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NOTA DE URGENCIAS POR APENDICITIS

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Relación medico paciente.

Básicamente cualquier paciente espera encontrar en el médico competencia técnica, pero no son menos importantes otros aspectos como el trato humano, el hecho de que disponga de tiempo suficiente y que se muestre honesto y responsable. Parte de este proceso puede resumirse en la palabra empatía, donde el profesional demuestra que entiende y participa en el análisis del problema de salud del sujeto enfermo. A menudo sería útil para los médicos que actuaran pensando cómo les gustaría a ellos mismos que les atendieran en una situación similar. Cada vez con mayor intensidad, por fortuna, se tiende a que el paciente participe en las decisiones médicas (enpowerment).

En efecto, ello implica que este reciba toda suerte de información relativa a su caso, y no solo referente a un diagnóstico sino a diferentes actitudes o a posibilidades terapéuticas valorando ventajas e inconvenientes, y a que se le invite a participar en la decisión última. No cabe duda de que este es un tiempo adicional para el médico, pero nunca es tiempo «perdido» sino tiempo «empleado». La mayoría de los enfermos va a agradecer esta información detallada y sin prisas a la par que el planteamiento de distintas opciones o actitudes. Lógicamente este planteamiento no es válido en circunstancias de gravedad extrema o en situaciones límite en las que la premura de una decisión va a ser primordial. Por regla general, las personas están cada vez mejor informadas, aunque no siempre la calidad de su información es buena.

El profesional debe estar preparado para afrontar estas situaciones sin descalificar por definición ni demostrar su desprecio por cualquier información que el enfermo pudiera considerar, en su opinión, importante. Trate a su paciente siempre con amabilidad y respeto e invítele a participar en las decisiones médicas cuando el escenario lo permita, podría ser el resumen de estos últimos párrafos.

El Juramento Hipocrático y textos más modernos de los Colegios Oficiales de Médicos y de las Sociedades Científicas hacen recomendaciones sobre las obligaciones y deberes de los profesionales. Podrían resumirse del siguiente modo: a) la primera obligación es atender al paciente; b) en segundo lugar, promover su salud; c) tercero, mantener competencia técnica (ello implica actualizar conocimientos con el estudio, contrastar opiniones con colegas y, uno de los más importantes, conocer los propios límites); ningún enfermo se sentirá ofendido ni mal tratado si un médico reconoce que un problema determinado escapa a sus conocimientos y se debe recurrir a un colega mejor preparado en aquel tema. La perversión de esta afirmación es derivar al afectado a multitud de especialistas por cada uno de los problemas que pueda tener. Esto último debe evitarse por todos los medios, ya que entonces la sensación de la persona atendida es que «nadie sabe nada»; d) en cuarto lugar, respetar su dignidad, así como sus creencias religiosas, políticas o de cualquier otro género, y e) finalmente, ser honrado y actuar con Integridad. No hay que abusar de la confianza que su paciente le ha depositado. El médico no debería ser «amigo» de sus pacientes, puesto que ello puede condicionarle sus decisiones.

CONFIDENCIALIDAD

El médico recibirá información de muchas naturalezas y esta información es totalmente confidencial, incluso después de la muerte del enfermo. Las excepciones que pueden superar la confidencialidad son los casos en los que exista riesgo de un acto criminal o cuando no desvelar una información podría resultar en la muerte de aquel o de otra persona.

La entrevista y la exploración física deben ser reservadas, de tal modo que antes de Iniciarlas, y si hay uno o más acompañantes, se debe pedir autorización al paciente sobre la presencia de otras personas. La situación es distinta en el caso de menores de edad o de determinadas exploraciones (ginecológicas) en las que siempre debe estar presente personal de enfermería.

La identidad del sujeto atendido no puede estar al alcance de terceros, por lo que en todo momento hay que garantizar la Inviolabilidad de su historial clínico, ya sea en formato papel o electrónico.

Para cualquier procedimiento, aunque sea mínimamente agresivo, debe solicitarse el consentimiento informado. Como tal, no se trata de un mero documento solamente para ser firmado, sino que el médico debe explicar con todo detalle el procedimiento, las complicaciones, las alternativas y las ventajas del procedimiento. Sólo en ese momento el Interesado debería firmar el susodicho consentimiento. Este documento debe ser guardado en la historia clínica (formato papel o electrónico), ya que es de extraordinario valor jurídico.

ACTITUDES Y COMPORTAMIENTO

Es imprescindible presentarse con claridad y de forma respetuosa ante el paciente, al margen de la prácticamente obligatoriedad de llevar visible una tarjeta de identificación. Una sonrisa amable puede facilitar el inicio de la entrevista. De igual modo, si en un determinado momento un estudiante de medicina, un médico visitante o cualquier otro profesional acompaña al responsable de la visita, es imprescindible proceder a su presentación y preguntar al paciente si tiene o no inconveniente en que esté presente.

El modo de vestir del profesional también tiene su Importancia. Se desaconseja el pantalón corto, el zapato no tapado, los escotes demasiado pronunciados, el pelo largo no recogido y la abundancia de joyas en dedos de las manos, muñecas, cuello y orejas. Es preferible la manga corta o la manga larga arremangada, ya que ello va a facilitar el imprescindible lavado de manos tras cualquier contacto físico con el paciente.

CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN

El médico que sabe comunicar bien podrá Identificar mejor el problema del entrevistado y, lo que es aún más importante, este tendrá una mejor comprensión de su problema y del planteamiento diagnóstico y terapéutico.

Uno de los grandes fracasos de la medicina actual no acostumbra a ser la calidad técnica de los profesionales, sino la falta de buena comunicación entre ambas partes, lo cual es un factor que genera malentendidos y actitudes poco facilitadoras de la relación médico-paciente. Ello es así, de tal modo, que en los planes docentes de muchas facultades de Medicina se dan una notoria

Importancia a las técnicas de comunicación. Médicos jóvenes piensan que el sujeto enfermo debe ser «interrogado» sobre sus problemas de salud para disponer de la máxima Información. Preferimos el término «entrevista clínica», puesto que, como se verá más adelante, esta constituye el primer eslabón de la relación médico-paciente. La entrevista o anamnesis debe ser dirigida, modulada, centrada y limitarse a la vertiente médica, con frecuentes pausas esclarecedoras y de confirmación.

Una buena capacidad de comunicación Implica una escucha activa aunque modulada, sin interrumpir al sujeto a los pocos segundos de iniciarse la entrevista. El contacto visual, la comunicación verbal y no verbal y la no intromisión de ordenadores, tabletas electrónicas y teléfonos móviles facilitarán sin duda una buena comunicación. El médico debe modular su discurso en base al grado de conocimiento que presupone de su Interlocutor. SI es preciso se debe repetir en lenguaje no técnico el planteamiento y el abordaje de cualquier acto médico. La excesiva utilización de la jerga médica denota Inseguridad del profesional.

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Reanimacion Neonatal

Reanimación neonatal

Se considera como el conjunto de acciones dirigidas a establecer una adecuada transición de la vida intrauterina a la vida extrauterina en un individuo, con el propósito de evitar o disminuir los fenómenos secundarios de la asfixia perinatal o al nacer.

La mayoría de los recién nacidos que requieren reanimación tienen un corazón saludable. Cuando un recién nacido requiere reanimación, suele ser debido a un problema con la respiración que causa un intercambio gaseoso inadecuado. La insuficiencia respiratoria puede ocurrir antes o después del parto. Antes del parto, la placenta realiza la función respiratoria fetal.

A medida que las células intentan funcionar sin oxígeno, se acumula C 0 2 y aumenta el nivel de ácidos en la sangre. El monitoreo del feto puede mostrar una disminución en la actividad, pérdida de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y desaceleraciones de la frecuencia cardíaca. Si la insuficiencia respiratoria placentaria persiste, el feto realizará una serie de boqueos seguidos por apnea y bradicardia.

Si hay una interrupción de la función placentaria o la respiración neonatal, el intercambio gaseoso entre los tejidos disminuye y las arteriolas en los intestinos, riñones, músculos y piel podrían estrecharse. Un reflejo de supervivencia mantiene o aumenta el flujo sanguíneo al corazón y al cerebro. Esta redistribución del flujo sanguíneo ayuda a conservar la función de estos órganos vitales. Si continúa el intercambio gaseoso inadecuado, el corazón comienza a fallar y el flujo sanguíneo a todos los órganos disminuye. La falta de perfusión sanguínea y oxigenación tisular adecuadas interfiere con la función celular y podría provocar daño a los órganos.

Descubrimientos clínicos de la transición anormal

• Esfuerzo respiratorio irregular o ausente (apnea) o respiración rápida (taquipnea)

• Frecuencia cardíaca lenta (bradicardia) o frecuencia cardíaca rápida (taquicardia)

• Tono muscular disminuido

• Baja saturación de oxígeno

• Presión arterial baja.

El diagrama de flujo del PRN describe los pasos que usted seguirá para evaluar y reanimar a un recién nacido. Se divide en 5 bloques, comenzando con el nacimiento y la evaluación inicial. En el diagrama, los rombos indican evaluaciones y los rectángulos muestran medidas que pueden ser necesarias. Aunque es importante trabajar con rapidez y eficacia, debe asegurarse de haber realizado adecuadamente los pasos de cada bloque antes de pasar al siguiente bloque. Las evaluaciones se repiten al final de cada bloque y determinarán si debe continuar. Los detalles sobre cada bloque se describen en las lecciones posteriores.

• Evaluación inicial: Determinar si el recién nacido puede permanecer con la madre o deber ser llevado a un calentador radiante para realizar más evaluaciones.

• Vías aéreas (V): Realizar los pasos iniciales para establecer una Vía aérea despejada y apoyar la respiración espontánea.

• Respiración (R): Se administra ventilación a presión positiva para ayudar a la Respiración de los bebés con apnea o bradicardia. Otras intervenciones (presión positiva continua en las vías aéreas [CPAP] u oxígeno) pueden ser adecuadas si el bebé respira con dificultad o presenta baja saturación de oxígeno.

Circulación (C): Si la bradicardia grave persiste pese a la ventilación asistida, se ayuda a la Circulación realizando compresiones torácicas coordinadas con la VPP.

• Fármaco (F): Si la bradicardia grave persiste pese a la ventilación asistida y las compresiones coordinadas, el Fármaco adrenalina se administra mientras continúan la VPP y las compresiones torácicas.

Pasos iniciales de estabilización

Corte de cordón umbilical

Aunque el corte del cordón umbilical no es un procedimiento estrictamente de la reanimación, la evidencia que hay hasta el momento sugiere que la ligadura del cordón umbilical se debe de realizar entre 30 y 60 segundos después del nacimiento en los más vigorosos a término y pretérmino. Si la circulación placentaria no está intacta como sucede en casos de desprendimiento prematuro de placenta y sangrado por placenta previa o vasa previa y/o desgarro del cordón umbilical; el cordón se debe ligar inmediatamente después del nacimiento. No hay suficiente evidencia para hacer recomendaciones en cuanto a la estrategia de en qué momento ligar el cordón en aquellos recién nacidos que requerirán reanimación avanzada. Ordeñar el cordón umbilical a20centímetrosde lavase por tres veces mientras se mantiene a nivel del introito o debajo del nivel de la placenta antes del corte del mismo, puede ser una alternativa rápida, pero se sugiere no practicarla en neonatos de 28 o menos semanas de gestación.

Proveer calor

La temperatura es un fuerte predictor de mortalidad y morbilidad (y de calidad) en el neonato no asfixiado, por lo que se recomienda mantener su temperatura entre 36.5 y 37.5°Cdespuésdel nacimiento, admisión y estabilidad.

El frío ocasiona una serie de trastornos metabólicos entre los que se incluyen un aumento de la tasa metabólica y mayor requerimiento de oxígeno. Los recién nacidos son muy sensibles a la pérdida de calor debido a la relación de la masa corporal con la superficie de la piel, a una epidermis delgada y a un tejido subcutáneo muy pequeño. Estas condiciones son más marcadas en el neonato prematuro, y particularmente importantes en la presencia de asfixia donde el requerimiento de oxígeno se vuelve crucial. Para evitar las pérdidas de calor los dos aspectos más importantes son: el área de la reanimación y el neonato.

Se debe de tomar en cuenta la temperatura del cuarto y en caso de tener aire acondicionado es necesario apagarlo previo al nacimiento. Una fuente de calor radiante (termo cuna) puede proveer un ambiente que reduzca las pérdidas por radiación, así como también permitir la visualización y el acceso al neonato para realizar los procedimientos necesarios.

Se debe evitar en lo posible el uso de focos o reflectores, por el riesgo de quemaduras e inadecuada valoración de la coloración de la piel (cianosis, palidez o normalidad) por el tipo de luz (blanca o amarilla) e intensidad. También se debe evitar cubrir al neonato con campos o frazadas porque impiden una visualización adecuada. El neonato debe ser recibido con campos que previamente se hayan calentado.

En prematuros menores de 32 semanas bajo cuna radiante se sugiere utilizar combinación de intervenciones, en las que se incluye una temperatura ambiental de 23 a 25°C, campos calientes, plástico (capa fina de plástico transparente para evitar la pérdida de calor y poder observarlo de manera adecuada) para envolver sin secar, gorro y colchón térmico para reducir el riesgo de hipotermia (temperatura menor de 36°C). Se sugiere evitar la hipertermia (temperatura mayor de 38°C) por sus riesgos potenciales asociados.

Reanimación neonatal

En el caso de detectar a un neonato con hipotermia, recalentarlo rápido (0.5°C/hora o más) o lento (0.5°C/hora o menos) no hace diferencia. No se sabe hasta el momento qué es recomendable hacer con la madre hipertérmica o hipotérmica para evitar los efectos adversos del neonato.

Posición de la cabeza

La recomendación es colocar la cabeza en posición de olfateo para abrir la vía aérea, evitando la hiperextensión o flexión de la tráquea.

Limpieza de la vía aérea

Los recién nacidos que tienen líquido teñido de meconio y no están vigorosos no necesitan intubación y succión traqueal de rutina; sin embargo, el líquido teñido de meconio sigue siendo un factor de riesgo perinatal que requiere la presencia de al menos un miembro del equipo de reanimación que esté totalmente capacitado en reanimación neonatal, incluyendo intubación endotraqueal.

Estimulación

Nunca se deben utilizar otras formas de estimulación como flexionar las piernas sobre el abdomen, poner compresas frías o calientes, dilatar el esfínter anal, sacudirlo, golpear la espalda, etc. Los recién nacidos pretérmino son de más riesgo para la estimulación táctil en virtud de que su matriz germinal cerebral tiene tendencia a romperse, si el neonato es manejado de manera muy vigorosa o su cabeza es colocada en posición Trendelenburg.

Procedimientos de reanimación

Uso de oxígeno

La reanimación de recién nacidos de más de 35 semanas de gestación se comienza con 21% de oxígeno (aire ambiental). La reanimación de recién nacidos de menos de 35 semanas se comienza con 21 a 30% de oxígeno. Si el recién nacido está respirando oxígeno pero la saturación de oxígeno (SpO2) no está dentro del rango esperado, se puede dar oxígeno a flujo libre empezando con 30%. Hay que ajustar el flujómetro a 10 L/min. Usando un mezclador, ajustar la concentración de oxígeno a lo que se necesite para conseguir que la saturación de oxígeno (SpO2) esté dentro del rango esperado.

No se puede dar oxígeno libre a través de la máscara con una bolsa autoinflable. Debe de administrarse a través del extremo de un reservorio abierto (casco cefálico, máscara facial o mano abierta).

Si el recién nacido tiene respiración agitada o no puede mantener la SpO2 a pesar de dar 100% de oxígeno a flujo libre, se debe considerar una prueba con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Ventilación con presión positiva (VPP)

Para dar VPP se debe ajustar el flujómetro a 10 L/min.

La presión de ventilación inicial es de 20 a 25 cm H2O. Cuando se usa PEEP se recomienda empezar con 5 cm H2O. Si se necesita VPP para la reanimación de un recién nacido pretérmino es preferible usar un dispositivo que pueda administrar PEEP. El uso de PEEP (5 cm H2O) ayuda a que los pulmones se queden expandidos entre las respiraciones con presión positiva.

Cuando se utiliza VPP hay que considerar usar un monitor cardiaco electrónico para evaluar la frecuencia cardiaca de forma fiable. El indicador más importante de que la VPP está siendo eficaz es el aumento de la frecuencia cardiaca. Si la frecuencia cardiaca no se eleva, se nota si la VPP expande los pulmones porque el pecho se mueve con la ventilación.

Después de intubar o de insertar una máscara laríngea se puede evaluar si los pulmones se expanden observando los movimientos del pecho y por la auscultación de los ruidos respiratorios bilaterales con la ventilación. Cuando se empieza la VPP el asistente escucha si la frecuencia cardiaca aumenta durante los primeros 15 segundos después de haber empezado.

Si se está intentando VPP y el recién nacido no mejora y el pecho no se mueve a pesar de haber seguido todos los pasos para corregir la ventilación (MR. SOPA), incluyendo intubación, puede que sea porque la tráquea esté obstruida con secreciones espesas. Succione la tráquea usando un catéter de succión insertándolo a través de tubo endotraqueal o directamente con un aspirador de meconio. Intubación endotraqueal y máscara laríngea Se recomienda intubar antes de empezar masaje cardiaco. Si la intubación no es exitosa o factible se puede usar una máscara laríngea.

Los recién nacidos de más de 2 kg y de más de 34 semanas necesitan un tubo endotraqueal del número 3.5. El tubo del número 4 no aparece ya más en la lista que se usa para comprobación rápida del equipo necesario.

La marca guía de las cuerdas vocales en el tubo endotraqueal es sólo una aproximación y puede que no indique de forma fiable la posición correcta. La medida desde la punta del tubo a los labios o la profundidad del tubo endotraqueal se determinan usando la tabla “Medida de inserción del tubo endotraqueal” o midiendo la longitud nasal-tragus (LNT).

Compresiones torácicas

Las compresiones torácicas están indicadas cuando la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto y después de por lo menos 30 segundos de VPP que expanda los pulmones evidenciado por los movimientos del pecho con la ventilación. En la mayoría de los casos se debe haber dado por lo menos 30 segundos de ventilación a través de un tubo introducido de manera adecuada o de una máscara laríngea.

Las compresiones torácicas se administran con la técnica de los dos pulgares. Una vez que el tubo endotraqueal o máscara laríngea se ha asegurado, la persona haciendo compresiones torácicas debe hacerlo desde la cabecera del recién nacido y la persona dando la ventilación a través del tubo endotraqueal se mueve a un lado para hacerle espacio a quien está haciendo las compresiones torácicas.

Un monitor electrónico cardiaco es el método preferido de evaluar la frecuencia cardiaca durante el masaje cardiaco. Las compresiones torácicas se mantienen por 60 segundos antes de comprobar la frecuencia cardiaca.

Medicación

La adrenalina está indicada si la frecuencia cardiaca del recién nacido es menor de 60 latidos por minuto, después de 30 segundos de ventilación con presión positiva que expande los pulmones, de preferencia a través de un tubo endotraqueal introducido de manera adecuada o máscara laríngea y después de 6 segundos de masaje cardiaco coordinados con ventilación con presión positiva, usando 100% de oxígeno. La adrenalina no está indicada antes de haber establecido una ventilación que expanda los pulmones de forma efectiva.

Se puede considerar una dosis endotraqueal de adrenalina mientras se consigue el acceso intravascular.

Toda la medicación y líquidos que se pueden infundir a través del catéter venoso umbilical, también pueden ser infundidos a través de una vía intraósea en neonatos a término y pretérmino. Si la primera dosis se da a través del tubo endotraqueal y la respuesta no es satisfactoria se puede repetir la dosis, que se debe dar tan pronto como se obtenga acceso con catéter venoso umbilical (CVU) o intraóseo de urgencia (no espere 3 a 5 minutos después de la dosis endotraqueal).

La solución que se recomienda para tratar de manera adecuada la hipovolemia es una solución de cloruro

Reanimación neonatal

de sodio al 0.9% (suero fisiológico) o sangre O Rhnegativa. Dosis de 10 mL/kg. Es importante evitar expandir rápido el volumen, debido a la asociación con hemorragia intraventricular. Ya no se recomienda más usar lactato de Ringer para tratar la hipovolemia. El bicarbonato de sodio no se debe dar de forma rutinaria a los recién nacidos con acidosis metabólica. No hay suficiente evidencia para apoyar esta práctica. Tampoco hay suficiente evidencia para evaluar la seguridad y eficacia de administrar naloxona a un recién nacido con depresión respiratoria debido a que la madre ha estado expuesta a opioides. En estudios en animales y casos reportados se citan complicaciones debidas a naloxona que incluyen edema pulmonar, paro cardiorrespiratorio y convulsiones.

Notas importantes para el neonato de bajo peso:

•             Un monitor cardiaco electrónico de 3derivaciones en el pecho o las extremidades ofrece un método fiable y rápido de mostrar la frecuencia cardiaca si con el oxímetro de pulso se tiene dificultad para obtener una señal estable.

•             Se prefiere un dispositivo de reanimación con capacidad para administrar PEEP y CPAP tal como un reanimador de pieza en T o bolsa inflada por flujo.

•             Si se anticipa que la edad de gestación es menor de 30 semanas se debe considerar tener surfactante disponible. Se debe de considerar administrar surfactante si el recién nacido necesita intubación debido a dificultad respiratoria o es extremadamente pequeño.

Atención inmediata

En virtud de que más de 95% de los recién nacidos inician la respiración espontánea en respuesta a estímulos dentro de 30 segundos, si son de término, vigorosos, sin factores de riesgo, estos neonatos no requieren reanimación avanzada, en general pueden identificarse con una evaluación rápida mediante las siguientes preguntas: ¿gestación de término?, ¿llora o respira?, ¿tono muscular adecuado? Si la respuesta a todas las preguntas previas es “sí”, el neonato no debe ser separado de la madre y puede recibir los pasos iniciales junto a ella. El proveer calor se puede lograr colocando al recién nacido directamente sobre el pecho de la madre (el calor es mantenido por el contacto piel a piel y con ello se evita la hipotermia), secándolo rápidamente, y cubriéndolo con un campo seco y de ser posible colocar un gorro en la cabeza para reducir la pérdida de calor. La limpieza de la vía aérea (si es necesaria) se puede hacer limpiando la boca y la nariz del neonato. A todo este procedimiento se le denomina “Cuidado de rutina”. Si bien los pasos iniciales se pueden proporcionar en una forma modificada, siempre en necesario mantener de manera constante la vigilancia de la respiración, actividad y color del neonato para decidir si requiere de intervención extra.

Si la respuesta a alguna de las preguntas previas es “no”, entonces el neonato debe recibir una o más de las siguientes acciones en secuencia:

a)             Pasos iniciales de estabilización

b)            Ventilación

c)             Compresiones torácicas

d)            Administración de adrenalina y/o expansión de volumen.

Se permiten aproximadamente 60 segundos (“el minuto de oro”) para realizar los primeros dos pasos, la reevaluación e inicio del apoyo a la ventilación si fuese necesario.

Los pasos iniciales comprenden: colocar al neonato bajo una fuente de calor, en posición de olfateo para abrir la vía aérea, despejar ésta si es necesario con una pera de goma o sonda de aspiración, secar al neonato y estimular la respiración.

La decisión de progresar la reanimación posterior a los pasos iniciales estará determinada por la evaluación simultánea de dos características: frecuencia cardiaca (mayor o menor a 100 latidos por minuto) y respiración (apnea, jadeo o dificultad para respirar).

En caso de presentar dificultad para respirar o cianosis persistente, se debe despejar la vía aérea, vigilar la saturación de oxígeno y considerar el uso de presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) en los pacientes con ventilación espontánea.

Después de completar los pasos iniciales de reanimación, se debe checar la FC, el uso del estetoscopio proporciona menor confianza que el uso de un monitor de saturación de oxígeno, pero este último puede tomar varios minutos para lograr una señal, y además ésta también puede ser inadecuada, por lo que se sugiere emplear un monitor de FC para tener una estimación rápida y adecuada de la misma. Si el neonato presenta frecuencia cardiaca menor a 100 latidos por minuto, jadea o se encuentra en apnea, se inicia la ventilación con presión positiva (VPP) y la vigilancia

de la saturación de oxígeno. Si el recién nacido está respirando y la frecuencia cardiaca es más de 100 latidos por minuto, pero la saturación de oxígeno SpO2 no se puede mantener dentro del rango esperado a pesar de dar oxígeno a flujo libre o CPAP, se puede considerar probar VPP.

Una vez iniciada la VPP o la administración suplementaria de oxígeno, la evaluación del neonato consistirá en los siguientes tres puntos: frecuencia cardiaca, respiración y oxigenación. Esta última evaluada por oximetría de pulso. El mejor indicador de una buena respuesta a las maniobras de reanimación es el incremento de la frecuencia cardiaca.

Los niveles de saturación de oxígeno preductal al nacer, medidos por oximetría de pulso esperados al nacimiento son los siguientes: 1 minuto 60 a 65%, 2 minutos 65 a 70%, 3 minutos 70 a 75%, 4 minutos 75 a 80%, 5 minutos 80 a 85%, 10 minutos 85 a 90%.

Si el neonato presenta una frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto a pesar de una adecuada ventilación por 30 segundos, se deben realizar compresiones torácicas coordinadas con VPP y considerar la intubación. Si aun con estas acciones el paciente persiste con la frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto, se debe administrar adrenalina y considerar la presencia de hipovolemia o neumotórax.

Las compresiones torácicas están indicadas cuando la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto y después de por lo menos 30 segundos de VPP que expanda los pulmones evidenciado por los movimientos del pecho con la ventilación. En la mayoría de los casos se debe haber dado por lo menos 30 segundos de ventilación a través de un tubo introducido de manera adecuada o de una máscara laríngea. Las compresiones torácicas se administran con la técnica de los dos pulgares y deben aplicarse en el tercio inferior del esternón, a una profundidad de aproximadamente un tercio del diámetro anteroposterior del tórax con los dos pulgares en el esternón y el resto de los dedos envolviendo el tórax y dando soporte a la espalda (esta técnica es la recomendada porque genera mejor perfusión. Una vez que el tubo endotraqueal o máscara laríngea se ha asegurado, la persona haciendo compresiones torácicas debe hacerlo desde la cabecera del recién nacido y la persona dando la ventilación a través del tubo endotraqueal se mueve a un lado para hacer espacio para el que está haciendo las compresiones torácicas.

Las compresiones torácicas se mantienen por 60 segundos antes de comprobar la frecuencia cardiaca. Las compresiones y las ventilaciones deben ser coordinadas. Se debe permitir la reexpansión completa del tórax pero al mismo tiempo los dedos del reanimador no deben despegarse del paciente. La relación compresiones: ventilación debe ser 3:1, con un total de 90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto. La respiración, frecuencia cardiaca y oxigenación deben ser revaloradas periódicamente y las ventilaciones con compresiones deben continuar hasta que se alcance una frecuencia cardiaca de más de 60 latidos por minuto. Se deben evitar las interrupciones en las compresiones.

Reanimación neonatal

Un monitor electrónico cardiaco es el método preferido de evaluar la frecuencia cardiaca durante el masaje cardiaco. La intubación endotraqueal está indicada en los siguientes pasos de la reanimación neonatal: en caso de que la ventilación con bolsa-máscara no sea efectiva o sea prolongada; cuando se administren compresiones torácicas; en circunstancias especiales como hernia diafragmática congénita o peso extremadamente bajo al nacer. Se recomienda intubar antes de empezar masaje cardiaco. Si la intubación no es exitosa o factible se puede usar una máscara laríngea. Los recién nacidos de más de 2 kg y de más de 34 semanas necesitan un tubo endotraqueal del número 3.5. El tubo del número 4 no aparece ya más en la lista que se usa para comprobación rápida del equipo necesario (PRN Lista de Comprobación Rápida del Equipo). La marca guía de las cuerdas vocales en el tubo endotraqueal es sólo una aproximación y puede que no indique de forma fiable la posición correcta. La medida desde la punta del tubo a los labios o la profundidad del tubo endotraqueal se determina usando la tabla “Medida de Inserción del Tubo Endotraqueal” o midiendo la longitud nasal-tragus (LNT). Respecto a la adrenalina, está indicada si la frecuencia cardiaca del recién nacido es menor de 60 latidos por minuto, después de 30 segundos de ventilación con presión positiva que expande los pulmones, preferiblemente a través de un tubo endotraqueal introducido de manera adecuada o máscara laríngea y después de 60 segundos de masaje cardiaco coordinados con ventilación con presión positiva, usando 100% de oxígeno.

La adrenalina no está indicada antes de haber establecido una ventilación que expanda los pulmones de forma efectiva. La dosis es de 0.01 a 0.03 mg/kg/dosis, concentración 1:10,000 (0.1 mg/mL). Se puede administrar una dosis más alta (0.05 a 0.1 mg/kg/dosis) vía endotraqueal mientras se obtiene un acceso vascular, pero la seguridad y eficacia de esta vía de administración no ha sido evaluada.1,3 Se puede considerar una dosis endotraqueal de adrenalina mientras se consigue el acceso intravascular. Si la primera dosis seda a través del tubo endotraqueal y la respuesta no es satisfactoria se puede repetir la dosis, que se debe de dar tan pronto como se obtenga acceso con catéter venoso umbilical (CVU) o intraóseo de urgencia (no espere 3 a 5 minutos después de la dosis endotraqueal). El bicarbonato de sodio no se debe dar de forma rutinaria a los recién nacidos con acidosis metabólica. No hay suficiente evidencia para apoyar esta práctica. Tampoco hay evidencia suficiente de estudios clínicos aleatorizados para respaldar o refutar el uso del bicarbonato de sodio durante la reanimación de recién nacidos. Por otra parte, los estudios observacionales y científicos básicos no respaldan el uso del bicarbonato de sodio durante la reanimación. No hay suficiente evidencia para evaluar la seguridad y eficacia de administrar naloxona a un recién nacido con depresión respiratoria debido a que la madre ha estado expuesta a opioides. En estudios en animales y casos reportados se citan complicaciones debidas a naloxona que incluyen edema pulmonar, paro cardiorrespiratorio y convulsiones. Se debe considerar una infusión de glucosa intravenosa tan pronto como sea posible posterior a la reanimación, con el objetivo de evitar hipoglucemia. En pacientes de 36 semanas de gestación o mayores, con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a grave, debe de administrarse hipotermia terapéutica. Se considera apropiado suspender la reanimación en los neonatos sin frecuencia cardiaca detectable durante 10 minutos. La decisión de continuar los esfuerzos después de este tiempo debe considerar factores como la etiología del paro cardiaco, la edad de gestación y la presencia o ausencia de complicaciones.

La reanimación neonatal descrita, aplica principalmente en neonatos que se encuentren en la transición entre la vida intrauterina a extrauterina, pero estas recomendaciones son también aplicables a recién nacidos que han completado este periodo de transición y requieren reanimación durante las primeras semanas a meses posteriores al nacimiento

Ersdal HL, Mduma E, Svensen E, Perlman JM. Early initiation of basic resuscitation interventions including face mask ventilation may reduce birth asphyxia related mortality in lowincome countries: a prospective descriptive observational study. Resuscitation. 2012;83:869-73.

Lee AC, Kozuki N, Blencowe H, Vos T, Bahalim A, Darmstadt GL et al. Intrapartum-related neonatal encephalopathy incidence and impairment at regional and global levels for 2010 with trends from 1990. Beyond Newborn Survival Paper

Pediatric Research. 2013;74: 50-72. 3. Golubnitschaja O, Yeghiazaryan K, Cebioglu M, Morelli M, Herrera-Marschitz M. Birth asphyxia as the major complication in newborns: moving towards improved individual outcomes by prediction, targeted prevention and tailored medical care. EPMA Journal. 2011;2:197-210 DOI 10.1007/s13167-011- 0087

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Gasometría.

La gasometría es la medición de los gases disueltos en la sangre, que se realiza mediante la cuantificación de pH, presión de dióxido de carbono (pCO2), bicarbonato sérico (HCO3 –), lactato y electrólitos séricos: sodio (Na), potasio (K) y cloro (Cl). Es útil para llevar a cabo un diagnóstico, complementar la etiología y establecer tratamiento en el paciente críticamente enfermo. En este texto se establece una ruta diagnóstica a partir de cinco pasos para la interpretación de las gasometrías:

 1. Definir si se trata de acidemia o acidosis, o de alcalemia o alcalosis.

2. Interpretar el componente metabólico o respiratorio.

3. Calcular la brecha aniónica; niveles por arriba de 15 ± 2 indican otras probables causas de exceso de aniones (metanol, uremia, cetoacidosis diabética, paraldehído, isoniazida, acidosis láctica, etilenglicol y salicilatos).

4. Estimar la compensación mediante las fórmulas de Winter.

5. Calcular el delta gap para definir si existe un problema intrínseco como alcalosis metabólica. Cuando la brecha aniónica es normal, se calcula la brecha aniónica urinaria: si el valor es negativo, la pérdida es extrarrenal; si es positivo, es de etiología renal.

Técnica

Material

ü  Jeringa precargada con heparina de litio liofilizada, con aguja y tapón (Viene preparada en set estéril).

ü  Guantes.

ü  Gasas estériles.

ü  Antiséptico.

ü  Esparadrapo de tela.

ü  Contenedor de material desechable.

    Procedimiento

·         Explicar al paciente la técnica a realizar y pedir su colaboración.

·         Proporcionar intimidad.

·         Lavar las manos y poner guantes.

·         Seleccionar por palpación la arteria adecuada, utilizándose habitualmente la radial

·         (es la más accesible y con menos riesgos post-punción), humeral y femoral.

·Desinfectar la zona de punción con antiséptico.

· Localizar con los dedos índice y medio la artería, dejando el punto de máximo  impulso entre ellos.

·Sujetar la jeringa como si fuera un lapicero, introducir la aguja con el bisel hacia arriba, lentamente a través de la piel sobre el punto de máximo impulso, con un ángulo de +/- 45º si es en radial y de + / - 90º si es en humeral o femoral.

· Avanzar la aguja lentamente en línea recta hasta ver que la sangre fluye a la jeringa, mantener la aguja inmóvil en este punto hasta conseguir una muestra de sangre de unos 2 ml (si el émbolo de la jeringa no sube solo, tirar de él suavemente).

· Extraer la aguja hasta justo por debajo de la piel, cambiando el ángulo de penetración, en caso de no localización o pérdida de la arteria, nunca variar de ángulo en capas profundas, podemos lesionar vasos y nervios.

· Retirar la aguja y comprimir la zona de punción durante un mínimo de 5 minutos, luego colocar apósito compresivo estéril.

· Tirar la aguja al contenedor y poner inmediatamente tapón a la jeringa, evitando que entre aire a la muestra.

·Identificar debidamente la muestra y enviarla inmediatamente al laboratorio para que no se alteren los valores.

 Interpretación

Son múltiples las formas de interpretar una gasometría, aunque ninguna mejor que la otra; desde 2016, como grupo de trabajo, hemos utilizado un método sencillo, reproducible y, lo más importante, ordenado. Una correcta interpretación de la gasometría es una habilidad que todo médico debe dominar. Intentar interpretar todo a la vez y de forma poco organizada es el error más común. Entonces, el secreto para desarrollar dicha habilidad radica en el orden; por lo tanto, sugerimos utilizar solo tres pasos, solo tres fórmulas: Nuestro método: solo tres pasos, solo tres fórmulas

Los tres pasos, en orden de frecuencia, que se deben utilizar para interpretar una gasometría son:

 • Paso 1. pH (7.35-7.45).

• Paso 2. PaCO2 (35-45 mmHg a nivel del mar).

• Paso 3. Base (-2 a +2 mEq/L).

Las tres fórmulas que se deben emplear para calcular la compensación esperada después de identificar el primer trastorno (metabólico o respiratorio) son:

• PaCO2 esperada = (1.5 × HCO3 –) +8 ± 2 (acidosis metabólica).

• PaCO2 esperada = (0.7 × HCO3 –) +21 ± 2 (alcalosis metabólica).

• Base esperada: (PaCO2-40) × 0.4 (acidosis y alcalosis respiratoria crónica).

 1. Primero evaluar el estado ventilatorio

Comparar PaCO2 con la normal para la altura (31mmHg en México, 40mmHg a nivel del mar) y clasifica como normo ventilación, hipoventilación o hiperventilación.

 2. Evaluar el estado ácido-base

Ver pH y exceso de base (BE) (o HCO3 en el sistema norteamericano). Un cambio en el exceso de base con relación al esperado a la altura (0 a nivel del mar, -4.85 a la altura de la Ciudad de México) significa un trastorno metabólico primario, o bien una compensación metabólica a un trastorno respiratorio. Si pH y HCO3- o BE cambian en la misma dirección (bajan o suben ambos) es metabólico primario en general; no obstante, si el cambio ocurre en dirección opuesta es compensación metabólica a un trastorno respiratorio.

 3. Ver límites de compensación del trastorno ácido-base

Observe si hay una compensación apropiada al trastorno ácido-base, de lo contrario, estamos ante un trastorno del equilibrio ácido-base mixto. En este sentido, las compensaciones esperables se ven más claramente en un nomograma como el de Siggaard-Andersen, o mediante un programa computacional. También se suelen utilizar fórmulas para estimarlas y son más sencillas usando el exceso de base.

En los trastornos respiratorios agudos, el BE es el normal para la altura (no se modifica), por otro lado, en los trastornos respiratorios subagudos se suele lograr el 80% del ajuste completo.

En los trastornos metabólicos se puede aproximar al 50% para la acidosis metabólica (mejor estimulante respiratorio) y al 30% para la alcalosis metabólica (depresor respiratorio mediocre). La compensación completa para un cambio en 6 mEQ/L de exceso de base se logran con 12 mmHg de cambio de la PCO2.

Si no hay compensación cualquiera de las dos alteraciones causaría un cambio de 0.1 unidades de pH.

 4. En enfermos graves evalúa el anion-gap (brecha aniónica AG) e impacto de aniones ocultos (si hay alteraciones de albúmina, Na+, Cl- y electrolitos.

En la acidosis metabólica, el anion gap puede identifi car aniones ocultos (lactato, acetoacetato y otros). Se espera un AG

(Na+ - Cl-  - HCO3 -) = 0.25*albúmina (en g/L, que es 10 veces la unidad tradicional g/dL). Cuando la albúmina está muy baja, o hay alteraciones importantes en los electrolitos (Na, Cl, hiperfosfatemia) puede haber alteraciones ácido-base que no se detectan con el BE y el pH (cambios en unos pueden compensar otros y salir normal el BE).

 5. Evalúa la oxigenación

a) Analiza la PaO2  (definir hipoxemia) Para analizar la PaO2  se pueden tomar dos criterios:

    1) Criterio terapéutico: el objetivo es llevar la SaO2 > 90% y en hipoxemia crónica se usa PaO2 menor a 55 mmHg o de 60 mmHg si hay Cor pulmonale, policitemia o hipertensión pulmonar.

   2) Mecanismo probable de hipoxemia a través del gradiente alvéolo-arterial. Lo que se busca es si el pulmón en cuestión intercambia gases (oxigena la sangre) de acuerdo con lo esperado para la edad (cae con edad), o si bien tiene una deficiencia en la oxigenación más allá de lo esperado por la edad y circunstancia. Si el gradiente es incrementado para la edad (esperable 1/3 de la edad), puede ser por cortocircuitos (shunt), trastorno V/Q o limitación a la difusión, este último típico de la altura y en ejercicio.

 b) En enfermos graves evalúa el estado de oxigenación tisular (hipoxia) Gasto cardíaco y perfusión tisular (hipoxia isquémica) Contenido de O2  (hemoglobina, curva de disociación de hemoglobina con oxígeno) (hipoxia anémica) Impedimento de la fosforilación oxidativa (v.gr. cianuro) (hipoxia histotóxica)

    1. Davis MD, Walsh BK, Sittig SE, Restrepo RD. AARC clinical practice guideline: blood gas analysis and hemoximetry: 2013. Respir Care 2013;58(10):1694-1703. doi: 10.4187/ respcare.02786.

2. Herrington WG, Nye HJ, Hammersley MS, Watkinson PJ. Are arterial and venous samples clinically equivalent for the estimation of pH, serum bicarbonate and potassium concentration in critically ill patients? Diabet Med 2012;29(1):32-35. doi: 10.1111/j.1464- 5491.2011.03390.x.

3. Walkey AJ, Farber HW, O’Donnell C, Cabral H, Eagan JS, Philippides GJ. The accuracy of the central venous blood gas for acid-base monitoring. J Intensive Care Med 2010;25(2):104-110. doi: 10.1177/0885066609356164.

4. Breen PH. Arterial blood gas and pH analysis. Clinical approach and interpretation. Anesthesiol Clin North America 2001;19(4):885-906, x.

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Exploración de corazón

Los cardiólogos consideran que este sistema es el más importante del cuerpo. Este sistema es fundamentalmente sencillo, y se puede obtener buena información sobre su funcionamiento a partir del examen físico.

 Inspección

La inspección de un paciente con una cardiopatía puede ofrecer muchos y diversos signos cuya evidencia depende de la gravedad de aquella y de la capacidad de observación del explorador.

La posición que adopta el paciente de forma espontánea (sentado o en decúbito), la dificultad respiratoria, una desmesurada inquietud, el color azulado de los labios y de los dedos, un latido carotídeo llamativo, la Ingurgitación yugular o el ruido a distancia de estertores, por ejemplo, constituyen aspectos a Indagar y representan el paso previo a la exploración   más detallada del corazón.

Sin embargo, la Inspección propiamente dicha de este órgano prácticamente se limita a la identificación del latido cardíaco, que en condiciones normales puede observarse en el 5. ° espacio intercostal Izquierdo, línea medio clavicular. Habitualmente no es fácil su localización visual, excepto que se trate de pacientes con escasa masa muscular. Su desplazamiento hacia fuera y hacia debajo de su situación normal puede indicar un agrandamiento del corazón. Obviamente, si el latido cardíaco es visible puede ser relativamente fácil obtener, solamente con la vista, Información acerca de la intensidad del impulso, de la duración de este y del ritmo cardíaco. (Burns,2011)

 Palpación

Latido de la punta

La palpación del corazón empieza por la localización del latido de la punta cardíaca (que corresponde al latido del ventrículo izquierdo) mediante la yema de los dedos.

Sin embargo, si no se Identifica fácilmente, es aconsejable apoyar suavemente toda la mano en el área cardíaca en su busca hasta sentir su choque contra la palma de la mano; una vez localizado se procede a su mejor Identificación y análisis de sus características solamente con la punta de los dedos.

Puede llevarse a cabo con el paciente en decúbito supino, aunque en la posición sentado (Inclinado hacia delante) o en decúbito lateral Izquierdo puede ser más fácil su detección puesto que de este modo se acerca el corazón a la caja torácica.

Con la palpación se pueden completar y confirmar los aspectos antes mencionados en la Inspección, como la propia localización del latido en situación normal o desplazada.

Asimismo, un latido fuerte y sostenido puede indicar una sístole prolongada por una estenosis aórtica; un latido amplio pero fugaz es propio de una insuficiencia aórtica.

Ambos hallazgos pueden ser complementarios de los ya observados en la exploración del pulso carotídeo en uno y otro tipo de valvulopatía aórtica. Una observación más nítida de estos movimientos (normales y anómalos) puede obtenerse con la ayuda de un lápiz, un bolígrafo o un depresor lingual, cuyo extremo se sujeta entre los dedos y la zona del latido.

 Frémitos

Consisten en vibraciones que se transmiten desde el corazón hasta la palma de la mano, a través de la caja torácica.

Pueden ser ocasionados por la turbulencia de la sangre a través de válvulas alteradas u orificios anómalos (comunicaciones), o bien por la fricción entre las dos hojas del pericardio inflamadas (roce pericárdico).

En el primer caso, el frémito será más perceptible en el área donde se origina la turbulencia y el momento de su percepción (sístole o diástole) dependerá también del tipo de lesión que la origina (estenosis, sobre todo); por consiguiente, habrá que explorar cuidadosamente cada región en particular (área aórtica, área pulmonar, reglón paraesternal Izquierda y región de la punta; v. Auscultación) y comparar los hallazgos.

En el segundo caso, el roce pericárdico se aprecia en toda el área precordial, especialmente con el paciente sentado e inclinado hacia delante: el roce pericárdico suele ser tanto sistólico como diastólico, por lo que su percepción será de forma continuada durante todo el ciclo cardíaco.

Algunos frémitos, por su propia naturaleza, pueden ser transitorios o aparecer después de una exploración normal, por ejemplo, por rotura de una válvula cardíaca en el transcurso de una endocarditis o un Infarto de miocardio; por ello, el examen físico del corazón puede que deba repetirse periódicamente si las circunstancias lo permiten y así lo aconsejan.

Auscultación

La auscultación es la maniobra principal en la exploración física de este

órgano y la información que puede desprenderse de su correcta realización

es de gran trascendencia tanto para el diagnóstico de los procesos como

para la Indicación de las exploraciones complementarlas. La auscultación

se lleva a cabo con el estetoscopio, el cual dispone en su parte final de

una membrana y de una campana.

La membrana es muy adecuada para la auscultación de vibraciones de alta frecuencia (fundamentalmente originadas durante la sístole cardíaca), mientras que, por el contrario, la campana es muy útil para las vibraciones de baja frecuencia (producidas sobre todo durante la diástole). (Francesc,2014)

   Sonidos del corazón

A medida que los ventrículos se contraen, se cierran las válvulas tricúspide y mitral, se escucha

como el primer sonido del corazón.

A medida que los ventrículos se relajan, la presión intraventricular gotas, y la sangre expulsada a los grandes vasos comienza a retroceder, las válvulas aórticas y pulmonares se cierran de golpe, esto se escucha como el segundo sonido del corazón.

Los sonidos a menudo se describen como sonidos como LUB DUB.

Como cada sonido del corazón es, de hecho, dos válvulas cerrándose, cualquier destello causar un sonido cardíaco doble o "dividido" cuando una válvula se cierra poco después del otro. Un segundo ruido cardíaco es normal en adultos jóvenes y niños.

Durante la inspiración, la presión intratorácica disminuye, haciendo que la sangre entre cofre, parto en el lado derecho del corazón y entrega a la izquierda como se acumula en las venas pulmonares.

En consecuencia, el volumen sistólico será mayor a la derecha que en la contracción ventricular izquierda y derecha tomará un poco más de tiempo. Así, la válvula pulmonar se cerrará muy ligeramente más tarde que la válvula aórtica, produciendo el sonido de fracción de segundo (LUB DA-DUB). Esto se llama "fisiológico" terrible."

  Ruidos cardíacos

El corazón normal genera 4 ruidos diferentes, de los cuales 2 corresponden al cierre de las válvulas.

 Primer ruido (R 1).

Corresponde al cierre de las válvulas mitral y tricúspide.

Se ausculta mejor en la parte baja de la región paraesternal izquierda.  Su intensidad depende de la velocidad del cierre, por lo que será más fuerte en los casos de estenosis mitral o de estados hipercinéticos.

 Segundo ruido (R 2).

Corresponde al cierre de las válvulas sigmoideas aórtica y pulmonar, y el componente aórtico precede al pulmonar.

Se ausculta mejor en la región precordial alta, se acentúa en inspiración,

 Tercer ruido (R 3).

El tercer ruido cardíaco, no audible normalmente, se ausculta en la fase Inicial de la diástole, inmediatamente después de R2, y corresponde a la fase de llenado rápido del ventrículo Izquierdo.

La presencia de un R3 en pacientes mayores de 40 años es un signo de insuficiencia cardíaca; en personas jóvenes y atléticas puede ser normal.

  Cuarto ruido (R 4).

El cuarto ruido cardíaco se ausculta en la fase final de la diástole, inmediatamente antes de R1 (presístole). Corresponde a la fase de llenado final del ventrículo izquierdo por la contracción auricular. La auscultación de este ritmo debe interpretarse como una situación grave de insuficiencia cardíaca.

 Soplos

Cuando la corriente sanguínea no fluye de una manera normal (laminar) a través de las válvulas cardíacas, o bien lo hace utilizando estructuras o comunicaciones anómalas, dicho flujo se vuelve turbulento y origina unas vibraciones (soplos) que pueden ser transmitidas a través de la pared torácica y ser detectadas por el estetoscopio.

Si se auscultan durante la sístole se denominan sistólicos y si es en el tiempo de diástole diastólicos.

Lógicamente, se aprecian mejor en aquellas áreas del tórax más cercanas al lugar donde se originan. Para su auscultación es conveniente seguir una sistemática topográfica a través de los denominados focos de auscultación.

 los soplos sistólicos pueden ser holosistólicoso, pansistólicos, si ocupan toda la sístole (insuficiencia mitral o tricúspide, comunicación interventricular); mesosistólicos si se auscultan hacia la mitad de la sístole (estenosis aórtica o pulmonar), y precoces o tardíos si se

hallan al principio o al final de la sístole.

 Los soplos sistólicos que se originan en los focos aórtico (sobre todo) y pulmonar se suelen irradiar hacia las carótidas (especialmente del lado respectivo); ello es muy común en la estenosis aórtica.

 Aparte de su distinta sonoridad, tal irradiación ayuda a diferenciar un soplo sistólico por estenosis aórtica de un soplo sistólico de insuficiencia mitral, el cual nunca se Irradia al cuello y en cambio sí que lo hace a la axila izquierda, característica que siempre hay que Indagar.

Los soplos de insuficiencia mitral se pueden detectar mejor con el paciente en decúbito lateral Izquierdo, por lo que ante cualquier duda es conveniente completar la auscultación en esta postura.

 Los soplos diastólicos aórticos precoces ocurren al inicio de la diástole (soplos proto diastólicos) y son de alta frecuencia, de tipo «espirativo», característico de la insuficiencia aórtica; suelen auscultarse mejor en el foco accesorio aórtico.

Los soplos diastólicos de llenado o mesodiastólicos se deben al paso de

sangre a través de las válvulas auriculoventrlculares estenosadas o a un

aumento de flujo a través de ellas.

 Los soplos diastólicos tardíos (telediastólicos o presistólicos) se deben al paso de sangre por las válvulas auriculoventrlculares estenosadas debido a la contracción auricular Inmediatamente antes de la sístole ventricular; por ello no suele auscultarse en presencia de fibrilación auricular. (DUHAGóN,2002)

  Bibliografia:

Burns, E., Whyte, J., & Korn, K. (2011). Oxford American Handbook of Clinical Examination and Practical Skills (Handbook of Clinical Examination and Practical Skills). Oxford University Press.

Calvo, E.,  Manuel, F., Jiménez, A., López, J., Miranda, J., Pérez, L.,  Riancho Z.   Riancho, A., (2014). INTRODUCCION A LA PRÁCTICA CLÍNICA. Barcelona,España : Elsevier

Francesc Cardellach, Josep Maria Grau Junyent and Ciril Rozman Borstnar. (2014). COMPENDIO DE ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA. España: Elsevier.}

DUHAGóN, PEDRO. (2002). Soplos cardíacos. Archivos de Pediatría del Uruguay, 73(1), 22-25. Recuperado en 23 de agosto de 2018, de http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-12492002000100005&lng=es&tlng=es.

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Signos vitales

También es esencial que los signos vitales se evalúen en una etapa temprana.

Los signos vitales se utilizan para medir las funciones básicas del cuerpo. Estas mediciones se toman para ayudar a evaluar la salud física general de una persona, dar pistas sobre posibles enfermedades y mostrar el progreso hacia la recuperación. Los rangos normales para los signos vitales de una persona varían con la edad, el peso, el sexo y la salud en general.

 Estos generalmente incluyen lo siguiente:

• Temperatura

• Presión sanguínea

• Pulso

• Saturación de oxígeno

• La frecuencia respiratoria

• Nivel de dolor

Elizabeth A. Burns. Kenneth Korn, James Whyte IV,J ames Thomas Tanya Monaghan. (2011). Clinical Examination and Practical Skills. New York: OXFORD.

Temperatura

Medida que expresa el grado de frío o calor, expresado en términos de una escala específica.

La temperatura corporal se mide con un termómetro clínico y representa un equilibrio entre el calor que produce el cuerpo y el calor que pierde.

(Melloni, Dox & Eisner, 1983)

Registre la temperatura del paciente usando un mercurio o un termómetro electrónico. La grabación dependerá del sitio de medición.

Valores Esperables o Valores Promedios de Tº Corporal o

Temperatura Axilar: 36 a 37ºC o

Temperatura Inguinal: 36 a 37ºC

Temperatura Oral

Bucal: 37,5º a 38ºC

Temperatura Rectal: 37,5 a 38ºC

Temperatura Diferencial: es la diferencia entre la temperatura interna y la temperatura externa y esta puede variar en + 1ºC.

La Tº corporal de un adulto sano oscila entre 36 a 37ºC, lo que se denomina “NORMOTERMIA”. Lo que determina que la Tº corporal se encuentra dentro de los parámetros fisiológicos.

B. Kozier, “Fundamentos de Enfermería” Serie Mosby de Enfermería Clínica.

ANTES DE APLICAR EL TERMÓMETRO

·         Lávelo bien con agua fría y jabón.

·         Verificar que el nivel del mercurio esta por debajo de 35°C

·         Si no está, se debe agitar levemente para que el nivel baje.

·         El paciente debe estar sentado o acostado

PROCEDIMIENTO

Oral:

Coloque la punta plateada del termómetro por debajo de la lengua.

Ordene al paciente que deje la boca cerrada, que no hable.

Se debe mantener ahí por 3 min

Medición en el recto

Ordene que el paciente se coloque boca abajo o de lado

Poner gel en la punta plateada del termómetro, para que no lastime al entrar.

Meter la puna plateada en el recto 2 a 3cmts

Se debe mantener ahí por 3 min.

Medición en la axila

La axila debe estar seca

Coloque la punta plateada del termómetro, en el centro de la cavidad axilar y ordene al paciente que apriete el brazo contra su cuerpo.

mantenerlo 5 minutos.

Medición en la ingle

Al igual que la axila debe estar seca

Se coloca el termómetro en la ingle y se mantienen las piernas cerradas

Se debe proceder de igual manera que en el caso de la axila.

Pulso

·         Vibración se siente al palpar una arteria, y sigue el ritmo que en el que va latiendo el corazón.

 Uno de los lugares más fáciles para sentir el pulso es en la muñeca, debajo del pulgar.  

Puedes sentir su pulso en otras áreas de su cuerpo, incluyendo el pliegue de su codo, en su ingle o detrás de su rodilla.

 Para su medición debe seleccionarse el área del cuerpo de donde quiere palparse el pulso.

 Después ahí deber sentir la vibración, una vez que la haya sentido por primera vez debe mantenerse ahí durante un minuto contando la cantidad de vibraciones.

 Entre 60 y 100 latidos por minuto.

 Saturación de oxígeno

•       Cantidad de oxigeno que va transportándose por medio de la sangre a todo el cuerpo.

(Melloni, Dox & Eisner, 1983)

Para su medición, necesitamos un pulsioxímetro que se debe poner en el dedo índice y esperar 1 minuto en lo que da el resultado.

·          Una Sat02 del 90% CO2

Elizabeth A. Burns. Kenneth Korn, James Whyte IV,J ames Thomas Tanya Monaghan. (2011). Clinical Examination and Practical Skills. New York: OXFORD.

 Frecuencia respiratoria

La frecuencia respiratoria es la cantidad de movimientos que hace el tórax (pecho) cuando respiramos por un minuto

Si los movimientos respiratorios son menores a 12 se nombra bradipnea y si son mayores a 20 taquipnea.

        Edad           Frecuencia respiratoria (normal)

Recién nacido 30-80

Niños          20-30

Adultos        12-20

Elizabeth A. Burns. Kenneth Korn, James Whyte IV,J ames Thomas Tanya Monaghan. (2011). Clinical Examination and Practical Skills. New York: OXFORD.

  Presión arterial

Es la fuerza con la que la sangre, que tenemos circulando, pasa atreves de las arterias

MEDIDA CORRECTA DE LA TA EN CONSULTA

“Debe utilizarse el método auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado

y adecuadamente validado. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla

durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los pies en el

suelo, y el brazo a la altura del corazón. La medida de la TA en bipedestación está

indicada periódicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión

postural. Debería usarse para una correcta toma un tamaño adecuado de brazalete (que

sobrepase al menos el 80 % del brazo). La TAS es el primer punto en el se oye el primero

o dos o más sonidos (fase 1), y la TAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase

5). Los médicos deberían proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus

cifras de TA y los objetivos deseables.”  (JNC VII).

Como tomarla:

Ubicas el pulso braquial, colocas sobre ella el brazalete del baumanometro, y el estetoscopio también sobre la arteria de tal forma que puedas escuchar el pulso.

Asegúrate que esté cerrada la perilla y empiezas a inflar el brazalete, hasta que la manecilla marque 120mmhg.

Y de ahí empieza a sacar el aire abriendo la perilla hasta que escuches el primer pulso y esa nos dará la cifra de la presión sistólica, y seguimos sacando el aire hasta escuchar el ultimo pulso y esa nos dará la cifra de la presión diastólica.

 Estos valores pueden ser obtenidos por palpación y por auscultación

El método auscultatorio solo o combinado con el palpatorio son los que mejores resultados brindan, el método combinado es de mayor utilidad.

Por el método palpatorio:

La presión máxima o sistólica se aprecia por la reaparición del pulso arterial, por debajo

del manguito (pulso radial), durante la lenta descompresión.

Mediante este método se subestima en 5 a 10 mmHg la presión sistólica, pero es muy fácil de tomar. La presión diastólica no es evaluada por este método, por su dificultad y por los errores a los que está sujeta.

El método auscultatorio:

Toma en cuenta la aparición y modificación, de los ruidos arteriales que se producen

por debajo del manguito durante la descomprensión del mismo, Ruidos de Korotkow, que

constan de 5 fases

1º fase: ruidos sordos

2º fase: ruidos apagados, soplantes.

3º fase: desaparece el ruido soplante, los ruidos se hacen retumbantes, secos

4º fase: marcada disminución de la intensidad

5º Fase: extinción total de los ruidos.

El final de la 1º fase a la presión arterial sistólica (en la práctica está dado por la percepción del primer ruido).

La diastólica está dada por la desaparición de los ruidos Como ya se dijo el mejor método es el auscultatorio combinado con el palpatorio mediante este último efectuamos un “autocontrol” de la sistólica y así logramos evitar la subestimación que puede producirse por la existencia de un pozo de auscultación, como suele ocurrir en casos de hipertensión arterial.

La TA sufre variaciones circadianas.

La toma de esta no debe efectuarse antes de 30 mitutos después de haber tomado café o finalizado un cigarrillo. Deben ser considerados además 5 minutos de reposo sentado.

De acuerdo al JNC VII se considera TA Normal una sistólica a < 120 y una diastólica < a 80 mmHG

De 120 a 139 de sistólina y de 80 a 89 mmHg de diastólica son estados que si bien son considerados normales, clínicamente deben ser considerados pre-hipertensivos.

                          ( S. CELOTTO, M. NESCI, A. LUCCHINI, S. BELLANI, M. BOMBINO. (2015). I parametri vitali del monitoraggio emodinamico. MINERVA ANESTESIOLOGICA, 69, 289-305)

  Escala de dolor.

Es una forma de medir el dolor que siente una persona, y esta forma de medirlo se basa en como la persona lo siente.

  Las dos formas más comunes de medirlo son:

Escala analógica visual (VAS)

Pedirle a la persona que señale la posición en la línea entre las caras para decir cuánto dolor siente actualmente.

El extremo izquierdo indica "sin dolor" y el extremo derecho indica "el peor dolor".

 Escala de calificación numérica (NRS)

Pedirle a la persona que elija un número del 0 al 10 que mejor describa su dolor actual.

0 significaría "sin dolor" y 10 significaría "el peor dolor posible".

  Referencias

u  Burns, E., Whyte, J., & Korn, K. (2011). Oxford American Handbook of Clinical Examination and Practical Skills (Handbook of Clinical Examination and Practical Skills). Oxford University Press.

u  Calvo, E.,  Manuel, F., Jiménez, A., López, J., Miranda, J., Pérez, L.,  Riancho Z.   Riancho, A., (2014). INTRODUCCION A LA PRÁCTICA CLÍNICA. Barcelona,España : Elsevier.

u  Picquart, M., Carrasco, I. (2017). De la temperatura y su medición. Lat. Am. J. Phys. Educ. , 11, 1-12.

u  Hart, J. (2015). Normal resting pulse rate ranges. Clinical Practice, 5, 95-98.

u  Dorland B. Diccionario enciclopédico ilustrado de medicina (2 vols.). Madrid: McGraw-Hill; 1992.