xcomik

[xcomik]

2007 Disaster Report - Text Version

Keep reading

[xcomik]

Zpráva o katastrofě v roce 2007 - textová verze

Závěrečná zpráva o vyšetřování incidentu

Vypracováno ve spolupráci s Ministerstvem vnitra USA, Správou národních parků a Geologickou službou USA.

Komise USA pro geobiologické zdroje a Geologická služba Ministerstva vnitra USA.

Služba národních parků.

Komise USA pro geobiologické zdroje a veřejnou bezpečnost.

(Komise USA pro geobiologické zdroje a veřejnou bezpečnost., CGR) je nezávislá federální agentura, jejímž posláním je zajistit bezpečnost pracovníků, veřejnosti a životního prostředí vyšetřováním a prevencí nehod souvisejících se superorganismem Permské pánve. CGR je vědeckou vyšetřovací organizací; není donucovacím ani regulačním orgánem. CGR, zřízená zákonem o rozvoji zvláštních zdrojů z roku 1980, je odpovědná za zjišťování hlavních a přispívajících příčin havárií, vydávání bezpečnostních doporučení, studium geobiologických bezpečnostních otázek a hodnocení účinnosti ostatních vládních agentur a soukromých podniků, které se zabývají superorganismem Permské pánve.

Žádná část závěrů, zjištění nebo doporučení CGR týkajících se nehod nesmí být přijata jako důkaz nebo použita v žalobě nebo soudním sporu o náhradu škody. Viz 42U.S.C. 7412®(6)(G).

CGR zveřejňuje svá opatření a rozhodnutí prostřednictvím zpráv o šetření, souhrnných zpráv, bezpečnostních bulletinů, bezpečnostních doporučení, případových studií, přehledů událostí, zvláštních technických publikací a statistických přehledů.

Jakékoli použití obchodních názvů, názvů firem nebo výrobků slouží pouze k popisným účelům a neznamená, že je vláda USA schválila.

Komise USA pro geobiologické zdroje a veřejnou bezpečnost

Úřad pro záležitosti Kongresu, veřejnosti a rady 2175 K Street NW

Washington, DC 20037-1848

[1.0.0] Shrnutí Dne 4. července 2007

ve 21:41 hodin středoevropského času došlo v přírodní rezervaci superorganismu permské pánve (znám pod hovorovým názvem "Národní park tajemná masová jáma") ke katastrofálnímu neštěstí, které si vyžádalo více než 750 obětí na životech a více než 1 800 vážných zranění.

V týdnech následujících po této události vyhledalo přibližně 18 000 osob z okolních obcí lékařské a psychologické ošetření kvůli potížím, včetně dýchacích potíží, bolestí na hrudi, dušnosti, nevolnosti, halucinací, depresí, úzkosti, vnitřního krvácení, bolestí v krku a bolestí hlavy, které byly přímým důsledkem kontaktu se žaludečními šťávami, které se dostaly do atmosféry.

Vyšetřovatelé dospěli k závěru, že tato katastrofa byla charakterizována především předčasnou geobiologickou spotřebou způsobenou katastrofálním selháním kritické infrastruktury parku, která omezovala a omezuje žaludeční, motorické a neurologické působení superorganismu.

Vyšetřovatelé dospěli k závěru, že selhání těchto kritických bezpečnostních opatření je přímým důsledkem nedbalých postupů hlavního dodavatele provozu areálu, společnost Anodyne Deep Earth Mining, dceřiné společnosti Anodyne, Inc.

Americká komise pro geobiologické zdroje a veřejnou bezpečnost (CGR) vydala v srpnu 2007 svou první zprávu o havárii v superorganismu (dále jen "průběžná zpráva"), která upozornila na technická zjištění a nedostatky v bezpečnostním systému. Zpráva vydala doporučení pro společnost Anodyne, Inc; město Gumption v Texasu; stát Texas; Ministerstvo vnitra USA; Agenturu pro ochranu životního prostředí USA; Federální agenturu pro řízení mimořádných událostí; Úřad pro potraviny a léčiva USA; a Ministerstvo energetiky USA. Od dubna 2008 tyto skupiny pokročily v realizaci doporučení ke zlepšení regulačních požadavků na těžbu geobiologických zdrojů, a obecnou bezpečnost veřejnosti v souvislosti se superorganismem.

[2.1.0] Historie firmy Anodyne.

Společnost Anodyne byla původně založena jako v roce 1923 pod názvem anchor mineral Co.

V roce 1958 se společnost Anchor Mineral Co. spojila se společností Dynamic Equipment, LLC. a vytvořila novou společnost známou jako Anodyne Deep Earth Mining, později přejmenovanou na Anodyne.

Společnost Anodyne Corporation se sídlem v Arlingtonu v Texasu byla před svou restrukturalizací v roce 2008 dvacátou třetí největší americkou společností podle tržeb. Celosvětově společnost Anodyne zaměstnávala více než 28 000 lidí. Provozovala sedm velkých výzkumných, vývojových a výrobních závodů po celém světě, z toho šest ve Spojených státech.

Koncem roku 2008 byla solečnost Anodyne v insolvenčním řízení, které bylo ukončeno v únoru 2009 na základě soudem schváleného reorganizačního plánu. Nové představenstvo změnilo název společnosti Anodyne na

"Permian Basin Recovery & Superorganism Containment Corporation"

Představenstvo také začalo s reorganizaci a likvidaci některých činností a aktiv společnosti Anodyne před bankrotem.

[2.2.0] Historie superorganismu

Superorganismus permské pánve. (Immanis Colosseus, známý také pod lidovým pojmenováním "masová jáma")

je podzemní organismus, který je v moderní biologii jedinečný a je jediným exemplářem rodu Immanemqa. Tento organismus byl objeven v roce 1973 posádkou pilotního vrtu; později byly podniknuty kroky k odhalení dalších částí organismu pomocí vrtných a povrchových důlních výbušnin. Tento superorganismus se vyznačuje především svou obrovskou velikostí, která je stále předmětem geobiologických diskusí. Průzkumy naznačují, že organismus se může rozprostírat mnoho stovek kilometrů pod permskou pánví v horizontálním směru, přičemž vědci spekulují, že organismus může zasahovat i vertikálně do svrchního pláště zemského nitra.

Kompletní anatomické uspořádání a vnitřní organizace organismu není známa. Vzorky tkání naznačují, že organismus obsahuje gastrointestinální, cévní, dýchací, muskuloskeletální, nervový, limbický a integumentární systém, který se pozoruhodně podobá životu savců, a zároveň obsahuje řadu systémů, které nemají přímou analogii a nejsou zcela pochopeny. Životní cyklus tohoto organismu je nedostatečně prozkoumán a předpokládá se, že probíhá podle složitého a dlouhodobého plánu klidového režimu a potravní aktivity. Předpokládá se, že tento superorganismus získává kalorickou energii z podzemních ložisek uhlovodíků, ačkoli bylo pozorováno, že organismus tráví a vstřebává organické látky.

Hloubka, v níž organismus zasahuje do okolních horninových vrstev, naznačuje, že je starý několik set tisíc let. Není známo, jaká je přirozená délka života tohoto druhu, ani zda superorganismus z permské pánve představuje dospělý nebo vyvíjející se exemplář tohoto druhu.

[3.0.0] časová osa incident

Začátek časové osy.

10:29 4. července - Nezvykle silné deště nutí správce parku zrušit koncert a ohňostroj, které se měly konat 4. července v areálu parku. Mnoho návštěvníků, kteří si již zakoupili vstupenky na tuto akci, je rozrušeno a je rozhodnuto o prodloužení provozní doby parku až do půlnoci pro ty, kteří si zakoupili vstupenky na akci.

20:00 4. července - běžná zavírací doba národního parku. Probíhá typická výměna směn. sníženého počtu nočních zaměstnanců v kontrolní místnosti.

21:16 4. července - Těžařské posádky pracující v západních končinách organismu stanovují nový těžební rekord, aby splnily kvótu pro bonusy v době svátečního víkendu.

21:30 4. července - Operátoři dispečinku zahajují rutinní autotest systému a zjišťují chybu relé, která je důsledkem zvýšené poptávky po elektrické energii ze strany těžebních zařízení a turistické infrastruktury. Operátor dispečinku poruchu zaznamená a informuje technika ve službě.

21:41 4. července - Voda odtékající z povrchových dešťů do vstupního otvoru se začíná shromažďovat v pískovém ��labu. Drenážní čerpadla jsou automaticky aktivována senzorovým systémem, ale nepodaří se je inicializovat kvůli poruše relé. Automaticky se aktivuje nouzové záložní čerpadlo běžící na samostatném nouzovém okruhu.

4. července 21:42 - Kritický poplach v řídicí místnosti upozorňuje obsluhu, že nouzové vodní čerpadlo se zadřelo a je nefunkční. Nedostatečné mazání pouzder oběžného kola čerpadla mělo za následek korozi způsobenou vlhkým vnitřním prostředím masové jámy.

21:48 4. července - Technici přijíždějí k primární čerpací stanici a zjišťují, že pískový jícen je téměř zcela zatopen. Voda se začíná přelévat přes hřbetní dýchací hřeben a do bronchiálních bulbů. Operátoři v řídicí místnosti odkloní napájení hydraulických stentů, aby se připravili na očekávanou reakci dávení organismu.

21:51 4. července - Technici a opravují poruchu relé, zatímco pracovníci dispečinku resetují elektrickou síť parku. Síť je 45 sekund mimo provoz. Automatický rozhlasový systém neinformuje hosty, protože systém je naplánován tak, aby se automaticky vypnul v obvyklou zavírací dobu 20:00. Dočasný výpadek osvětlení způsobuje, že mnoho hostů propadá panice a vrací se k hlavnímu portálovému výtahu v dolním návštěvnickém centru.

21:52 4. července - 31 sekund po obnovení elektrického provozu začíná dávivá reakce organismu. Hlavní hřbetní trup se prudce prohne. Nedostatek energie pro hydraulické odjišťovací berany způsobuje nenapravitelné poškození několika částí vnitřní infrastruktury.

21:53 4. července - Když elektrický systém dokončí cyklus restartu, dynamické hydraulické pohony podpírající dolní návštěvnické centrum překontrolují stabilitu, aniž by zohlednily posun obložení stěny nexialní dutiny, v níž je objekt návštěvnického centra ukotven. Dvě ze šesti konstrukčních podpěr jsou vytrženy ze svých základů, což způsobí, že se zařízení vychýlí o 20 stupňů od svislice. Základový kloub svislé vstupní brány je ohnutý mimo návrhový mezní úhel.

21:54 4. července - Hlavní poplach je spuštěn automaticky. Povrchová zařízení jsou informována, protože zásahové týmy dostávají příkaz k mobilizaci.

21:56 4. července - Strážci parku jsou vysláni k záchraně skupin návštěvníků uvězněných v částečně zavalených tunelech a stezkách.

22:03 4. července - Pokračující pohyb organismu v kombinaci s dešťovou vodou způsobuje sklouznutí jedné z horních podpěr vstupní brány. Výjezdový výtah provádí nouzové zastavení a uvězní více než dvě desítky návštěvníků.

22:05 4. července - Otřesy jsou zaznamenány až v metropoli DFW.

22:06 4. července - Zkapalnění půdy destabilizuje povrchová zařízení v areálu a jeho okolí. Dilatační kotvy se začínají zatahovat, aby udržely vstupní otvor otevřený.

22:12 4. července - Automatizovaný systém řízení parku aktivuje hlavní pojistku. Do superorganismu je vstříknuto dvacet tisíc litrů sloučeniny akonitinu prostřednictvím distribuované sítě reléových stanic rozmístěných po celé jeho známé vnitřní anatomii.

22:12 4. července - Otřesy a křeče zesilují, když se zcela odpojí vstupní portál spojující dolní návštěvnické centrum. Dolní návštěvnické centrum se začíná hroutit směrem dolů do nexiální dutiny.

22:12 4. července - Peristaltická činnost svalů nexiální dutiny začíná vyvíjet značný tlak na vnější konstrukci objektu dolního návštěvnického centra.

22:15 4. července - Primární labiální křižovatka západně od geobiologického objektu Septum Falls se prohýbá do otevřené polohy a uvolňuje proud laktogastrického chymu do hřbetního kmene. Je pravděpodobné, že se jedná o reakci na injekci akonitinu.

22:16 4. července - Peristaltické křeče vytlačují kaustickou chymatickou kaši nexiální dutinou a nahoru přes spodní a horní vlhkostní plodnice směrem k povrchovému ústí.

22:16 4. července - Mnoho hostů, kteří se pokoušejí uniknout ze zastaveného výtahu v blízkosti vstupního otvoru, se pokouší vylézt horní vlhkostní plodinou, ale nakonec jsou neúspěšní kvůli přívalovým dešťům, které způsobují, že povrchy jsou velmi kluzké. Mnozí z nich nakonec spadnou zpět do chřtánu.

22:17 4. července - Z povrchového ústí vytryskne chymová kaše v podobě gejzíru o výšce několika set metrů. Velké kusy nestrávené organické hmoty rozdrtí několik vozidel a poškodí okna.

22:19 4. července - Po několikaminutovém výronu se ze vstupního otvoru ozve hluboký a neuvěřitelně hlasitý hukot, zatímco otřesy půdy dále zesilují. Přibližně 30-120 km od vstupního otvoru se začínají vynořovat velké končetiny skrz skalní podloží a půdu.

22:25 4. července - štiplavý zápach žaludečních šťáv je cítit až do Odessy v Texasu.

22:26 4. července - Dvě vozidla správy parku a zájezdové vozidlo se zaměstnanci správy parku a několika hosty se pokoušejí vystoupat trubkou vstupního otvoru.

22:27 4. července - Peristaltická akce rozdrtí jedno z výletních vozidel a vcucne zbylá dvě vozidla zpět do nexiální dutiny a dolů do trávicího orgánu. Předpokládá se, že tato vozidla jsou zničena.

22:58 4. července - Pentagon dostává od Bílého domu povolení použít v případě potřeby jadernou sílu, aby zabránil organismu vstoupit do aktivního a/nebo ambulantního stavu.

23:02 4. července - Ředitel operací na místě v řídicí místnosti dolního návštěvnického centra iniciuje poslední bezpečnostní opatření v podobě [ZÁCHRANNÉHO OPATŘENÍ].

23:02 4. července - Hlavní protokol událostí zaznamenává úspěšné spuštění [ZÁCHRANNÉHO OPATŘENÍ].

23:05 4. července - Je kriticky narušena integrita konstrukce dolního návštěvnického centra, což vede k jeho úplnému zhroucení.

23:05 4. července - Datové spojení s dolním návštěvnickým centrem je přerušeno.

23:13 4. července - Křeče a motorická činnost superorganismu začínají znatelně ustupovat. Zásahové týmy začínají sestupovat do povrchového otvoru, aby se pokusily o záchranné operace.

23:19 4. července - Zásahový tým naráží na skupinu návštěvníků, která se pokusila uniknout ze zastaveného výtahu. Většina je mrtvá, zbytek je smrtelně zraněn a částečně stráven v důsledku žíravých žaludečních výronů.

23:42 4. července - Navázán rádiový kontakt s vozidlem rangerů, které uvízlo v "Ostudě ústřic". Vzhledem k uzavření komor nelze vyvinout žádnou proveditelnou záchrannou strategii, než dojde k úplnému rožvíkání.

23:56 4. července - Zásahový tým potvrzuje, že [ZÁCHRANNÉ OPATŘENÍ] a související zařízení jsou stále neporušené a funkční.

23:58 4. července - Texaský guvernér Rick Perry formálně vyhlašuje stav nouze pro okres Gumption.

12:22 5. července - Zásahové týmy vedou datový/energetický kabel do nového základního tábora v zařízení [CONTINGENCY MEASURE].

12:35 5. července - Jsou identifikovány tři životní formy, které byly vyvrženy na povrch. Patnáct návštěvníků je zraněno a sedm je pronásledováno během panické evakuace povrchového střediska.

12:41 5. července - Zaměstnancům parku se podaří zabít tři velké formy života.

1:02 5. července - vrtulníky Národní gardy začínají dopravovat zásoby a personál na pomoc při likvidaci požáru.

1:58 5. července - je postavena polní nemocnice, která se stará o zraněné návštěvníky a personál.

2:37 5. července - První průzkum škod hlásí katastrofální zničení vnitřní infrastruktury parku. Geobiologie jámy se dramaticky změnila.

3:00 5. července - Mimořádná telekonference výkonného vedení společnosti Anodyne. Přítomni jsou ředitel národních parků a ministr vnitra.

3:12 5. července - Je přijato výkonné rozhodnutí zahájit reakci FEMA a sestavit pracovní skupinu pro zadržení superorganismu.

4:00 5. července - Vrtulníky a vozidla médií začínají informovat o rozsahu katastrofy.

4:39 5. července - Technici v základním táboře zahajují odstřeďování [POHOTOVOSTNÍ OPATŘENÍ]. Na minerálních složkách se objevily velké trhliny způsobené setrvačným namáháním. Inženýři nedoporučují opětovné spuštění [POHOTOVOSTNÍHO OPATŘENÍ], dokud nebude možné vyměnit nebo opravit minerální komponenty.

6:08 5. července - Pozemní personál začíná montovat systém čerpadel, který má do superorganismu vstřikovat průmyslová sedativa. Přijíždí transportní vozy s průmyslovými sedativy.

9:45 5. července - mimořádná telekonference akcionářů společnosti Anodyne.

11:20 5. července - Několik zraněných návštěvníků nevysvětlitelně opouští polní nemocnici a začíná kráčet k otevřenému otvoru jámy. Přibližně 38 osob se během 8 hodin dokáže doplazit zpět do otvoru. Nikdo z nich není nalezen.

15:51 5. července - rádiové vysílání z uvězněného vozidla rangerů ustává. Mnozí spekulují, že další malé skupiny návštěvníků a zaměstnanců jsou stále uvězněny.

Konec časové osy.

[4.0.0] Závěrečná zpráva o vyšetřování

Následující závěrečná zpráva o vyšetřování se zabývá dalšími zjištěními vyšetřování, která nebyla zahrnuta v předchozí zprávě, včetně analýzy (1) organizace, reakce na mimořádné události a kultury bezpečnosti společnosti Anodyne; (2) průmyslových norem pro reakci na havárie; (3) norem strukturální integrity; a (4) účinného provádění "mystických" nouzových opatření.

[4.1.0] Technická zjištění

Tato zpráva zdůrazňuje následující technická zjištění. (Podrobná diskuse je uvedena v průběžné zprávě).

[4.1.1] Schéma rozvodu elektrické energie pro vnitřní provozy přírodní rezervace Permská pánev Superorganismus bylo vytvořeno podle typického uspořádání napájecí a odběrové sítě, které se často vyskytuje v dolech, přičemž napájení zajišťuje plynová elektrárna umístěná v povrchovém podpůrném areálu. Na rozdíl od typických důlních rozvodných sítí bylo zatížení elektrickou energií rozděleno mezi zařízení zapojená do turistických a přírodovědných provozů uvnitř organismu. Toto rozdělení poptávky vedlo k zatížení kolísajícímu od 33 kV do 60 kV v závislosti na řadě faktorů od výkonu těžby surovin, návštěvnosti, hydrostatických a barometrických výkyvů v organismu a okolního krevního tlaku v organismu. Toto neortodoxní schéma rozložení zátěže vyžadovalo pečlivý dohled nad poptávkou a hrozilo jeho selhání, pokud bylo provozováno mimo specifikace projektovaného zatížení. K takovému selhání došlo 4. července 2007, kdy provozovatelé zvýšili poptávku po elektrické energii nad rámec specifikací projektovaného zatížení tím, že prodloužili těžbu surovin a současně zvýšili zatížení infrastruktury prodlouženou přítomností návštěvníků.

[4.1.2] Chlorovodíková koroze je běžná při těžbě geobiologických zdrojů, kde přirozeně se vyskytující chlorovodíkové sloučeniny reagují s ocelovými zařízeními. Mezi procesní proměnné, které ovlivňují rychlost koroze, patří celkový obsah chlorovodíku v enzymových sekretech, podmínky proudění, aplikace-průmyslového organického inhibitoru koroze POIK. a teplota a vlhkost systému. Prakticky všechna zařízení pro geobiologické provozy podléhají tomuto typu koroze a vyžadují rutinní kontroly a preventivní údržbu, aby se zajistilo, že kovové i nekovové povrchy náchylné ke korozi budou pracovat při projektované pevnosti. Šetření dospělo k závěru, že koroze zjištěná v pouzdrech primárního oběžného kola v nouzových odvodňovacích čerpadlech byla způsobena chlorovodíkovou korozí v důsledku špatné údržby.

[4.1.3] Základy a další kotevní podpůrné konstrukce v rámci superorganismu Permské pánve jsou kritickými součástmi infrastruktury parku, které vyžadují pečlivé plánování a stavební dohled. Za nominálních podmínek jsou místa pro kotvy vybírána inženýry tak, aby splňovala specifikace projektovaného zatížení, a to po konzultaci s venteriobiology, aby došlo k minimálnímu narušení anatomických poměrů. Tuhé geobiologické vrstvy, jako jsou kosti a husté chrupavky, jsou nejčastěji vybírány pro nosné kotevní body pro jejich relativní stabilitu a podobnost s běžnými nosnými vrstvami, jako je skála. Mnohé lokality v rámci superorganismu permské pánve se však vyznačují především hustým složením měkkých tkání, které vyžadují nová kotevní řešení. Několik kotev v primární vstupní trubici využívá systém stentů na bázi klínů, které se zachycují do svalových stěn vstupní trubice. Tyto síly jsou vyrovnávány pomocí kruhových příhradových držáků, které v kombinaci s aktuátory tlumícími vibrace tvoří tuhou podpůrnou sestavu, na níž mohou být připevněny pevné součásti, jako je vstupní portál. Peristaltické působení svalové trubice má potenciál otočit kruhový rám zaslaný do kleštiny až o 90 stupňů, čímž se eliminují retenční schopnosti rámu. Z tohoto důvodu vyžadují normy pro specifikaci návrhu instalaci buď tuhých, nebo tahových podpěrných prvků mezi po sobě jdoucími opěrnými rámy. V případech, jako je tomu v případě vstupní trubky, byla pro zajištění této podpory zvolena tahová lana. Tato lana podléhají korozi a musí být pravidelně kontrolována, aby se zajistilo, že splňují minimální specifikace konstrukčního zatížení. Šetření dospělo k závěru, že kabely instalované v systému opěrných rámů vstupní trubky byly nesprávně udržovány a selhaly v důsledku korozního oslabení kabelových prvků.

[4.1.4] Použití dříve vyzkoušeného nouzového opatření ze strany provozovatelů sice není hlavní příčinou katastrofy, ale přispívá především k nevyřešeným vedlejším škodám. Síť senzorových stanic rozmístěných po celém superorganismu Permské pánve fungovala jako distribuovaný senzorický systém, který měl podle záměru plánovačů parku poskytnout metodu pro pozorování rozsáhlých změn stavu organismů. Jako experimentální nouzové opatření byla každá stanice vybavena mechanismem schopným vstříknout až 15 l koncentrovaného roztoku akonitinu. Akonitin se běžně používá jako akutní toxin pro velké savce, jako jsou velryby, a byl vybrán pro svou teoretickou účinnost na klíčové svalové skupiny organismu. Plánovači parku vycházeli z předpokladu, že rychlá injekce velkého objemu akonitinu bude působit jako sedativum, aniž by vyvolala odumření tkání mimo bezprostřední místa vpichu. Šetření dospělo k závěru, že tato injekční pojistka byla přímo zodpovědná za vystupňování motorické reakce organismu na úroveň přesahující projektovanou pevnost zatížení kritické infrastruktury parku. Šetření rovněž dospělo k závěru, že pojistka proti vstříknutí akonotinu byla přímo zodpovědná za vyvolání toxické "šokové" reakce organismu, která vyústila v příhodu vyvržení žaludku.

2007 Disaster Report - Text Version

Keep reading