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SOLUCIONES IRRIGANTES

En endodoncia se entiende por irrigación el lavado de las paredes del conducto con una o más soluciones antisépticas, y la aspiración de su contenido con rollos de algodón, conos de papel, gasas o aparatos de succión.

Uno de los objetivos principales de la terapia endodóntica es lograr la desinfección completa del sistema de conductos para así poder garantizar el éxito del tratamiento.

Dentro de esta fase adquiere especial importancia la irrigación de los mismos con diferentes soluciones. Es necesario tener en cuenta que no sólo se debe eliminar el tejido orgánico sino también los productos producidos por la instrumentación, por lo que se deben utilizar irrigantes que eliminen la sustancia orgánica e inorgánica.

DIFERENTES AGENTES DE IRRIGACIÓN UTILIZADOS EN LA TERAPIA ENDODÓNTICA

Se han utilizado diversas sustancias para la irrigación del sistema de conducto radicular como son:

1. Soluciones químicamente inactivas: Solución salina, agua, soluciones anestésicas.

2. Soluciones químicamente activas:

-Enzimas: estreptoquinasa, estreptodornasa, papaína enzymol y tripsina.

-Ácidos: a. fosfórico al 50%, a. sulfúrico al 40%, a. cítrico de 6 a 50%, a. láctico al 50%, a. clorhídrico al 30%.

-Álcalis: Hidróxido de sodio, hidróxido de potasio, hidróxido de calcio en agua (agua de cal), urea, hipoclorito de sodio de 0,5% a 5,25%.

-Agentes quelantes: sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético del 10 al 15% (EDTA), sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético con peróxido de urea (RC-Prep), sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético con Cetavlon o bromuro de cetil-trimetilamonio (EDTAC), acetato de bisdequalinium (Salvizol), largal ultra.

-Agentes oxidantes: peróxido de hidrógeno al 3% y peróxido de urea (Gly-Oxide)

-Agentes antimicrobianos: clorhexidina del 0,2 al 2%

-Detergentes: lauril sulfato sódico (tergentol)

También se han utilizado otras soluciones como Cloramina T al 5%, Yodopax al 0,4%, Biosept al 0,1% e Hibitane al 0,1%. Ningún irrigante solo ha demostrado ser capaz de disolver material pulpar orgánico, predentina y desmineralizar la porción calcificada orgánica de las paredes del conducto. 9

De todos estos diversos agentes mencionados, ninguno ha sido tan eficaz como la solución de hipoclorito de sodio al 5,25%

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SUSTANCIAS ANTIBACTERIANAS UTILIZADAS EN EL INTERIOR DEL CONDUCTO RADICULAR

Alcoholes: Los alcoholes etílico (CH3 CH2 OH) e isopropílico ((CH3))2CHOH) desnaturalizan proteínas y se aplican en grandes concentraciones. Los alcoholes secundarios son más eficaces que los primeros. En ausencia de agua, hay menor posibilidad de que surja la desnaturalización, lo cual explica por qué el alcohol de 70% es más eficaz que los alcoholes de 96 0 99%. No se recomienda el uso de alcoholes como antisépticos intracanaliculares, por su escaso efecto antimicrobiano; sumergir o flamear los instrumentos tampoco constituyen métodos seguros para destruir microorganismos. Sin embargo, el alcohol utilizado para deshidratar la dentina en el conducto radicular mejorará la capacidad de obturación de algunos selladores endodónticos.

Compuestos fenólicos: Son el grupo de sustancias más utilizadas en la medicación intraconducto, son muy potentes pero solo a largo plazo y cuando se colocan en contacto directo con los microorganismos. Poseen una acción antibacteriana variable en función de su composición química ya que, además del fenol, muchos preparados incorporan otras sustancias. Entre los compuestos fenólicos tenemos los siguientes: eugenol, paramonoclorofeno, paramonoclorofenol alcanforado, presatina o acetato de metacresilo, cresol, creosota y timol.

1. Eugenol : El eugenol presenta una actividad antiséptica ligera y, según se cree, sedativa, lo mismo que la cresatina. Sin embargo, no se ha podido demostrar que ocasione un alivio del dolor mayor que el conseguido efectuando el tratamiento de conductos en una sola sesión. 2. Formocresol: El formocresol es una combinación de un compuesto fenol como el cresol, y un aldehído, el formaldehído. Se ha utilizado como un fijador hístico, especialmente en la biopulpectomías parciales en los dientes temporales, y con la intención de aliviar el dolor, efecto no demostrado. Por otro lado, la fijación de los tejidos no los vuelve inertes, pudiendo seguir actuando como irritantes y dificultando la reparación apical. 3. Paramonoclorofenol alcanforado: es el antiséptico intraconducto más utilizado. Su acción antibacteriana deriva de los dos radicales que lo componen, el fenol y el cloro. Su efecto desaparece en un 90% en las primeras 24 horas cuando se coloca impregnando un algodón en la cámara pulpar. Cuando se deposita en el interior de los conductos radiculares, su efecto no se limita a ellos, sino que, a través del ápice, se ha demostrado su distribución sistémica, detectándose en sangre y en orina, aunque no se conoce bien la posible repercusión de estos hallazgos. Aldehídos: El formaldehído, paraformaldehído o trioximetileno, el formocresol y el glutaraldehído son potentes antibacterianos, pero pueden causar necrosis de los tejidos periapicales sin ocasionar ningún alivio del dolor. Su principal indicación es el tratamiento de la pulpa expuesta en los dientes temporales.

Compuestos halogenados : Los compuestos halogenados se utilizan en endodoncia desde principios del siglo XX. Los más empleados son los que liberan cloro, un potente agente bacteriano.

El compuesto más universalmente usado en el interior de los conductos es el hipoclorito de sodio, en soluciones del 1 al 5%, como solución irrigadora.

La solución yodurada de yodo-potasio posee un potente efecto antibacteriano, pudiéndose utilizar en casos refractarios de tratamiento. Sin embargo, es muy irritante y se debe utilizar con precaución en los dientes anteriores por el peligro de causar tinciones.

Hidróxido de Calcio: A partir de la combustión del carbonato de calcio se obtiene óxido de calcio y anhídrido carbónico. Cuando la primera sustancia se combina con agua se consigue hidróxido cálcico. Éste es un compuesto inestable, susceptible de combinarse con el anhídrido carbónico del aire, transformándose de nuevo en carbonato cálcico. El hidróxido de calcio se presenta como un polvo de color blanco, con un pH alrededor de 12,5, insoluble en alcohol y escasamente soluble en agua.

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MANEJO FARMACOLÓGICO DE LAS ALGIAS EN ENDODONCIA

Durante la terapia endodontica, el dolor, inflamacion e infeccion son unos de los principales motivos de consulta que afronta el endodoncista. El control de estos signos y sintomas pueden ser tratados mediante la accion de procedimientos locales, medicacion local o topica, asi como de coadyudantes farmacologicos.

Es importante establecer, desde un inicio, que la única respuesta clínica de la pulpa dentaria frente a los diferentes estímulos es el dolor.

Ingle y Glicks clasifican al dolor pulpar agudo en incipiente, modera-do y avanzado:

- Incipiente o leve: En este caso existe una molesta leve donde el paciente está vagamente consciente de cuál es el diente que le molesta, pero no existe un verdadero dolor dental

- Moderado: En este caso existe un verdadero dolor dental pero el paciente es capaz de tolerarlo. Es di-fuso, irradiado y prolongado, lo cual lo diferencia de la sensibilidad dentinaria. Su persistencia puede ser por minutos, horas o días. Este dolor puede precipitarse espontáneamente, particular-mente con cualquier acto que eleve la presión arterial de la cabeza, o al comer

DOLOR LEVE por casos de sobreinstrumentación, irritación de tejidos periapicales o dolor post tratamiento.

Los medicamentos de elección para estos casos son: acetaminofen y clonixinato de lisina

DOLOR MODERADO por casos de sobreinstrumentación, irritación de tejidos periapicales, accidentes de tipo endodóntico o dolor post tratamiento.

Los medicamentos de elección para estos casos son: AINES que se caracterizan por su acción analgésica, antiinflamatoria, antipirética y antiagregante plaquetario, inhibiendo a la cicloxigenasa (COX 2) como: ibuprofeno y acido acetil salicílico.

DOLOR SEVERO, por casos de procesos agudos, lo recomendable en primer lugar es la terapia endodóntica, empezando por una apertura cameral y/o exéresis pulpar. Los medicamentos de elección para estos casos son: clorhidrato de tramadol y clorhidrato de tramadol + paracetamol

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MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA INFLAMACIÓN EN ENDODONCIA

En casos de inflamación de origen pulpar tanto aguda como crónica es recomendable básicamente el tratamiento de conductos, que puede ir acompañado de algún antiinflamatorio (AINES) como el IBUPROFENO.

Obersztyn refieren que los corticoides han sido ampliamente usados en tratamientos de pulpitis irreversible.

Holland demostró que la dexametasona de forma sistémica, redujo el grado de inflamación periapical con más eficacia, pero no eliminó la inflamación por lo cual el estudio nos indica que la eliminación de la inflamación se da por el tratamiento de conductos propiamente dicho.

En casos con inflamación aguda, reagudización o una periodontitis apical aguda donde se produce una inflamación de los tejidos periapicales dando lugar a una hiperemia y vasodilatación con exudado de líquido e infiltración leucocitaria, aumenta la presión tisular, el exudado y la infiltración celular, ocasionan la distensión de las fibras del ligamento periodontal originando dolor e inflamación, se puede administrar un corticoesteroide como: DEXAMETASONA de 4mg c/8hrs x 12 días. (VO), con dosis máxima de 8mg/día (18-22).

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ANALGÉSICOS USADOS EN ENDODONCIA

Un analgésico medicamento que suprime o disminuye la sensación dolorosa sin que se provoque una pérdida de la conciencia. Los analgésicos pueden ser centrales, cuando actúan sobre el sistema nervioso central, también llamados narcóticos o periféricos, cuando actúan sobre el sistema nervioso periférico, también llamados no narcóticos.

Los aines son más efectivos que las combinaciones tradicionales de paracetamol con opiacios. Se concluye que los aines combinados con otros fármacos o la administración para el pre y post tratamientos de aine proporciona un control efectivo del dolor.

En pacientes que no pueden ser tratados con AINES debido a sus efectos adversos gastrointestinales que producen una alternativa son las combinaciones de paracetamol o opiáceo. Los opiáceos son potentes analgésicos que en odontología se utilizan combinados con paracetamol.

¿QUÉ ANALGÉSICOS UTILIZAR?

NO OPIACEOS: son medicamentos utilizados para aliviar el dolor y la inflamación. Se pueden conseguir en las farmacias sin receta médica, o con una receta cuando se indican en dosis más altas

a) Acetaminofén (paracetamol)

b) Aines: son fármacos con propiedades: analgésicas , antiinflamatorias y antipiréticas.

OPIACEOS: bajo el término opioides se agrupan aquellos principios activos que, igual que la morfina, interaccionan con un lugar de acción determinado en el organismo, es decir, con un receptor (farmacológico).

a. Tramadol

b. dexametasona (corticoide)

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TIPOS DE ANTIBIÓTICOS, DOSIS RECOMENDADAS Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

Los antibióticos betalactámicos (penicilina V y amoxicilina) se recomiendan como las drogas de primera línea para el tratamiento de infecciones endodónticas, ya que se ha encontrado que son altamente efectivos contra microorganismos aislados desde conductos radiculares infectados. Los antibióticos deben ser recetados con la frecuencia, dosis y duración correcta para que se supere la concentración inhibitoria mínima y se eviten los efectos secundarios y la selección de bacterias resistentes.

La alergia a los fármacos betalactámicos es la alergia medicamentosa más fracuente, las alternativas que tenemos son: Clindamicina, Claritromicina o Azitromicina.

La duración del tratamiento de 3 a 7 días suele ser suficiente para controlar la infección, pero los pacientes deben ser vistos después de 2 o 3 días para determinar si el tratamiento se debe suspender o continuar. Como parte de la administración general de antibióticos, actualmente se recomienda recetar antibióticos durante 3 días y revisar al paciente; solo se deben recetar antibióticos adicionales si está indicado clínicamente. Importante es considerar que se ha demostrado que las terapias que duran 7 días con Amoxicilina aumentan la población de cepas resistentes.

TIPO, DURACIÓN Y DOSIS DE ANTIBIÓTICOS USADOS EN ENDODONCIA

DROGA / DOSIS DE CARGA / DOSIS DE MANTENCIÓN / DURACIÓN

Penicilina V / 1000 mg / 500mg cada 4-6 horas /3 a 7 días

Amoxicilina 1000 mg / 500mg cada 8 horas o 875mg cada 12 horas / 3 a 7 días

Amoxicilina c/ac. clavulánico / 1000 mg / 500mg cada 8 horas o 875mg cada 12 horas/ 3 a 7 días

Clindamicina / 600 mg / 300 mg cada 6 horas / 3 a 7 días

Claritromicina / 500 mg / 250 mg cada 12 horas / 3 a 7 días

Metronidazol / 1000 mg / 500 mg cada 6 horas / 3 a 7 días

Azitromicina / 500 mg / 250 mg cada 24 horas / 3 a 7 días

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ANTIBIOTICOS EN ENDODONCIA

Los beneficios fundamentales del uso de antibióticos son: resolver, evitar la propagación y minimizar las complicaciones de las infecciones. El riesgo asociado a su uso incluye nauseas, maréos, vómitos y cólicos, además del desarrollo de infecciones por hongos debido al desbalance en la flora normal del cuerpo. Es fundamental el uso adecuado de los antibióticos para evitar sus efectos adversos y minimizar el desarrollo de cepas bacterianas resistentes.

Por lo tanto, el uso de antibióticos sistémicos como coadyuvantes de la terapia endodóntica estará indicado en ciertas situaciones y bajo condiciones específica

INDICACIONES PARA EL USO DE ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS EN ENDODONCIA

1. Absceso apical agudo en pacientes médicamente comprometidos.

2. Absceso apical agudo con afectación sistémica (hinchazón fluctuante localizada, temperatura corporal elevada, malestar general, linfadenopatía, trismus)

3. Infecciones progresivas (inicio rápido de infección severa o una infección que se propaga, etc)

4. Reimplantación de dientes permanentes avulsionados. En estos casos, la administración tópica de antibióticos también puede estar indicada

5. Trauma de tejidos blandos que requiere tratamiento (por ejemplo, suturas, desbridamiento).

CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS EN ENDODONCIA

1. Pulpitis sintomática irreversible

2. Necrosis pulpar

3. Periodontitis apical sintomática

4. Absceso apical crónico

5. Absceso apical agudo sin afectación sistémica

Actualmente y según las pautas de la Asociación Internacional de Traumatología Dental (IADT), no está indicado el uso de Antibióticos en el tratamiento de fracturas dentales,concusión, subluxación, luxación y extrusión.

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MICROORGANISMOS CAUSANTES DE LA ENFERMEDADES ENDODÓNTICAS

En la boca encontramos microorganismos que son parte de la flora normal donde tienen participación benéfica pero que al mismo tiempo tienden a ser patógenos oportunistas, que al tener acceso a zonas estériles, como lo es la pulpa y los tejidos perirradiculares, producen enfermedades.

Cualquier lesión de la pulpa puede desencadenar una respuesta inflamatoria de la misma. Si bien los irritantes pueden ser de naturaleza física, térmica o química, los microorganismos son considerados el principal agente etiológico. Las patologías pulpares y periapicales suelen ser un resultado directo o indirecto de la presencia de bacterias y otros microorganismos en el medio bucal.

Los microorganismos pueden permanecer en los túbulos dentinarios y en las demás irregularidades del conducto. Si existe suficiente número de bacterias remanentes y un microambiente adecuado, estas pueden multiplicarse y reestablecer la infección en el espacio pulpar.

La mayoría de los microorganismos patógenos así como su principal sustrato, los restos necróticos pulpares, pueden ser removidos por los procedimientos endodónticos rutinarios que incluyen la limpieza y conformación del espacio pulpar.

CARACTERÍSTICAS DE LA MICROBIOTA DEL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES EN PULPAS NECRÓTICAS

Para que un microorganismo pueda establecerse en el sistema de conductos radiculares y consecuentemente participar en la etiopatogenia de las lesiones perirradiculares requiere de ciertas características:

a. El microorganismo debe presentarse en un número suficiente para iniciar y mantener la lesión perirradicular.

b. El microorganismo debe poseer una matriz de factores de virulencia, la cual debe expresarse durante la infección del conducto radicular.

c. El microorganismo debe estar localizado espacialmente en el sistema de conductos radiculares de tal manera que sus factores de virulencia puedan ganar acceso a los tejidos perirradiculares.

d. El ambiente del sistema de conductos radiculares debe permitir la supervivencia y crecimiento del microorganismo, y proveer señales que estimulen la expresión de virulencia.

e. Los microorganismos inhibidores deben estar presentes en bajo número o ausentes en el microambiente del sistema de conductos radiculares.

f. El hospedero debe desarrollar una estrategia de defensa a nivel de los tejidos perirradiculares, con la finalidad de inhibir la diseminación de la infección. Este proceso dará como resultado un daño tisular.

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INDICACIONES Y USO DE MEDICAMENTOS INTRACONDUCTOS

En casos de canales radiculares que requieran más de una cita para finalizar el tratamiento, existe la posibilidad de que las bacterias se vuelvan a desarrollar y recontaminar el espacio del conducto radicular.

USO DE LOS MEDICAMENTOS

Cabe resaltar que la elección de una medicación intraconducto entre sesiones requiere de las mismas consideraciones que la aplicación de cualquier fármaco recetado por vía sistémica, por lo tanto es necesario consederar:

1. Dosis: se debe precisar la cantidad y concentración del fármaco, para ejercer el efecto deseado sin lesionar los tejidos circundantes. En conductos estrechos las condiciones son diferentes de las halladas en conductos amplios.

2. Localización: es indispensable tener en cuenta el mecanismo de acción de las sustancias para determinar la forma apropiada para su colocación.

3. Tiempo de aplicación: es preciso conocer el tiempo que la sustancia permanece activa. Cada una tiene un tiempo de vida útil, después del cual su efecto se reduce o desaparece. Algunos medicamentos pierden sus propiedades en presencia de material orgánico como sangre, exudado y pus.

La selección del fármaco debe tomar en consideración que los antisépticos capaces de controlar la infección pueden ocasionar también irritación o destrucción de los tejidos vivos periapicales; por lo tanto se deben tomar medidas preventivas al momento de utilizarlos.

INDICACIONES

La decisión de cuándo y que usar como medicación intraconducto, depende del diagnóstico clínico y pronóstico a largo plazo. La medicación intraconducto puede estar indicada en el tratamiento de dientes por diversas razones:

1. Anatomía compleja, con múltiples zonas inaccesibles a la instrumentación, y posiblemente, a la irrigación.

2. Periodontitis con reabsorción del ápice, con cráteres en donde anidan bacterias inaccesibles al tratamiento.

3. Casos de sobre instrumentación.

4. Solución irrigadora irritante sobre el 1/3 apical.

5. Por razones de comportamiento o psicológicas del paciente.

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VENTAJAS DE LA MEDICACIÓN INTRACONDUCTO

Se han enumerado algunas posibles ventajas de la medicación temporal en el tratamiento de dientes con los conductos infectados:

1. Eliminación de las bacterias que puedan persistir en los conductos tras su preparación.

2. Neutralización de los residuos tóxicos y antigénicos remanentes.

3. Reducción de la inflamación de los tejidos periapicales.

4. Disminución de los exudados persistentes en la zona apical.

5. Constitución de una barrera mecánica ante la posible filtración de la obturación temporal.

Además de que las propiedades químicas y terapéuticas de los medicamentos son consideradas principalmente antimicrobianas, ellas también están dirigidas a mantener el bienestar del paciente o a neutralizar el contenido del conducto. Entre ellas tenemos:

a) Eliminación de microorganismos: el objetivo es esterilizar (destruir todos los microorganismos viables) o desinfectar (destruir todos los patógenos) en el espacio del conducto.

b) Hacer inerte el contenido de los conductos radiculares: esto representa un intento de momificar, fijar o neutralizar los tejidos o remanentes dejados ya sea con o sin intención en el espacio pulpar. Si esto se lograse, causaría una transformación de tales remanentes y los haría no irritantes.

c) Prevenir o controlar el dolor postoperatorio: el objetivo es reducir o alterar la respuesta inflamatoria. Los medicamentos podrían lograr esto mediante su acción antimicrobiana o alterando farmacológicamente la respuesta inflamatoria. Lógicamente, esto reduciría el dolor que frecuentemente acompaña a la inflamación. El dolor podría también controlarse por la acción química y farmacológica del medicamento en contacto directo con los nervios sensoriales de la pulpa o del tejido periapical. Si se inhibe la conducción nerviosa, se previene la transmisión del dolor hacia el sistema nervioso central.

d) Mejorar la acción anestésica: se ha sugerido que estos medicamentos reducen la sensibilidad de la pulpa inflamada y difícil de anestesiar. Si esto fuese verdad, la pulpa debería removerse en una cita posterior con menor dificultad de anestesia.

a) Control del absceso periapical persistente: se ha sugerido el uso de medicamentos para el control de conductos con exudado persistente o dolor significativo e/o inflamación después del tratamiento, los cuales constituyen signos de lesión inflamatoria periapical persistente. En estos casos el medicamento debería estar en contacto con la lesión periapical y, por acción directa, restablecer un balance sano.

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OBJETIVO DE LA MEDICACIÓN INTRACONDUCTO

Uno de los pasos más importantes de la terapia endodóntica, es la eliminación de las bacterias y sus productos del interior de los conductos radiculares, los cuales son considerados agentes etiológicos principales de los estados de necrosis pulpar y de las lesiones periapicales.

Para lograr la limpieza química y mecánica del sistema de conductos radiculares, nos vamos a valer de la preparación biomecánica, ya sea con instrumentos manuales o rotatorios, de la irrigación con sustancias químicas que tengan efecto antimicrobiano como lo es el hipoclorito de sodio (disolución de tejido orgánico), y el EDTA (disolución de tejido inorgánico: eliminación del barro dentinario); y de la medicación intraconducto.

El objetivo de la medicación intraconducto consiste en reducir la cantidad de bacterias y de sus toxinas en las estructuras endodónticas, puesto que la preparación e irrigación de los conductos radiculares no es suficiente para lograr dicho fin.

La medicación intraconducto se caracteriza por la colocación de un fármaco en interior del sistema de conductos entre las sesiones necesarias para la conclusión del tratamiento endodóntico con el objetivo de promover la desinfección o erradicación de microorganismos en los túbulos dentinarios, ya que la falta de éste disminuye el porcentaje de éxitos en conductos infectados de 95% a 68%.

La medicación intraconducto se caracteriza por la colocación de un fármaco en interior del sistema de conductos entre las sesiones necesarias para la conclusión del tratamiento endodóntico con el objetivo de promover la desinfección o erradicación de microorganismos en los túbulos dentinarios, ya que la falta de éste disminuye el porcentaje de éxitos en conductos infectados de 95% a 68%.

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INFECCIONES ENDODONTICAS

Existen diferentes tipos de infecciones endodónticas del sistema de conductos radiculares, las cuales usualmente están asociadas con condiciones clínicas distintas. Se describen cuatro tipos: primaria, secundaria, persistente y extrarradicular.

1. La infección primaria es aquella causada por la colonización de microorganismos en el tejido pulpar necrótico. La microbiota involucrada frecuentemente depende del tiempo de infección.

2. Las infecciones secundarias son causadas por microorganismos ausentes durante la infección primaria y que han penetrado al sistema de conductos radiculares durante el tratamiento, entre citas o después de culminado el tratamiento endodóntico. Si estos microorganismos logran sobrevivir y colonizar el sistema de conductos, se establecerá la infección.

3. La infección intrarradicular persistente es causada por microorganismos involucrados en la infección primaria o secundaria.

4. Las infecciones endodónticas extrarradiculares pueden ser primarias, secundarias o persistentes. La forma más común es el absceso perirradicular agudo. La fuente de las infecciones extrarradiculares es usualmente la infección intrarradicular.

PASOS PARA EL DESARROLLO DE INFECCIONES ENDODÓNTICAS

1. Invasión Microbiana

2. Multiplicación

3. Actividad Patógena

VÍAS DE LA BACTERIA HACIA LA PULPA

1. Evolución natural de Caries

2. Enfermedad Periodontal

3. Fractura de tejido dentinario

4. Túbulos de dentina descubiertos por cemento