver se as causas são reais ou imaginárias, e procure resolvê-las. Se isto estiver fora do seu alcance, tente pelo menos falar sobre o assunto com pessoas amigas, para aliviar a angústia, e tornar as coisas mais claras dentro de sua mente.

“Hê, de medo, coração bate solto no peito; mas de alegria

ele bate inteiro e duro, que até dói...”.

Guimarães Rosa,em

Grande Sertão, Veredas.

19.Eventualmente, saia da monotonia. Exemplo: quando voltar para

casa de carro, vindo do trabalho, varie de vez em quando o trajeto, para evitar passar sempre pelas mesmas ruas, mesmos sinais, e pelos mesmos quebra-molas e buracos.

20.Tente de vez em quando “desligar-se” e somente “ser”, ao invés

de fazer. Principalmente, seja você mesmo. Gasta-se uma energia enorme quando se tenta ser quem a gente não é.

“Já viram os gatos? Há momentos em que simplesmente param, deitam-se, e mesmo sem dormir, ou dormindo, ficam quietinhos consigo mesmos, até se sentirem de novo com vigor. Nós, humanos, perdemos esta capacidade”.

Artur da Távola, em Saudades da Boa Preguiça

(adaptação)

Como relaxar ?

“O melhor descanso é ficar à toa ou mudar de atividade?” Discute-se qual seria o mais indicado para relaxar: não fazer nada ou fazer algo prazeroso ou interessante? Tudo indica que precisamos de ambas as coisas, cada uma em seu momento. Ficar à toa é importante, como uma forma básica de descanso, para “recarregar as baterias”. Mas quando fazemos uma atividade interessante e diferente, isto também nos ajuda a descansar, ao nos desligarmos do dia-a-dia. Mas esta outra atividade pode ser uma armadilha, se mantivermos com relação a ela o mesmo rigor que temos em relação ao trabalho. Muitas das opções de lazer que a sociedade de consumo nos oferece, no fundo nos dão é uma “canseira”. Se fizermos uma obra de arte (ex.:pintura ou escultura), visando apenas ao lazer , não importa se ela ficar pronta em um mês, um ano, ou simplesmente não ficar pronta nunca. O resultado principal que se espera não é a obra acabada, mas o relaxamento e o equilíbrio emocional.

Aqui um princípio básico é que o corpo e a mente são inseparáveis, se afetam mutuamente e trabalham em conjunto. Um estímulo desagradável para o corpo afeta de forma negativa a mente, e vice-versa. Um estímulo agradável e relaxante para o corpo ajuda a relaxar também a mente.

“-Boa noite, boa noite! Ah! Que esta doce calma

que enche o meu coração, encha também tua alma”.

Julieta para Romeu. Ato II. Cena II. Verona . O Pomar de Capuleto.

William Shakespeare.

Algumas formas de relaxamento

1. Quinze minutos de relaxamento físico, “soltando o corpo”, pela manhã e à noite, incluindo respirar lenta e profundamente, com relaxamento total dos músculos. Uma técnica sugerida é, de olhos fechados e deitado sem travesseiro, contrair e soltar sucessivos grupos musculares, “percorrendo” a musculatura do corpo, das pontas dos pés até os músculos do pescoço e testa. Já viu algum cachorro ou gato espreguiçar? É mais ou menos por aí. A respiração lenta e profunda é importante, para se contrapor à “respiração ansiosa” que é rápida e superficial.

2. Um bom banho morno, prolongado, de chuveiro ou banheira.

3. Cursos interessantes.

4. Jardinagem, lidar com plantas.

5. Yoga; Meditação; Reflexão; Oração.

6. Atividades artísticas, esportivas, leitura, música, dança.

7. Um bom “bate-papo” com amigos.

8.Outras formas que você mesmo irá descobrir, como pescar ou aprender um instrumento musical.

2. Andar descalço.

10. O exercício físico ajuda a relaxar. É uma forma de “gastar” a tensão retida. Mas cuidado para não incorrer em excessos, como o culto exagerado ao corpo, que acaba sendo mais uma fonte de preocupação. O exercício compulsivo pode acabar tendo um efeito inverso ao pretendido.

Quando estiver nestas atividades, lembrar que o principal é relaxar, e não produzir. Poupe-se de qualquer tentativa de cobrança quanto a tempo e resultado. Relaxar implica em desligar de preocupações com o tempo e a produtividade. Estas sugestões aqui enumeradas são válidas tanto para “donas de casa sempre ocupadas”, quanto para “executivos atarefados incansáveis”. Não são apenas para os ricos e ociosos. Relaxar é uma atividade barata e indicada para o bem estar físico e mental de todas as pessoas. Traz maior equilíbrio para se enfrentar situações de stress. É mais do que se livrar das tensões do dia-a-dia. É uma sensação simples e agradável, que inclui paz de espírito. É uma necessidade, tanto quanto comer ou respirar.

“Vida honesta e regrada.

Tomar poucos remédios.

E tentar, por todos os meios,

não se alterar por nada.

A comida, moderada,

exercícios e distração.

Não ter nunca apreensão.

Sair ao campo um bom período,

pouco barulho, muito convívio,

e contínua ocupação”.

Recomendações da Escola de Salerno, Itália, século XI D.C.

(Primeira escola médica da Europa).

Observação:

Para escrever o texto sobre stress, o autor se baseou em parte nos folhetos:

a)“Uma Conversa Franca Sobre Como Lidar Com o Stress”. Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA, tradução e adaptação para o português pela Sociedade Brasileira de Psiquiatria Clínica- 1992.

b)“Uma Conversa Franca Sobre a Arte de Relaxar”. Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA, tradução e adaptação para o português pela Sociedade Brasileira de Psiquiatria Clínica- 1992.

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clinirasc · 3 years

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1° Fator de Risco: Colesterol e Triglicérides: As Gorduras do Sangue

A barriga precisa,

o coração deseja....”

Citado no filme: “Um Dia para Relembrar”.

Existem 2 tipos principais de gorduras (ou lípides) no sangue, que se alterados podem ser considerados fatores de risco: o colesterol e os triglicérides. Sua avaliação, em conjunto é chamada de perfil lipídico.

Colesterol

O colesterol é utilizado pelo organismo para a fabricação das membranas das células e para a produção de hormônios. É um componente normal do corpo humano e somente traz problemas quando está elevado no sangue. O fígado já produz todo o colesterol que precisamos, de modo que não há a obrigação de “comer” um pouco dele todo dia, junto com os alimentos.

Colesterol alto no sangue está relacionado de maneira direta com um aumento de risco para aterosclerose e obstrução das artérias, incluindo as coronárias, cerebrais, das pernas, dos rins, etc. As estatísticas mostram que para cada 1% de redução no nível do colesterol (nas pessoas em que esteja elevado), há uma redução de 1% na incidência de infartos e há também redução na incidência de acidentes vasculares cerebrais. Não há dúvida, no momento, de que o controle dos níveis de colesterol, quando alterados, é benéfico tanto em termos de qualidade, quanto de quantidade de vida.

Para o colesterol total, os níveis tem que ficar abaixo de 190 e são considerados “ótimos” se 150 ou menos.

Atualmente são feitas em laboratório dosagens de colesterol total (que será aqui chamado de colesterol-T) e de suas divisões ou frações, cujo nome está relacionado às proteínas do sangue à que estão ligadas, denominadas lipoproteínas. Estas frações somente são transportadas no sangue se ligadas às lipoproteínas.

As frações ou subdivisões do colesterol-T são:

1. Colesterol ligado às lipoproteínas de alta densidade, que doravante será chamado de HDL-colesterol ou simplesmente HDL-C. É a fração “boa”, e quanto mais alto, melhor. É o “herói” da história. Ele remove o colesterol da circulação e o leva para o fígado, onde é metabolizado e em parte excretado. Seu nível desejável é acima de 40, e quanto mais alto melhor.

2. Colesterol ligado às lipoproteínas de baixa densidade, que será chamado de LDL-colesterol ou simplesmente LDL-C. É a fração que traz problemas, se elevado. É o “vilão”. Ao contrário da anterior, ele transporta o colesterol do fígado para a circulação, podendo, se em excesso, depositar-se nas artérias e obstruí-las. Quando está na forma oxidada, se deposita com mais facilidade nas artérias

Seu nível desejável é abaixo de 100 para a maioria dos adultos saudáveis. È tolerável até 130 para quem não tem nenhum fator de risco; por exemplo uma mocinha magra e ativa fisicamente, não fumante, com boa alimentação .

Pessoas que tenham dosagem de LDL-C acima de 100, e que tenham também outros fatores de risco associados (ex.: pressão alta, tabagismo, etc.) já devem procurar baixá-la para menos de 100 e para o mais próximo possível de 70. Aqueles que já têm problemas de coronárias (ex.: safenados, infartados) deveriam tentar baixar o nível de LDL-C para menos de 70 e o mais próximo possível de 50, na tentativa de se estabilizar o processo de aterosclerose, e reduzir a formação de coágulos nas artérias.

Discuta com seu médico quais são os “seus” níveis ideais de LDL-C.

3. Colesterol ligado às lipoproteínas de muito baixa densidade, chamado de VLDL-colesterol ou VLDL-C. Estas lipoproteínas transportam principalmente triglicérides e costumam estar aumentadas na presença de triglicérides altos. Também são aterogênicas, como o HDL-C. Os laboratórios costumam somar o LDL-C mais o VLDL-C (que são os aterogênicos) e fornecerem um valor chamado de “colesterol não HDL” . A soma dos vilões.

Observações:

a) Existe uma lipoproteína, chamada Lp (a), que é uma forma modificada de LDL-C, e que teria, se elevada, efeito aterogênico, além de propriedades pró-trombóticas (aumenta o risco de AVC) e pró-inflamatórias. Um nível acima de 50mg/dl é considerado de risco aterogênico. Não é dosada rotineiramente, mas apenas em casos em que existe um histórico familiar e o achado de doença cardiovascular aterosclerótica não é explicada pelos fatores de risco usuais.

b) A homocisteína, um aminoácido, caso esteja elevada no sangue ( normal até 15 micromol por litro) também facilita a formação de aterosclerose. O segredo para mantê-la em níveis baixos é comer 5 porções por dia, entre frutas e hortaliças, além de grãos integrais, que fornecem vitaminas B6, B12 e ácido fólico, que reduzirão o excesso de homocisteína .

Um dos melhores prognosticadores de risco é a relação colesterol total/HDL-colesterol. É considerada ideal se 3,5 ou menos.

Mas o cálculo de risco mais utilizado é através da calculadora on-line do Colégio Americano de Cardiologia: ASCVD risk estimator: (Onde ASCVD significa doença cardiovascular aterosclerótica)

acessível em https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

É feita uma estimativa do risco cardiovascular para os próximos 10 anos ( risco de infarto e AVC isquêmico) , e serve para se avaliar se devem ser usados medicamentos além da dieta para baixar o colesterol. Só é útil utilizar a calculadora para aqueles que ainda não tiveram esse tipo de evento, como infartos e AVCs. Para aqueles que já tiveram ela não é de utilidade, pois esses já tem de antemão indicação de medicamentos.

São considerados para o cálculo de risco a idade (a partir de 20 anos), o sexo, a raça, a pressão arterial, os níveis de colesterol total e suas frações, e se há história de diabete ou de tabagismo, dentre outros.

As categorias de risco obtidas são:

-Baixo risco (abaixo de 5%)

-Limítrofe (de 5% a 7,4%)

-Intermediário (de 7,5% a 19,9%)

-Alto risco (20% ou acima)

Em geral risco de 7,5% ou mais já se indica medicação para colesterol como estatina e outros.

Nos cálculos limítrofes (5% a 7,5%) pode também estar indicada medicação em alguns casos, como histórico familiar de problemas cardíacos em idade precoce (em especial se tiver pai ou irmão com menos de 55 e mãe ou irmã com menos de 65 anos).

Nestes casos limites em que persiste dúvida sobre o inicio ou não de medicação para colesterol alto, pode auxiliar na decisão verificar se o paciente tem os “amplificadores de risco” que não constam na calculadora. Se presentes, a tendência é a de se prescrever o remédio:

São eles:

Doença renal crônica, doenças inflamatórias crônicas (como artrite reumatóide, psoríase, lúpus sistêmico, radioterapia pregressa na região do precórdio, ou HIV crônico) histórico de pré-eclâmpsia e de menopausa precoce (antes de 40 anos) , níveis elevados de biomarcadores como proteina C reativa ultrassensível , Lipoproteina (a) ou LP(a) igual ou maior que 50,

Escore de cálcio coronário de 1 a 99 (se 100 ou mais está indicada medicação de qualquer forma, independente do cálculo do risco) e placas de aterosclerose em carótidas. Também são considerados os casos com elevação persistente de LDL-C (acima de 160) e de triglicérides .

Ainda temos como amplificador de risco a “síndrome metabólica”, que é a associação de pelo menos 3 dos 5 seguintes: aumento da circunferência abdominal, triglicérides e glicose aumentados e HDL-C reduzido no sangue, e pressão alta.

Se algum destes “amplificadores” estiver presente no caso que está sendo considerado, a tendência é se prescrever medicação para baixar o colesterol no sangue.

Deve-se observar que a calculadora estima o risco cardiovascular (para os 10 anos subsequentes) para as pessoas de 40 a 79 anos de idade.

Para adultos de 20 a 39 anos, os bancos de dados em que a calculadora se baseia não são suficientes para uma estimativa mais precisa. Então nesta faixa etária ela estima o risco para “a vida” (lifetime risk) que na prática é uma estimativa para os próximos 30 anos. Se estiver 39% ou mais é considerado aumentado e já justifica todas as medidas para reduzi-lo, inclusive em alguns casos medicação para colesterol alto (ex.: LDL persistentemente acima de 160).

O maior determinante de risco na calculadora é a idade. Como esta não pode ser modificada, tenta-se melhorar tudo o que puder ser melhorado.

A calculadora pode exibir, dependendo da faixa etária, dois resultados: o calculo do risco de 10 anos e o lifetime risk. Neste caso, vale o que for maior ( se risco pra 10 anos acima de 7,5% ou lifetime risk acima de 39%) para se tomar a decisão quanto a prescrever medicação pra colesterol ou tomar outras medidas para redução do risco, como melhor controle da pressão ou parar de fumar.

Os valores de referência para crianças e adolescentes de 02 a 19 anos são (em miligramas por decilitro, ou mg/dl) são:

DESEJÁVEL LIMÍTROFE ALterado

Colesterol-T menor que 170 de 170 a 199 200 ou mais

LDL-C menor que 110 de 110 a 129 130 ou mais

HDL-C acima de 45 40-45 menor que 40

Triglicérides

Os triglicérides presentes no sangue podem ter duas origens: das gorduras alimentares, ou fabricados pelo organismo de outras fontes alimentares não-gordurosas, como os carboidratos (O excesso de carboidratos transforma-se em triglicérides).

O papel dos triglicérides elevados, como fator de risco, ainda precisa ser melhor definido. Sabe-se que a associação de triglicérides elevados com HDL-C baixo é uma situação de forte risco cardiovascular. Foi observada uma relação recíproca entre HDL-C e triglicérides: os fatores que aumentam um deles são os mesmos que reduzem o outro, e vice-versa. .A maioria dos casos com triglicérides muito aumentados está associada a outros fatores de risco, como pressão alta, obesidade e diabete (é comum estarem elevados quando a glicose também está). Ai então será necessária uma abordagem conjunta, de todos eles.

Os níveis dos triglicérides aceitos como referência para adultos são (em miligramas por decilitro, ou mg/dl):

• Desejável: até 150.

• “Limítrofe-alto”: de 150 a 200

• Alto: de 200 a 499.

• Muito alto: 500 ou mais.

Os níveis para crianças e adolescentes (ainda um pouco discutidos) seriam:

• De 0 a 9 anos: até 75 aceitável e até 99: limítrofe

• De 10 a 19 anos: até 90 aceitável e até 129: limítrofe.

Valores muito altos aumentam também o risco de pancreatite. Todos os pacientes com triglicérides elevados devem tentar esgotar os recursos do tratamento não medicamentoso, antes de se tentar baixá-los com remédios, em especial se há outros fatores de risco associados.

Caso os triglicérides estejam moderadamente elevados, (até 500) a conduta inicial é tentar dieta baixa em carboidratos , evitando especialmente os refinados e de absorção rápida (açúcar, álcool) e reduzindo pães e massas. Portanto, apesar de serem um tipo de gordura, eles se reduzem com a redução de carboidratos na alimentação. Também podem ser usados os Omega 3 e as estatinas, isolados ou associados. Redução de sobrepeso e atividade física também ajudam.

Se acima de 500, existe o risco de pancreatite. Aí é obrigatório o uso de fibratos, medicamentos específicos para triglicérides elevados.

O uso dos fibratos para valores entre 200 e 500 fica a critério do médico ao avaliar o risco global do paciente, isolados ou associados com estatinas. Por exemplo se o paciente tem também hipertensão e diabete. Também os fibratos podem ter benefício naquele subgrupo com triglicérides entre 200 e 500 e com HDL colesterol muito baixo.

O excesso de ácidos graxos saturados, ou gordura saturada na dieta também pode aumentar os níveis de triglicérides

IMPORTANTE

Existem certas situações que podem alterar as gorduras do sangue, e que, se corrigidas, podem melhorá-las ou normalizá-las, eliminando ou minimizando um tratamento adicional. As mais comuns são:

• Diabete não controlado;

• Distúrbios da tireóide. Em especial o hipotireoidismo, (mais comum em mulheres pós menopausa) elevando o colesterol, e que melhora com o uso adequado de hormônios tireoidianos. Nos exames de sangue de rotina, das mulheres acima de 40 anos e dos homens acima de 50, costuma-se incluir uma dosagem dos hormônios tireoidianos, para se detectar possíveis alterações.

• Algumas doenças dos rins (síndrome nefrótica e insuficiência renal crônica);

• Uso de certos medicamentos, incluindo pílula anticoncepcional, hormônios estrogênicos (estes podem aumentar os triglicérides) e alguns remédios para pressão alta;

• Algumas doenças do fígado e vesícula (doença renal obstrutiva)

• Obesidade;

• Alcoolismo;

• Tabagismo.

As Dosagens em Laboratório

A dosagem de colesterol total isoladamente não requer jejum prévio; É prático, contudo, aproveitar-se para se dosar o “perfil lipídico”, que consta do colesterol total e suas frações, e também dos triglicérides, além da glicose em jejum. Para isto, há a necessidade de um jejum noturno prévio de 8 horas. Toma-se neste período apenas água e os medicamentos indispensáveis.

A alimentação nos dias anteriores ao exame (de preferência nas últimas três semanas), deve ser a habitual, para que este reflita a realidade.

Livre-se da idéia de fazer uma pseudo-dieta alguns dias antes de colher o sangue. A recomendação de se evitar bebidas alcoólicas nos 3 dias anteriores ao exame só é válida para os bebedores esporádicos. Se a pessoa bebe quase diariamente, é preferível fazer o exame sem suspender a bebida, pois aí o exame refletirá a sua realidade do dia a dia. Não faça exercícios físicos na manhã do exame, antes da coleta. (Os exercícios são uma das principais armas para o controle do colesterol. Entretanto, este aumenta transitoriamente durante e até cerca de uma hora após cessado o exercício - aumento de 10 a 15% - para depois cair). Informe ao médico doenças ou cirurgias recentes, e uso recente ou atual de medicamentos.

Se as dosagens estiverem na faixa normal: Parabéns! Se anormais, não tirar conclusões apenas com uma única dosagem. Se a primeira estiver alterada, faz-se um novo exame num prazo de 15 dias. Se este persistir alterado, está caracterizada a anormalidade, e inicia-se a dieta. Pode ocorrer que a segunda determinação seja normal; então é feita uma terceira, com mais 15 dias de prazo (“tira-teima”).

Considera-se então, a média dos dois resultados mais próximos, dentre os três exames. Se esta média estiver alta, inicia-se a dieta. Uma terceira dosagem também pode ser feita se a variação entre dois exames for maior que 5% para o Colesterol-T, 10% para o HDL-Colesterol e 20% para os triglicérides (estes últimos podem variar muito com poucos dias de intervalo, dependendo da alimentação, exercícios e uso de álcool).

Intervalos nas dosagens

A dosagem do colesterol total e suas frações e dos triglicérides tem sido feita a partir do início da vida adulta, em torno dos 20 anos. Se estiverem na faixa desejável, e se não houver outros fatores de risco associados, recomenda-se a repetição das dosagens a cada 5 (cinco) anos, desde que não surjam certas condições, doenças ou mudanças nos hábitos de vida, que justifiquem uma dosagem mais precoce (exemplos: ganho excessivo de peso, diabete).

Para os indivíduos acima de 40 anos, os médicos têm feito rotineiramente dosagens a cada 1 a 2 anos, e anualmente nos acima de 50 anos.

Se for constatada a elevação de colesterol ou triglicérides, e uma vez iniciado o tratamento (dieta ou dieta e medicamentos), faz-se de 2 a 3 dosagens por ano, de controle.

Devem necessariamente dosar o perfil lipídico:

1. Homens de 20 anos ou mais;

2. Mulheres na pós-menopausa;

3. Mulheres na pré-menopausa, que tenham um ou mais fatores de risco; especialmente importante é a associação pílula x cigarro;

4. Crianças e adolescentes que tenham parentes de primeiro grau (pai, mãe, irmãos) com alterações importantes nas gorduras do sangue (como por exemplo colesterol-T na faixa dos 300mg/dl), ou com histórico de doença coronária prematura (antes dos 55 anos nos homens e antes dos 65 anos nas mulheres);

5. Portadores de doença coronária ou de aterosclerose em qualquer outra região do corpo, independente do sexo e idade.

Como manter o colesterol na faixa desejável?

“Ao comer, não pense só no estômago;

pense também no coração.”

O colesterol do sangue é proveniente de duas fontes: da alimentação (cerca de 20%) e do metabolismo do próprio organismo, especialmente do fígado (cerca de 80%). Estas proporções podem variar e a participação de cada uma dessas fontes pode ser muito diferente de uma pessoa para outra. Aquelas em que o componente alimentar é importante respondem melhor à dieta, que reduzirá o colesterol total basicamente reduzindo a sua fração LDL.

Já aquelas que têm um componente metabólico importante, incluídos aí os casos de hipercolesterolemia genética ou familiar, poderão requerer dieta e medicamentos.

Além disso, o perfil do colesterol pode alterar-se devido a excesso de peso corpóreo. Nestes casos, além da dieta especifica para reduzir o colesterol, há a necessidade de ajustes para reduzir o peso.

Caso seja optado apenas pela dieta, tenta-se inicialmente por por 3 a 6 meses . Se ainda assim persistir elevado, mantém-se a dieta e inicia-se medicação, que será mantida por prazo indefinido.

Vê-se então que a dieta é sempre necessária, isolada ou em associação com medicamentos.

O prazo mínimo de 3 a 6 meses para as tentativas dietéticas justifica-se, para que haja as devidas readaptações metabólicas do organismo, e também pelo fato de que as pessoas costumam levar muito tempo para adquirir novos hábitos e (se for o caso), para perder peso. Modificações dietéticas radicais e de curto prazo não costumam formar novos hábitos alimentares, que deverão ser necessariamente “para a vida inteira” (reeducação alimentar).

Sobre a composição dos alimentos, e outros aspectos

Aviso em pastelaria no centro da cidade:

"Se tiver batata é de carne, se não tiver nada é de queijo."

Os alimentos se compõem basicamente de 03 itens:

• Nutrientes construtores (são as proteínas);

• Nutrientes energéticos (são as gorduras e os carboidratos);

• Nutrientes reguladores (são as vitaminas e os sais minerais);

Uma dieta saudável e equilibrada deve tê-los em proporções adequadas, a partir dos alimentos que fornecem estes itens.

Sobre as proteínas

As proteínas servem principalmente para “construir” o corpo (seriam basicamente “tijolos”), mas podem ser queimadas para fornecer energia, se ingeridas em excesso, ou se faltarem os outros componentes (gorduras e carboidratos) na alimentação.

São fornecidas principalmente por carne, peixe, frango, clara de ovo, leite e derivados.

Sobre os carboidratos

São a principal fonte de energia que o corpo utiliza.

São de 02 tipos:

1. Os carboidratos simples, ou açúcares, cujo principal exemplo é o açúcar mesmo. Engordam sem nutrir, e devem ser consumidos com reservas.

"Doce é bom para adoçar a boca,

e não para encher barriga."

O álcool também é um carboidrato simples, e também engorda sem nutrir, se consumido em excesso. Por este motivo, açúcar e álcool são chamados de “calorias vazias”.

2. Os carboidratos complexos digeríveis (ex.: amido) e os indigeríveis (ex.: fibras). Existem principalmente nos grãos de cereais (arroz, trigo, milho) e leguminosas (feijão, soja), e são o principal componente dos pães e massas. Existem também em grande quantidade nos tubérculos e raízes (como batata e mandioca), e constituem pelo menos metade das calorias ingeridas. São, portanto, a base da alimentação

Os carboidratos ingeridos com parcimônia não aumentam os níveis de colesterol; só o fazem se consumidos em excesso, levando a ganho de peso importante (as fibras dos grãos podem inclusive ajudar a reduzir o peso e o colesterol no sangue).

Tem sido reconhecido que uma dieta com excesso de gorduras provoca maior ganho de peso que uma dieta com excesso de carboidratos. Isto porque as gorduras têm 9 calorias por grama, e os carboidratos 4 calorias por grama. Além disto, as gorduras “já vão direto” para os estoques do corpo, ao contrário dos carboidratos, em que o organismo “gasta” uma certa quantidade

(cerca de 27% das calorias vindas dos carboidratos) para transformá-los em gordura e depois guardá-los.

Sobre as gorduras

São importantes como reserva de energia, quando se esgotam os carboidratos disponíveis para serem “queimados”( e é por isto que os exercícios devem ser mais prolongados quando se quer emagrecer), e servem também para “modelar” o corpo, especialmente nas mulheres, através dos seus depósitos subcutâneos. Se ingeridas em excesso, podem levar a aumento do colesterol e à obesidade. Existem pessoas que são mais e as que são menos sensíveis à influência das gorduras ingeridas no peso corpóreo, dependendo de características genéticas.

São três os tipos básicos de gordura que podem ser nocivos, aumentando os níveis de colesterol no sangue. As gorduras saturadas, as gorduras insaturadas do tipo trans, e, em menor grau, o colesterol propriamente dito, contido exclusivamente nos alimentos de origem animal (vegetais não têm colesterol).

As gorduras (ou ácidos graxos) saturadas podem ter origem animal ou vegetal, e têm um poder até 3 vezes maior em aumentar o colesterol no sangue do que o próprio colesterol ingerido com os alimentos. Costumam ser sólidas à temperatura ambiente e estão presentes em muitos alimentos gordurosos de origem animal (nata do leite, gordura de boi ou sebo, gordura de porco ou banha), e vegetal (gordura de coco, e de palma ou dendê, coco).

Estes nomes podem eventualmente aparecer em rótulos de alimentos, mas na maioria das vezes são citados apenas como “gordura saturada”. Não basta o alimento ter no rótulo a expressão “sem colesterol” ou “pouco colesterol”, pois ele também precisa ter pouca gordura saturada, e pouca gordura trans.

As gorduras (ou ácidos graxos) insaturadas podem ser cis ou trans. Os ácidos graxos insaturados cis (que são os óleos ou gorduras em seu estado natural), ao contrário dos saturados, são geralmente líquidos à temperatura ambiente, e contribuem para baixar o colesterol no sangue.

São ricos em ácidos graxos insaturados cis (ou gordura insaturada em estado natural): óleos vegetais, como os de canola, girassol, milho, soja, açafroa e oliva. E óleos animais, como o óleo de peixe.

Estes são portanto benéficos, mas não devem ser consumidos em excesso, pois podem representar um ganho calórico adicional, e levar a ganho de peso.

A capacidade da gordura insaturada de baixar o colesterol no sangue não é tão intensa quanto o oposto, que é a elevação do colesterol pela gordura saturada. (Esta aumenta 2 vezes mais o colesterol no sangue do que a insaturada consegue diminuir).

A chamada gordura vegetal hidrogenada é obtida através da saturação artificial (industrial) dos ácidos graxos insaturados cis, que são naturalmente líquidos, de modo a torná-los sólidos ou semi-sólidos e dar mais consistência a certos alimentos. Está presente em sorvetes, bolos, biscoitos e outros alimentos industrializados, bem como algumas margarinas e gorduras comercializadas.

Estes mesmos processos industriais, também podem não saturar os insaturados cis, mas transformá-los em insaturados trans, o que dá na mesma, pois estes são óleos em estado não-natural, e também aumentam o colesterol no sangue, como as gorduras saturadas. Margarinas cremosas de boa qualidade (que permanecem cremosas após colocadas na geladeira) são virtualmente livres de trans, enquanto margarinas duras podem ter até 15 gramas de trans por cada 100 gramas. Então, quanto mais sólida a gordura ou margarina, maior a presença de gordura hidrogenada e trans. Outra possível fonte destes dois vilões são bolos e biscoitos industrializados, e óleos usados para frituras em restaurantes e fast-foods. Ambos têm o mesmo efeito em aumentar o colesterol que as gorduras saturadas, já mencionadas, não sendo absolutamente sinônimo de “saúde”.

Algumas margarinas contém ainda, substâncias naturais de origem vegetal chamadas fitosteróis (ex.: Becel pro.activ ®), que reduzem a absorção, pelo intestino, de parte do colesterol que é ingerido, e com isto contribuem para reduzir o LDL-colesterol no sangue. A dose máxima de fitosteróis que traz benefícios é de 3 a 5 gramas por dia.

Uma dieta com pouca gordura não só reduz o risco cardíaco, mas também o risco de câncer de mama, útero e intestino.

"Janta pouco e ceia menos, que a saúde de todo o corpo

se forja na oficina do estômago."

Dos Conselhos de Don Quixote a Sancho Pança.

Em Don Quixote de la Mancha,

de Miguel de Cervantes Saavedra.

Conceitos e comentários

1. Os alimentos com maior concentração de colesterol são a gema de ovo, os miúdos (fígado, miolo, etc.), as carnes gordas, a pele de frango e o leite integral e seus derivados não desnatados. A carne magra tem menor teor, mas sua influência vai depender da quantidade total ingerida. Se excessiva, acaba se tornando uma fonte importante de gordura. Para os ovos um limite aceitável é o de 5 ovos por semana.

2. Embutidos e carnes processadas, como linguiças, salsichas, hambúrgueres, são ricos em gordura saturada, e devem ser consumidos apenas eventualmente, ou eliminados em certos casos. Hambúrgueres de boa qualidade costumam ter menos gordura. Devem ter 10% do peso ou menos de gordura total.

3. Leite integral e seus derivados também são ricos em gordura saturada: queijos gordurosos (quanto mais curado o queijo, ou mais duro, maior o teor de gordura), nata de leite, creme de leite, sorvetes e iogurtes comuns. Devem ser substituídos por leite desnatado, com baixo teor de gordura (0 a 1%) e seus derivados idem.

4. Biscoitos e bolos industrializados, tortas, rosquinhas, croissants, cookies, etc., têm grande quantidade de gordura, e devem ser ingeridos com moderação. Podem ter tanto gordura do leite integral, quanto gordura vegetal hidrogenada (que é gordura saturada) ou ambos.

5. Sorvetes cremosos e vários tipos de sobremesas contém gordura saturada. Existem sorvetes preparados sem gordura (“no-fat” ou “sorbet”), ou com pouca gordura ("sherbet").

6. Pipocas contém bastante gordura. Misturas tipo granola podem conter muita gordura saturada. Existem opções light de ambas. Preferir as “granolas” sem coco.

7. As frigideiras comuns devem ser “aposentadas”, ou quase. Especialmente gordurosas são as frituras “à milanesa” e “à doré”. Ensopados e refogados devem ser feitos com “um pingo” de óleo.

8. Às vezes é necessário o envolvimento de toda a família para um maior engajamento na dieta. Isto envolve a pessoa que compra o alimento, a pessoa que cozinha e todas as que irão comer o alimento. Já que a dieta com pouca gordura é recomendável a toda a população, e também às pessoas com colesterol alto, numa tentativa inicial de controle, fica mais prático e coerente convencer toda a família a ter um hábito alimentar mais saudável, ao invés de se fazer “comida separada”.

9. Os níveis de colesterol total e HDL-colesterol, e dos triglicérides, são melhorados com a redução do excesso de peso, com a atividade física regular e a interrupção do tabagismo. Portanto, estes 3 itens são parte importante do tratamento não medicamentoso e devem sempre acompanhar a dieta.

10. Quanto aos idosos, uma restrição moderada de gorduras é também válida, mas rigores excessivos devem ser evitados, pois há risco de má nutrição.

11. Quando for a festas:

Se você está fazendo uma dieta restritiva (para colesterol alto, triglicérides, diabete), o melhor é fazer antes de sair uma refeição leve, em casa, onde já tem disponível sua alimentação costumeira, para não depender totalmente e não “ir fundo” em alimentos de composição desconhecida para saciar a fome.

Assim, você poderá controlar mais facilmente o que vai comer na festa, preferindo aqueles alimentos que pareçam mais compatíveis com o seu caso, e comendo menos.

12. Sobre comer fora de casa:

Apenas eventualmente substitua uma refeição por salgadinhos. A quantidade deles que você necessitará comer, para se sentir saciado, poderá levar a uma grande ingestão de gorduras e sal.

Os restaurantes que servem “self-service”, e “comida a quilo”, podem ser uma boa alternativa, pois há uma grande variedade de alimentos, e pode-se vê-los diretamente, antes de se servir, o que permite uma melhor escolha daqueles que pareçam mais adequados.

Já nos serviços “a la carte”, existe a necessidade de se conhecer os pratos previamente, (ou de se informar com o maître ou garçon), antes de pedi-los, para se correr menos riscos, como o de ser colocado diante de pratos que não eram bem aquilo que se pretendia, ou de composição desconhecida. Assim que você se assenta à mesa, pode estar tenso e faminto. Cuidado então para não “mergulhar” em certos tipos de “couvert” que têm muitos molhos cremosos e pães variados , ou sobre porções de amendoim. Peça as carnes grelhadas, assadas ou cozidas, ao invés de fritas, e não coma a gordura visível das carnes e a pele das aves. Maioneses servidas em restaurantes devem ser vistas com reservas, pois podem conter muita gordura.

13. Os termos “diet”, “light”e “dietético” não costumam ter uma definição muito precisa e uniforme Diante disto, produtos com estas denominações deveriam ser consumidos com cautela, sem exageros.

As expressões “sem colesterol” e “colesterol reduzido” sugerem que o colesterol foi removido do alimento. Portanto, não deveriam ser usadas para alimentos que naturalmente já não contém este tipo de gordura, como por exemplo o azeite de oliva (vegetais não têm colesterol).

14. O uso diário de óleo de oliva é aconselhado. Tem ácidos graxos insaturados, que são benéficos, pois ajudam a reduzir o colesterol total e a elevar o HDL-colesterol. Deve-se no entanto usá-lo em quantidades não excessivas, para não haver ganho exagerado de calorias.

15. Soja: A lecitina de soja: é um fosfolípide encontrado em leguminosas como a soja. Não tem qualquer ação sobre o colesterol no sangue, não se justificando pois o seu uso para este fim. Já a soja usada na alimentação (especialmente a proteína do grão, como encontrada nos "hamburgers" de soja e no queijo tofu) pode ajudar a reduzir o risco de problemas nas coronárias. A origem do benefício seria dupla: o conteúdo de fibras solúveis e a presença de isoflavonas, substâncias semelhantes aos estrógenos, que reduzem o LDL-colesterol, além de serem antioxidantes e terem efeitos protetores sobre a parede das artérias. Estas substâncias são inclusive consideradas como um possível substituto para a reposição hormonal na menopausa. A ingestão diária recomendada pelas autoridades de saúde é de 25 gramas de proteína de soja. Como a dieta ocidental usa poucos pratos à base de soja, fica aqui um desafio saudável, que é o de se encontrar receitas saborosas para seu uso no dia-a-dia. Ou seja, existe o alimento saudável, mas pouca gente sabe fazer receitas palatáveis para uso diário. Vamos torcer para que apareçam! Missão nobre para os cozinheiros!

16. A aquisição de hábitos alimentares mais saudáveis deve começar desde a infância, principalmente em famílias com maior incidência de problemas cardíacos. O excesso de horas passadas em frente à TV ou a jogos eletrônicos leva ao sedentarismo e à ingestão exagerada de petiscos pouco saudáveis. O próprio fato da criança ficar mais exposta às propagandas de alimentos a leva a comer mais. Crianças que assistem a mais de 4 horas de TV por dia têm 4 vezes mais chance de ter o colesterol mais alto do que as crianças que assistem a menos de 2 horas por dia.

17. Dieta mediterrânea: Os povos mediterrâneos têm menos problemas cardíacos que a média dos ocidentais. Sua dieta, rica em fibras e pobre em gordura saturada, é à base de grãos integrais (em pães e massas), leguminosas ( feijão, grão de bico) azeite de oliva, peixes (frango depois foi incluído sem a pele) nozes, queijo magro e muitas frutas e hortaliças . É tida como a dieta mais “cardiologicamente correta”. Dentre as hortaliças destaque para berinjela, tomate, brócoli e couve flor. É especialmente rica em ômega-3 (nos peixes) e ômega-9 (presente no azeite de oliva). Estão totalmente fora: comidas processadas, industrializadas e embutidos em geral.

18. Camarões, lagostas e outros frutos do mar são ricos em colesterol, mas são consumidos apenas eventualmente, pela maioria das pessoas. Assim, não costumam representar maior problema.

19. Os suinocultores alegam que estão desenvolvendo o “porco carne” (porco com mais carne e até 30% menos gordura). Pode ser um avanço, mas é necessário nestes casos uma avaliação por entidades oficiais. Além do mais, o percentual e a qualidade da gordura dependem muito de qual parte do porco está sendo considerada (ex.: lombo magro versus gordura da barriga).

20. As recomendações para evitar comidas gordurosas não são um privilégio da cardiologia moderna. As restrições ao consumo de certos alimentos que Moisés ditava há milhares de anos, tinham certamente um significado religioso. Mas sem dúvida contribuíam para melhorar a saúde da população. Na Bíblia encontramos restrições à ingestão de gordura de boi (Lev. 7:22) e à carne de porco (Deut. 14:8).

21. Existem pessoas que fazem questão de comer carne vermelha todos os dias. Não importa os outros componentes da dieta, exigem a presença diária do bife, nem que seja um “bife à John Wayne” (“frio, durão e com nervos de aço”). Um adulto saudável não precisa comer carne vermelha todos os dias, mas cerca de três dias por semana. Aos quatro dias restantes, uma sugestão é comer frango dois dias e peixe os outros dois.

22. De um modo geral alimentos processados são mais ricos em gorduras e sal do que os mesmos alimentos em seu estado natural.

23. Se o seu colesterol estiver elevado, retire toda a gordura visível das carnes e a pele e a gordura das aves, antes mesmo de cozinhar. Isto porque parte da gordura é absorvida pelas carnes no processo de cozimento. Se não estiver elevado, retire-as antes de comer.

24. O uso do forno de micro-ondas, da grelha e da frigideira revestida com antiaderente, usando-se um mínimo de óleo, reduz enormemente o teor de gordura dos alimentos preparados. O mesmo pode ser dito para cozer na água ou no vapor, tostar, assar com pouca gordura (no forno ou diretamente na brasa), além de métodos como “pocher” e “sauté”.

25. Se caldos e sopas ficarem na geladeira, e se formar uma camada de gordura sólida na superfície, retire-a antes de esquentá-los novamente.

26. Alimentos cujos rótulos indiquem gordura vegetal hidrogenada (comum em sorvetes, certas margarinas e certos biscoitos e bolos prontos), devem ser consumidos com parcimônia. Dar preferência aos bolos e similares feitos em casa, usando-se no preparo margarina cremosa e/ou pequenas quantidades de óleo insaturado ou manteiga de boa qualidade.

27. O calor satura os óleos líquidos, que são insaturados.

É fácil observar isto, deixando um óleo líquido, que já foi usado para frituras, na geladeira. Ele tenderá a se solidificar. Seria dispendioso jogar fora e não reaproveitar uma frigideira de óleo, que é usada quase cheia para se fritar batatas, por exemplo. Por outro lado, o ideal é que se use pouco este tipo de frituras, destas em que os alimentos ficam “nadando” no óleo, pois mesmo que se escorra, e a fritura não pareça encharcada, ela ainda terá bastante gordura. Este tipo de preparo de alimento (“frigideira cheia”), deve ser usado no máximo uma vez a cada semana ou a cada duas semanas.

28. Se o seu colesterol estiver alto, procure substituir em receitas a manteiga por margarina apropriada e o queijo amarelo por queijo branco Minas ou frescal. Além da cor amarelada, a consistência mais cremosa e a presença de buracos identificam queijos mais gordurosos. Sugere-se ainda a substituição, nas receitas, de maioneses por cremes “tipo maionese” (Becel® ou similar), de creme de leite por iogurte desnatado+maisena (para dar consistência), e de ovos inteiros por claras de ovos (trocar um ovo inteiro por 2 claras, ou por uma clara+2 colheres das de chá de óleo).

28. O controle de colesterol e triglicérides só traz benefícios ao longo de anos. Existem aqueles que querem “resultados imediatos” sem o esforço de uma dieta, e forçam logo a prescrição de remédios pelo médico, ou o tomam por conta própria. E que, após fazerem uma nova dosagem em alguns meses, se favorável, se dão por satisfeitos e param com a medicação, “dando o caso por resolvido”. Tal prática não traz qualquer benefício. Tratou-se apenas o exame, e não o paciente. O controle deve ser em longo prazo (mínimo de um ano, para benefícios potenciais), e provavelmente por toda a vida.

29. Dieta exclusivamente vegetariana pode ser suficiente para baixar o colesterol. Entretanto, pode em longo prazo, acarretar deficiências nutricionais importantes (especialmente em crianças, adolescentes, gestantes e idosos), se não houver um acompanhamento especializado. Envolve convicções pessoais e até mesmo religiosas. As evidências sugerem que para a maioria das pessoas, é mais saudável “comer um pouco de tudo” não abolindo totalmente os alimentos de origem animal, mas usando-os com sabedoria e parcimônia.

30. As margarinas são de três tipos:

- as margarinas mesmo (têm 82 a 85% de gordura);

- os cremes vegetais (60 a 65% de gordura);

- as halvarinas (40 a 50% de gordura).

Têm composição variada de gorduras saturadas e insaturadas, e muitas não têm rótulos claros e explicativos. A substituição pura e simples de manteiga por margarina não significa necessariamente uma vantagem. Vai depender do teor de gordura saturada (ideal: menos de 2 gramas por colher das de sopa), e insaturada da margarina (o teor de gordura insaturada deve ser maior que o de saturada).

Uma regra simples é colocar a margarina na geladeira, Se ela permanece cremosa, ela tem boa quantidade de gordura insaturada e deve ser saudável. Se ela “endurece”, tem predomínio de gordura saturada e deve se evitada. Mas a manteiga não endurece na geladeira? Ok, mas é bem menos problemática que as margarinas que endurecem, e que são ultraprocessadas (quanto mais processado industrialmente um alimento, pior) Se for comer uma margarina que endurece na geladeira, prefira a manteiga mesmo

Margarinas ricas em fitosteróis (ex.:Becel pro.activ ®) são especialmente benéficas em reduzir o colesterol, mas são bem mais caras.

31. O café possui duas substâncias lipídicas que são os diterpenos (cafestol e kahweol) que podem aumentar o colesterol no sangue. Elas passam para a água quente no processo de preparo, mas podem ser convenientemente retidas pelos filtros de papel (o coador de pano não tem esta propriedade). Então, ao preparar o café, evitar fazê-lo por decocção, fervendo o pó junto com a água (incluindo o café “francês”). Prefira a infusão, despejando a água fervendo por cima do pó, e coando em filtro de papel. Já o café solúvel ou instantâneo, o espresso e o em cápsulas tem menores quantidades das citadas substâncias. Em qualquer das opções (coado ou solúvel) , evitar ir além de 3 a 4 cafezinhos por dia.

“A redenção do PF”

As dietas dos países ditos “em desenvolvimento”, com alto conteúdo de grãos, fibras e vegetais e baixo teor de gordura, carnes e alimentos industrializados em geral, serviram de modelo para mudanças nas dietas dos países ditos “desenvolvidos”.

Um princípio básico para uma boa nutrição é comer uma grande variedade de alimentos, pois cada um deles tem componentes próprios, que darão uma contribuição particular à dieta

Se você não tem nenhum problema que exija uma dieta muito específica, não fique só no bife + salada ou frango + salada, achando que está “abafando”. O melhor é uma dieta equilibrada, com quantidades não excessivas dos principais grupos de alimentos. Comer bem significa comer um pouco de tudo.

A associação de um cereal (arroz), com uma leguminosa (feijão), (em porções não exageradas), uma salada crua ou cozida, e uma porção média de proteína animal (um bife médio de carne magra, um pedaço de frango sem pele, ou de peixe), acompanhado de um copo de suco de laranja ou de leite desnatado e tendo como sobremesa um pedaço pequeno de goiabada com queijo branco, ou uma fruta, representa uma das dietas mais equilibradas e saudáveis do mundo. Você está diante de uma associação de alimentos muito comum no famoso “prato feito”.

Viva o “pê-efe”!!!

Grupos Especiais de Pacientes

Crianças e adolescentes

Como já foi citado, não se faz atualmente dosagem rotineira de colesterol em todas as crianças, mas naquelas acima de 10 anos de idade, com história familiar positiva para problemas de coronárias ou para colesterol alto ( Existem casos de hipercolesterolemia familiar grave em que se faz a partir de 2 anos, mas só em clinicas especializadas; aí se inicia estatina com 7 anos e ezetimiba com 4 anos de idade) .

Portanto, se o pai, a mãe ou irmãos mais velhos, tios e primos próximos não têm colesterol muito alto, e não têm doença coronariana precoce (antes dos 55 anos nos homens e 65 anos nas mulheres), ou outras manifestações de aterosclerose, não há razão para dosá-lo na infância e adolescência.

Por outro lado, as recomendações feitas à população em geral, quanto a uma dieta e hábitos mais saudáveis (ex.: dieta com menos gorduras e açúcar, menos sal, e mais vegetais e fibras, evitar tabagismo e sedentarismo) são também aplicáveis a todas as crianças acima de 2 anos e adolescentes, respeitando-se a ingestão calórico-protéica necessária ao crescimento e desenvolvimento. Isto por razões importantes:

• Está demonstrado que o processo de aterosclerose que se manifesta em adultos, teve sua origem de forma lenta e insidiosa, a partir da infância e adolescência.

• Hábitos adquiridos na infância (em especial entre 3 e 6 anos) tendem a se manter na vida adulta, inclusive hábitos alimentares saudáveis e educação alimentar.

• Obesidade e tabagismo também costumam se iniciar entre crianças e adolescentes (especialmente se os pais são obesos e fumam), são fatores de risco por si mesmos e também podem afetar adversamente os níveis de colesterol. A maioria dos adultos fumantes começou a fumar antes dos 19 anos.

• O gosto por esportes e atividades físicas, se estimulado nas crianças, tem mais chances de continuar por toda a vida. Também aqui os pais praticantes podem ser um espelho e um guia facilitador.

Portanto a saúde das pessoas na idade adulta e na velhice é em parte resultado de hábitos iniciados cedo na vida. “Envelhece-se como se vive.”

Nos casos com histórico familiar positivo, em que é feita a dosagem na criança, dá-se especial atenção aos meninos com colesterol alto. Isto por que, se vierem a desenvolver aterosclerose, terão manifestações da doença cerca de 10 anos mais cedo na vida adulta, em relação às meninas.

O tratamento nesta faixa etária visa baixar o LDL-colesterol para 100 ou menos, através de dieta e nos casos genéticos, medicamentos .

Mulheres

A doença coronariana é até 3 a 4 vezes mais comum em homens, em relação às mulheres. Esta diferença tem se reduzido nos últimos anos, devido em parte às mudanças de hábitos das mulheres, como aumento do tabagismo, uso da pílula e maior competitividade com o homem no mercado de trabalho, com maior nível de stress.

As doenças do coração são a principal causa de morte em homens e mulheres, com a diferença de que a mulher desenvolve a doença mais tardiamente na vida (infartos ocorrem de 6 a 10 anos mais tarde).

As mulheres costumam ter niveis de colesterol mais baixos do que os homens na pré menopausa; esta diferença desaparece pós menopausa. A reposição com hormônios estrogênicos pode melhorar o perfil do colesterol total e frações, mas a melhora do risco cardiovascular, que se esperaria pode não acontecer. A explicação seriam outros efeitos desfavoráveis dos hormônios, que anulariam benefícios quanto ao coração e vasos. Portanto, a terapia de reposição hormonal deve ser feita de forma individualizada, visando melhora dos sintomas vasomotores (“fogachos”), secura vaginal, depressão e outros comuns ao período. Mas nunca com o objetivo de simplesmente melhorar o risco cardiovascular, o que se consegue com as medidas habituais para o perfil lipídico alterado, que incluem dieta e medicação hipolipemiante. Os estrógenos podem elevar os triglicérides, e não devem ser prescritos para mulheres com níveis muito altos deste lípide.

A pílula anticoncepcional pode às vezes elevar o LDL-colesterol e os triglicérides, mas este efeito é menos acentuado nas pílulas modernas, que utilizam microdosagens e combinações apropriadas de hormônios. A pílula tem sido prescrita mesmo na presença de colesterol e triglicérides um pouco elevados, (desde que não existam outros fatores de risco associados) fazendo-se neste caso exames de sangue com freqüência (ex.:semestralmente). Constatada elevação excessiva, considera-se a suspensão da pílula e se for o caso, outro método anticoncepcional. As fumantes deveriam suspender totalmente o cigarro, antes de usar pílulas anticoncepcionais.

Medicamentos para baixar as gorduras do sangue não podem absolutamente ser usados durante gravidez e lactação. Se for planejada uma gravidez, suspender um a dois meses antes. Se ocorrer uma gravidez acidental em uso da medicação, suspender imediatamente o seu uso.

Mulheres após os 55 anos costumam ter o colesterol mais alto que o dos homens.

Idosos

A Organização Mundial de Saúde - OMS - considera como idosos os indivíduos com mais de 60 anos. Contudo, para a formulação de políticas publicas (ex.: gratuidade em transporte) esse limite passa para 65 anos.

Pessoas com 65 anos de idade frequentemente vivem mais 2 décadas, em muitos países do primeiro mundo, e em certos subgrupos populacionais no Brasil. Já em países menos favorecidos, atingir os 60 anos já é uma vitória.

A aterosclerose é mais comum no idoso, não devido à idade em si (não é uma conseqüência natural do processo de envelhecimento), mas devido ao maior tempo de exposição a múltiplos fatores de risco. Portanto, a idade é também um fator de risco. Quando a aterosclerose é constatada, ela pode ter se iniciado cedo na vida, de forma silenciosa. Aumenta de severidade com o passar do tempo, e obviamente é mais intensa naquele idoso que já sofria da doença em certo grau quando mais jovem. É importante observar que o grupo de idosos é extremamente heterogêneo. Existem aqueles com severa limitação, até mesmo para cuidados pessoais, e outros, com a mesma idade, com um nível de atividade de “fazer inveja a muitos jovens”.

Portanto, ao se decidir tratar o idoso, seja com medicamentos ou com medidas não farmacológicas, deve-se estimar os possíveis benefícios potenciais em cada caso, observando-se o contexto geral de saúde, a longevidade dos familiares próximos, doenças associadas e estado mental. Neste aspecto, a idade biológica é mais importante que a cronológica. Há ainda o fato de que alguns idosos simplesmente recusam tratamento.

Pós-infartados, safenados, e pós-angioplastia

As pessoas deste grupo devem controlar as gorduras do sangue da maneira mais rigorosa, trazendo-as o mais próximo possível do ideal. Preconiza-se baixar o LDL-colesterol deste grupo para 70 ou menos, e se possível 50.

Esta intervenção agressiva é hoje plenamente justificada, visando reduzir a recorrência de novos eventos, e é denominada prevenção secundária. Prevenção primária é aquela feita nos indivíduos aparentemente sadios, para que diminuam o seu risco de vir a ter o primeiro evento coronariano.

Coma 5 Por Dia- e Boa Saúde!

"Deixe a comida ser o seu remédio..."

Hipócrates

Comer 5 por dia, entre frutas e hortaliças, fornece, além de vitaminas e minerais, um outro grupo de micronutrientes, os fitoquímicos “nutracêuticos”, em quantidades pequenas, mas fundamentais. Eles têm ação antioxidante, e podem reduzir em até 35% o risco de câncer, e também reduzir o risco de doenças cardíacas. O tomate, por exemplo, contém o licopeno, que reduz ataques cardíacos e câncer de próstata. A uva e a maçã contém os flavonóides, a soja contém os fitoestrógenos, o alho e a cebola os sulfetos dialílicos, e o repolho e a couve-flor as ditioletionas. Na prática, todas as frutas e hortaliças têm algumas ou várias destas substâncias, com potencial de reduzir o risco de problemas cardíacos e câncer.

Exemplos para se comer 5 por dia, entre frutas e hortaliças:

Uma banana e um copo de suco de laranja, no café da manhã, e uma salada de cenoura, tomate e brócoli no almoço ou jantar. A lista inclui também passas e frutas secas, geléias e compotas de frutas, e saladas de hortaliças cruas e cozidas. Além da quantidade (“5 por dia”) é importante a variedade. Isto a natureza já nos provê, com as frutas e hortaliças de cada estação, que além de mais frescos, são mais baratos.

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