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El blog amplia-mente.com nació en agosto de 2013 casi sin ruido e impulsado por la necesidad personal de sus dos autores de recopilar novedades surgidas en la medicina en general y en la medicina legal y forense en particular. La trascendencia social del trabajo diario como médicos forenses de sus autores obliga a una actualización constante de los conocimientos profesionales a aplicar en unos informes que de una manera u otra influirán en la vida de aquellos ciudadanos que demandan la Administración de Justicia en sus diferentes jurisdicciones.

See you soon!

Amplia-mente.com was born in August 2013 almost without noise and driven by the personal need of its two authors to collect news that have emerged in medicine in general and in legal and forensic medicine in particular. The social significance of the daily work as forensic doctors of its authors forces a constant updating of professional knowledge to be applied in some reports that in one way or another will influence the life of those citizens who demand the Administration of Justice in their different jurisdictions.

Dicha recopilación empezó a quedar plasmada en el blog que hoy despedimos. No se trata de un cese de actividad de manera estricta. Al igual que en sus comienzos vino a rellenar, en la medida de sus posibilidades, un pequeño hueco vacío en la web pues no existían recopilaciones de contenidos similares en castellano; hoy Amplia-mente.com migra a un formato de trabajo mas acorde con la Internet 3.0 en la que la información es multidireccional y permite una interacción plena entre emisores y receptores, perdiéndose en cierta medida la linea divisora que viene a trazar un blog o cualquier tipo de formato estático, de modo que todos los implicados recibirán y emitirán la información sobre el tema a tratar.

This compilation began to be reflected in the blog we are posting today. This is not a strict cessation of activity. Just as in its beginnings, it came to fill, as far as possible, a small empty space in the web since there were no compilations of similar contents in Spanish; today Amplia-mente.com migrates to a working format more in line with Internet 3.0 in which the information is multidirectional and allows a full interaction between transmitters and receivers, losing to some extent the dividing line that comes to draw a blog or any kind of static format, so that all involved will receive and broadcast the information on the subject to be discussed.

La migración de las costumbres de uso de Internet ha hecho que a día de hoy el usuario busque antes en las redes sociales que en los buscadores tradicionales. Ello, en realidad, facilita bastante que la persona que necesita información acuda directamente a la fuente y con ello pueda discriminar en la medida de sus posibilidades los contenidos que recibe. Aquellas personas que han venido utilizando el blog para estar al tanto de las novedades editoriales dentro de la medicina legal y sus disciplinas asociadas podrán, por tanto, seguir haciéndolo aunque de una manera más directa e interactiva.

The migration of Internet usage habits has meant that today the user searches in social networks earlier than in traditional search engines. This, in fact, makes it much easier for the person who needs information to go directly to the source and thus be able to discriminate as far as possible the content they receive. Those people who have been using the blog to keep up with the latest editorial news within legal medicine and its associated disciplines will therefore be able to continue doing so, although in a more direct and interactive way.

Amplia-mente no cierra, solo cambia de formato. El tiempo necesario para buscar novedades editoriales publicadas en las revistas científicas y posteriormente comentarlas en el blog, nos hacía imposible mantener este formato. Por ello seguiremos junto a todos ustedes en LinkedIn, Instagram y en un blog en el que iremos referenciando dichos artículos científicos pero sin comentarlos. Así se podrán mantener nuestros lectores actualizados en las diversas materias que siempre hemos tratado (psiquiatría forense, patología forense, drogas de abuso, violencia de género, entre otros temas).  Además en la nueva plataforma a la que migramos, podrán encontrar todos los post antiguos que desde hace ya más de 7 años venimos publicando y que seguro que muchos de ustedes utilizan a modo de búsqueda bibliográfica de apoyo en su trabajo diario. Amplia-mente does not close, only changes format. The time needed to search for editorial news published in scientific journals and then comment on the blog, made it impossible for us to maintain this format. That is why we will continue with all of you in LinkedIn, Instagram and in a blog in which we will be referencing these scientific articles but without commenting on them. In this way, our readers will be able to keep updated on the different subjects we have always dealt with (forensic psychiatry, forensic pathology, drugs of abuse, gender violence, among other topics).  Furthermore, in the new platform to which we have migrated, you will be able to find all the old posts that we have been publishing for more than 7 years and that many of you will surely use as a bibliographic search to support your daily work. Parece que fue ayer, cuando el día 19 de Agosto de 2013 nos asomamos a la ventana de internet para decirles hola desde Málaga (España) y tras estos 7 años y más de 700 artículos publicados, no les queremos decir adios, si no que les emplazamos a que nos sigan en otras plataformas y medios digitales. Aquí les dejamos los distintos enlaces para que puedan visitarnos, si nos echan de menos. It seems like it was yesterday, when on 2013,  August 19,  we leaned out of the Internet window to say hello from Malaga (Spain) and after these 7 years and more than 700 articles published, we do not want to say goodbye, but we call on you to follow us on other platforms and digital media. Here we leave you the different links so that you can visit us, if you miss us.

https://www.linkedin.com/in/amplia-mente-395a3284/

https://www.instagram.com/amplia2mente/?hl=es

https://amplia2mente.wixsite.com/amplia-mente

Esperamos poder seguir contando con vuestro apoyo y que sigáis interesados por nuestra inquietud por actualizarnos y como siempre os decimos, seguiremos atentos a las novedades. We hope to be able to continue counting on your support and that you are still interested because of our desire to update ourselves and as we always say, we will continue to be attentive to new developments. Gracias / Thank you.

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En los últimos meses se están publicando miles de artículos relacionados con el COVID19, desde esta tribuna intentamos destacarles y resumirles a nuestros lectores los que nos parecen más interesante. Hoy en concreto vamos a hablar de las secuelas que aparecen tras sufrir una infección por el coronavirus, de los que ya hicimos una entrada previa, pero en este caso destacamos la posibilidad de que este cuadro aparezca entre los asintomáticos.

Post-COVID syndrome, in asymptomatic people too?

In the last months thousands of articles related to COVID19 are being published, from this tribune we try to highlight them and summarize to our readers the ones we find most interesting. Today we are going to talk about the consequences of suffering a coronavirus infection, which we have already mentioned, but in this case we would like to highlight the possibility that this picture appears among the asymptomatic ones.

Ante una enfermedad tan nueva y de la que tenemos tan pocos datos, cada día van surgiendo nuevas entidades o nuevos cuadros asociados al mismo. Ya en un artículo previo, casi al principio de la pandemia, traíamos a colación el tema de las secuelas post-COVID y veíamos todo el cuadro patológico que podría surgir tras padecer esta infección. Principalmente destacábamos las lesiones pulmonares y cardiovasculares que prolongaban su curación durante semanas, además de las posibles secuelas neurológicas, hepáticas y digestivas. Pues bien, a día de hoy, todo este cuadro ha sido recogido en una única entidad conocida como Síndrome post-COVID y según se recogen en algunas publicaciones, el 84% de los infectados podrían tener al menos un síntoma hasta 6 meses después de su curación. En un estudio llevado a cabo en Italia, los principales síntomas más persistentes tras la infección son la fatiga crónica (en más del 53% de los pacientes), la disnea (en el 43%), las artralgias (23%) y los dolores precordiales (en el 21%).

In the face of such a new disease, for which we have so little data, new entities or new frames associated with it are emerging every day. In a previous article, almost at the beginning of the pandemic, we brought up the issue of post-COVID sequelae and saw the whole pathological picture that could arise after suffering this infection. We mainly highlighted the pulmonary and cardiovascular lesions that prolonged their healing for weeks, in addition to the possible neurological, hepatic and digestive sequelae. Well, to date, all this picture has been collected in a single entity known as post-COVID syndrome and according to some publications, 84% of those infected could have at least one symptom up to 6 months after healing. In a study carried out in Italy, the main symptoms more persistent after the infection are the chronic fatigue (in more than 53% of the patients), the dyspnea (in 43%), the arthralgias (23%) and the precordial pains (in 21%).

Además de esto, entre las secuelas neurológicas, como describe un grupo de investigadores norteamericanos, destacan o síntomas muy leves como cefaleas persistentes o vértigos, cuadros muy graves, como encefalitis, accidentes cerebrovasculares o hemorragias cerebrales y además de aquellos casos de anosmia o ageusia, que se piensan que tendrían su origen en el sistema nervioso central. Por supuesto no podemos olvidar las secuelas como consecuencia de las lesiones endovasculares y los trastornos de la coagulación que produce la infección por este coronavirus, que va a llevar a largo plazo a trombosis venosas o a obstrucciones arteriales que pueden ocasionar arritmias, isquemias miocárdicas o cerebrales u otras miocardiopatías.

In addition to this, among the neurological sequels, as described by a group of American researchers, stand out or very mild symptoms such as persistent headaches or dizziness, very serious conditions, such as encephalitis, strokes or brain hemorrhages and in addition to those cases of anosmia or ageusia, which are thought to have their origin in the central nervous system. Of course we cannot forget the sequelae as a consequence of endovascular lesions and coagulation disorders produced by infection by this coronavirus, which will lead in the long term to venous thrombosis or arterial obstructions that may cause arrhythmias, myocardial or cerebral ischemia or other myocardiopathies.

Pero todos estos síntomas, como estamos viendo se producirían después de haber sufrido la infección de la COVID-19, sin embargo, quizás lo más alarmante sería que este síndrome parece que se podría presentar también entre los casos asintomáticos o con síntomas muy leves. Es decir, que aquellos sujetos que no han sufrido los síntomas más severos de la enfermedad pueden llegar a presentar también síntomas a largo plazo de lo que conocemos como Síndrome post-COVID. Esto es lo que se recoge en el artículo «Insidious development of pulmonary embolism in asymptomatic patients with COVID-19: Two rare case-reports» en el que se describen dos casos de pacientes asintomáticos positivos a COVID-19, sin antecedentes ni factores predisponentes a fenómenos tromboembólicos y que desarrollan un tromboembolismo pulmonar. Se sospecha que la fisiopatología de este cuadro es el daño endotelial directo que provoca el virus tras su paso por el organismo.

But all these symptoms, as we are seeing, would occur after having suffered the COVID-19 infection, however, perhaps the most alarming thing would be that this syndrome seems to be able to present itself also among the asymptomatic cases or with very mild symptoms. That is, those subjects who have not suffered the most severe symptoms of the disease may also present long-term symptoms of what we know as post-COVID syndrome. This is what is collected in the article «Insidious development of pulmonary embolism in asymptomatic patients with COVID-19: Two rare case-reports» which describes two cases of asymptomatic patients positive to COVID-19, with no history or predisposing factors to thromboembolic phenomena and who develop a pulmonary thromboembolism. It is suspected that the physiopathology of this picture is the direct endothelial damage caused by the virus after its passage through the body.

As we can see, we are increasingly surprised by this disease. A pandemic that is difficult to control and yet we do not know how long it can prolong its effects among patients, not only those who have developed a serious condition but also those with mild or even asymptomatic symptoms. Should treatment be applied to these mild patients as well? If we think so, what treatment, only anticoagulants, anti-inflammatory, antiviral? The uncertainty with this disease leads us to think that we still have a long way to go, but we should never give up in the fight. We will continue to be attentive to events.

Como vemos, cada día nos sorprende más esta enfermedad. Una pandemia que nos está costando de controlar y que sin embargo no sabemos hasta cuando puede prolongar sus efectos entre los pacientes, no solo aquellos que han desarrollado un cuadro grave sino también entre aquellos con síntomas leves o incluso asintomáticos. ¿Habría que aplicar tratamiento a estos pacientes leves también? En caso de que pensemos que sí, ¿qué tratamiento, solo anticoagulantes, antinflamatorios, antivirales? La incertidumbre con esta enfermedad nos lleva a pensar que aún nos queda mucho camino por recorrer, pero no debemos desfallecer nunca en la lucha. Seguiremos atentos a los acontecimientos.

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Ya está aquí, la esperábamos y no ha faltado a su cita. Quizás haya llegado antes de tiempo, quizás nos ha sorprendido lo pronto que ha llegado, pero indudablemente no ha faltado a su cita. La temida segunda oleada ha llegado quizás con menos fuerza que la primera pero indudablemente está aquí para quedarse. Vuelven los confinamientos, parciales, totales o perimetrales. Vuelven las restricciones de movimiento y las restricciones horarias. Y por supuesto vuelven las limitaciones de las reuniones. Pero, ¿nos hemos preparado para luchar contra este nuevo embate?, ¿con qué armas contamos para luchar contra el virus?

Tracking, rapid tests and PCRs, new ways of fighting?

It’ s already here, we were waiting for you and you didn’t miss your appointment. Perhaps it has arrived before time, perhaps it has surprised us how soon it has arrived, but undoubtedly it has not missed its appointment. The dreaded second wave has perhaps arrived with less force than the first but undoubtedly she is here to stay. The confinements, partial, total or perimeter, are returning. Restrictions of movement and time restrictions are coming back. And of course the limitations of meetings return. But have we prepared ourselves to fight this new onslaught, what weapons do we have to fight the virus?

Desde el inicio de la pandemia se pedía a gritos por parte de las autoridades científicas, no las políticas que son las que han manejado nuestras vidas en esta situación en los últimos meses, la existencia de rastreadores. Como toda enfermedad infecto-contagiosa, tan importante es tratar a la persona enferma como conocer con quién ha compartido sus últimas horas para poder conocer la posible extensión de dicho contagio. Sobre todo, teniendo en cuenta la alta contagiosidad del temido coronavirus que nos ataca. A día de hoy, casi 8 meses después de desatarse la pandemia en nuestro país (les recuerdo a los lectores que les escribimos desde España), aún se siguen reclamando la presencia de estos rastreadores, los que ahora mismo están trabajando son escasos en número y no tienen la suficiente capacidad para abarcar todo el espectro de posibles contagios que se producen en una comunidad.

Since the beginning of the pandemic, scientific authorities have been crying out for tracers, not the policies that have managed our lives in this situation in recent months. As with any infectious-contagious disease, it is as important to treat the sick person as it is to know with whom he or she has shared his or her last hours in order to know the possible extent of such contagion. Above all, taking into account the high contagiousness of the dreaded coronavirus that attacks us. Today, almost 8 months after the pandemic broke out in our country (I remind readers that we wrote to you from Spain), the presence of these trackers is still being demanded. Those who are working right now are few in number and do not have sufficient capacity to cover the whole spectrum of possible contagions that occur in a community.

Pero, una vez que conocemos a estos contactos, ¿qué habría que hacer?. En un primer momento y ante la escasez de armas diagnósticas (faltaban test PCR en nuestro entorno en la primera oleada), se mantenían en cuarentena a estos contactos hasta que desarrollaban síntomas y era en ese momento cuando se les practicaba la técnica de análisis del RNA viral. Sin embargo se podrían escapar algunos contagiados asintomáticos sin diagnosticar o incluso en algunos casos se podrían presentar falsos positivos (se habla de hasta un 10%). Posteriormente, en esta segunda oleada, se empezaron a realizar test PCR a todos los posibles contactos y se hicieron test masivos a la población. Con esto parecía que se controlaba la expansión del virus y se llegó a frenar la primera oleada del virus. O no. No está claro si fue esto o fueron las medidas de confinamiento tan estrictos que se llevaron a cabo.

But once we know these contacts, what should we do? At first, and in view of the shortage of diagnostic weapons (PCR tests were lacking in our environment in the first wave), these contacts were kept in quarantine until they developed symptoms, and it was then that the viral RNA analysis technique was applied to them. However, some asymptomatic infected people could escape without being diagnosed or even in some cases they could present false positives (we are talking about up to 10%). Later, in this second wave, PCR tests were started on all possible contacts and massive tests were done on the population. This seemed to control the spread of the virus and even slowed down the first wave of the virus. Or not. It is not clear if this was the case or if the containment measures were so strict that they were carried out.

Luego, en el periodo transcurrido tras la primera oleada, se llevaron a cabo test masivos de anticuerpos, tratando de localizar sujetos que habrían pasado la enfermedad o qué estuvieran pasándola en el momento de realizar dicho test. En estos casos se hicieron pruebas a grandes colectivos, en justicia por ejemplo, pero también en centros penitenciarios, en acuartelamientos o en otros centros institucionales. Cuando obteníamos un test positivo a IgM inmediatamente se ponía en cuarentena al sujeto y se le practicaba la prueba de PCR para determinar si el sujeto era contagioso en ese momento, es decir tratando de conocer la carga viral. Sin embargo en muchas ocasiones la fiabilidad de estas pruebas dejaban mucho que desear (se llegaron a comprar test a empresas chinas que tenían una sensibilidad y una especificidad del 60-70%) por lo que los falsos positivos y los falsos negativos eran bastante frecuentes.

Then, in the period after the first wave, massive antibody tests were carried out, trying to locate subjects who had passed the disease or were passing it at the time of the test. In these cases, tests were carried out on large groups, in the justice system for example, but also in prisons, barracks or other institutional centers. When we obtained a positive IgM test, the subject was immediately quarantined and a PCR test was performed to determine if the subject was contagious at that time, i.e. trying to find out the viral load. However, on many occasions the reliability of these tests left much to be desired (tests were purchased from Chinese companies that had a sensitivity and specificity of 60-70%) so false positives and false negatives were quite common.

Ahora, desde hace aproximadamente un mes, contamos con una nueva arma para luchar contra el virus, se trata de los test antigénicos rápidos. Con estas pruebas se trata de detectar proteínas de los antígenos virales. Son test mucho más rápidos (tenemos el resultado en 10-15 minutos), la técnica de la toma de la muestra es la misma que para la PCR (es decir toma nasofaríngea u orofaríngea), son más baratos que la PCR (aproximadamente entre 4 y 8 veces más baratos) pero van a tener una serie de limitaciones. Entre otras que van a ir dirigidos a identificar a personas asintomáticas que hayan tenido un contacto directo con un positivo o personas sintomáticas que se encuentren en los 5 primeros días de síntomas. Fuera de estas indicaciones el test pierde bastante eficacia. En estos casos que hemos referido, la especificidad es del 99´4% mientras que la sensibilidad es del 93´3%. Mientras que en otras personas fuera de los grupos indicados, la fiabilidad del test pierde mucho, ya que puede llegar a especificidad del 80% y a sensibilidad del 68%.

Now, for about a month, we have a new weapon to fight the virus, the rapid antigenic tests. With these tests we try to detect proteins of the viral antigens. They are much faster tests (we have the result in 10-15 minutes), the technique for taking the sample is the same as for PCR (i.e. nasopharyngeal or oropharyngeal), they are cheaper than PCR (approximately 4 to 8 times cheaper) but they will have a number of limitations. Among others, they are going to be directed to identify asymptomatic people who have had direct contact with a positive or symptomatic people who are in the first 5 days of symptoms. Outside these indications the test loses a lot of effectiveness. In these cases that we have referred to, the specificity is 99.4% while the sensitivity is 93.3%. While in other people outside the indicated groups, the reliability of the test loses a lot, since it can reach specificity of 80% and sensitivity of 68%.

Therefore, politicians and leaders of our country, listen to the scientists, these tests do not serve to screen the entire population, indiscriminately. It is possible that with their application some asymptomatic or supercontagious positives can be caught, but it is like killing flies with a cannon. We continue to believe that good contact tracing and the consistent application of diagnostic tests are the best weapons to stop this pandemic. We will continue to follow up on events.

Por tanto, señores políticos y dirigentes de nuestro país, escuchen a los científicos, estos tests tampoco sirven para hacer un screening a toda la población, de forma indiscriminada. Pueden que con su aplicación se consigan cazar algunos positivos asintomáticos o supercontagiadores, sin embargo es como matar moscas a cañonazos. Seguimos pensando que un buen rastreo de contactos y la aplicación coherente de los test diagnóstico son las mejores armas para frenar esta pandemia. Seguiremos atentos a los acontecimientos.

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Volvemos a tratar en nuestro blog el tema de la pandemia por la COVID-19 y ahora nos centraremos en el consumo de drogas durante este periodo de crisis. Si bien hace unos meses ya hablábamos del aumento de las ventas on-line de las nuevas sustancias psicotrópicas (NPS), hoy queremos hacer referencia al nuevo informe del Observatorio Europeo de las drogas y las toxicomanías (OEDT).

Drugs in the time of a pandemic

We return to the theme of the COVID-19 pandemic in our blog and will now focus on drug use during this period of crisis. While a few months ago we were already talking about the increase in online sales of new psychotropic substances (NPS), today we want to refer to the new report of the European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA).

Aunque en este informe sobre las drogas de 2020 hace referencia a los datos obtenidos en los distintos países europeos al año 2018, hemos de decir que en dicho informe se hace referencia a los cambios que supuestamente el mercado ha sufrido desde que empezó la pandemia. Todo ello lo recoge en otras publicaciones que agrupa en una zona de su web, llamada COVID-19 and drugs. Ahí encontramos algunas referencias a como ha cambiado no solo el mercado de las drogas de abuso, si no también la dificultad de las fuerzas y cuerpos de seguridad de los distintos países para perseguir el tráfico de sustancias estupefacientes, dado que deben orientar sus esfuerzos hacia otros aspectos. Además los centros de rehabilitación y desintoxicación deben de cumplir una serie de medidas más estrictas a la hora de atender a sus usuarios, si bien estos han quedado desamparados durante los meses que en muchos países de nuestro entorno y en el nuestro hemos estado confinados. Por todo ello habría que diseñar una nueva estrategia de abordaje frente a las toxicomanías.

Although this report on drugs for 2020 refers to data obtained in the various European countries up to 2018, we must say that this report refers to the changes that the market has supposedly undergone since the start of the pandemic. All this is included in other publications that are grouped in an area of its website, called COVID-19 and drugs. There we find some references to how not only the market for drugs of abuse has changed, but also the difficulty of the law enforcement agencies of different countries to pursue the trafficking of narcotic substances, since they must focus their efforts on other aspects. In addition, rehabilitation and detoxification centers must comply with a series of stricter measures when dealing with their users, even though they have been left helpless during the months that in many countries around us and in ours we have been confined. For all these reasons, a new strategy should be designed to deal with drug addiction.

Entrando en materia, el OEDT instó a los centros nacionales a obtener una instantánea de la situación y en ellas se apreciaba que se había producido una disminución general del consumo de drogas, o de algunas formas de consumo en Europa durante los primeros 3 meses de la pandemia. La explicación podría venir de la combinación de algunos factores, en particular las medidas nacionales de confinamiento, que han reducido las oportunidades de utilizar drogas en los entornos sociales, y la perturbación de los mercados callejeros de drogas, que ha dado lugar a una disminución de la disponibilidad de algunas sustancias. En concreto, el consumo de cocaína y de MDMA parecen haber sido los más afectados, vinculado en gran medida al cierre del ocio nocturno y a la obligatoriedad de permanecer en el hogar. Estas disminuciones en su uso han sido confirmadas por estudios de las aguas residuales en varias ciudades europeas.

Going into the matter, the EMCDDA urged the national centers to get a snapshot of the situation and they noted that there had been a general decline in drug use, or some forms of drug use in Europe during the first 3 months of the pandemic. The explanation could come from a combination of some factors, in particular national containment measures, which have reduced the opportunities for drug use in social settings, and the disruption of street drug markets, which has led to a decrease in the availability of some substances. In particular, the use of cocaine and MDMA appears to have been the most affected, linked largely to the closure of nightlife and the obligation to stay at home. These decreases in their use have been confirmed by studies of wastewater in several European cities.

En relación al consumo de cannabis, el alivio del aburrimiento y de la ansiedad se citaron como razones para el aumento del consumo por parte de los encuestados en la Encuesta Europea realizada a través Internet. Además se observó un aumento de las búsquedas on-line de algunos términos como «comprar cannabis», «semillas» y «cultivar cannabis», y «entrega de cannabis a domicilio» en varios países europeos durante dicho período de confinamiento. Otras de las sustancias en las que se ha apreciado un aumento del consumo han sido el alcohol etílico y las benzodiacepinas, esto se explica en parte por el deseo de los usuarios de combatir la ansiedad experimentada en respuesta a la pandemia y a las medidas de cierre resultantes. Como contrapunto a lo anterior, también se ha recogido la información de los servicios de urgencias de distintos hospitales, en los que se ha apreciado un aumento en el número de las admisiones por trastornos mentales, resultantes de la imposibilidad de obtener la droga de abuso o por la ansiedad secundaria que conlleva su falta.

In relation to cannabis use, relief from boredom and anxiety were cited as reasons for increased use by respondents in the European Internet Survey. In addition, an increase in online searches for terms such as «buy cannabis», «seeds» and «grow cannabis», and «home delivery of cannabis» was observed in several European countries during this period of confinement. Ethyl alcohol and benzodiazepines were also noted to have increased use, partly because of users’ desire to combat anxiety experienced in response to the pandemic and the resulting closure measures. As a counterpoint to the above, information has also been collected from the emergency services of different hospitals, where an increase in the number of admissions for mental disorders has been noted, resulting from the inability to obtain the drug of abuse or from the secondary anxiety associated with its absence.

Desde el punto de vista del tráfico de sustancias, los cuerpos policiales europeos han detectado que durante la pandemia y debido a las restricciones en los viajes durante dicho periodo, ha dado lugar a la escasez y el aumento de los precios de algunas drogas, la alteración en la cadena de suministro y la logística del tráfico de drogas en Europa es más evidente a nivel de la distribución, debido a las medidas de distanciamiento social. Sin embargo, el movimiento de grandes cantidades de drogas entre los Estados miembros de la UE ha continuado a pesar de la introducción de controles fronterizos debido al continuo transporte comercial de mercancías en toda la UE. Además, los grupos delictivos organizados siguen siendo resistentes y están adaptando sus modus operandi a la situación actual, explotando aún más los canales de comunicación seguros y adaptando los modelos de transporte, las rutas de tráfico y los métodos de ocultación a la situación actual.

From the point of view of substance trafficking, European police forces have detected that during the pandemic and due to travel restrictions during that period, it has led to shortages and rising prices of some drugs, the disruption in the supply chain and logistics of drug trafficking in Europe is more evident at the level of distribution, due to social distancing measures. However, the movement of large quantities of drugs between EU Member States has continued despite the introduction of border controls due to the continued commercial transport of goods throughout the EU. In addition, organised criminal groups remain resilient and are adapting their modus operandi to the current situation, further exploiting secure communication channels and adapting transport patterns, traffic routes and concealment methods to the current situation.

As we can see, the market for drugs of abuse is also very flexible, as it can change its behaviour patterns in the face of the new world situation. This may be an opportunity for European and world health authorities to try to modify their patterns of trafficking and consumption of these substances as well. We will alert to what may happen. Take care of yourselves.

Como podemos apreciar el mercado de las drogas de abuso también es muy dúctil, ya que puede modificar sus pautas de conducta ante la nueva situación mundial. Puede ser esta una oportunidad para que las autoridades sanitarias europeas y mundiales traten de modificar también sus pautas respecto al tráfico y consumo de estas sustancias. Estaremos atentos a lo que pueda suceder. Cuídense.

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Tal y como hemos visto, la semana pasada el Dr. Ramos inauguró la nueva temporada de nuestro blog tras el patón veraniego. Hoy además le damos un cambio a la estética de la página, en concreto hemos virado nuestros colores a tonos verdes, quizás pensando en el color de la esperanza, esperanza de que todo va a salir bien. Además hoy vamos a salirnos de lo que nos pedía el cuerpo que era seguir hablando del COVID-19 y vamos a tratar un tema diferente, más que nada por descansar del monotema del año. Las armas químicas no siempre son aquellas utilizadas para gasear una población o son usadas en conflictos bélicos, también pueden ser utilizadas de forma selectiva sobre un objetivo menor.

Chemical weapons to the easy reach

As we have seen, last week Dr. Ramos inaugurated the new season of our blog after the summer patón. Today we also give a change to the aesthetics of the page, in particular we have turned our colors to shades of green, perhaps thinking about the color of hope, hope that everything will go well. In addition, today we are going to get out of what our bodies were asking us to do, which was to continue talking about the COVID-19 and we are going to deal with a different subject, more than anything else to rest from the monotheme of the year. Chemical weapons are not always those used to gas a population or are used in war, they can also be used selectively on a smaller target.

Entre todas las noticias de estas últimas semanas, se colaba la intoxicación del opositor al régimen de Vladimir Putin en Rusia, Alexei Navalny. Durante un vuelo, el político ruso empezó a sentirse mal y tuvo que aterrizar de emergencias en Siberia, donde fue asistido en un primer momento por los médicos del hospital local. Posteriormente, y ante las presiones de la UE, fue trasladado a Berlín donde al parecer ha salido del coma inducido. En los estudios toxicológicos realizados en Alemania se detectaron trazas de una sustancia derivada de una anticolinesterasa, en concreto hoy toca hablar del Novichok.

Among all the news of these last weeks, the intoxication of the opponent of Vladimir Putin’s regime in Russia, Alexei Navalny, was a common occurrence. During a flight, the Russian politician began to feel ill and had to land from an emergency in Siberia, where he was first assisted by doctors of the local hospital. Later, and under pressure from the EU, he was transferred to Berlin where he has apparently come out of the induced coma. In the toxicological studies carried out in Germany, traces of a substance derived from an anticholinesterase were detected, in particular Novichok.

Pero ustedes se preguntarán, ¿qué es eso del Novichok?, ¿es una sustancia nueva?, ¿dónde se ha sintetizado?, ¿cómo ha podido llegar esa sustancia al cuerpo de Navalny? Pues bien vayamos por partes. El Novichok («recien llegado» en ruso) es un agente organofosforado que inhibiría la acetilcolinesterasa, lo que provocaría un aumento de la acetilcolina en la unión neuromuscular provocando un aumento desproporcionado de las contracciones involuntarias musculares. Esta sustancia sería pariente del gas Sarín o del gas VX (les recuerdo que fue este último el que utilizaron contra el hermanastro del dictador de Corea del Norte Kim Jong-un y que ya describíamos en nuestro blog hace unos años). Sin embargo, las variedades Novichok-5 y Novichok-7 son hasta 8-10 veces más potentes que el VX, representando el agente químico más tóxico conocido hasta el momento.

But you may ask yourself, what is this Novichok, is it a new substance, where has it been synthesized, how did this substance get into Navalny’s body? Well, let’s go by parts. Novichok («newcomer» in Russian) is an organophosphorous agent that would inhibit acetylcholinesterase, which would cause an increase in acetylcholine in the neuromuscular junction leading to a disproportionate increase in involuntary muscle contractions. This substance would be a relative of Sarin gas or VX gas (I remind you that it was the latter that was used against the stepbrother of the North Korean dictator Kim Jong-un and that we already described in our blog a few years ago). However, the Novichok-5 and Novichok-7 varieties are up to 8-10 times more potent than VX, representing the most toxic chemical agent known so far.

Este producto se empezó a sintetizar en laboratorios rusos a mediados de los años 70 por Vil Mirzayanov, un químico analítico que trabajó en el Instituto Estatal de Investigación en Química Orgánica y Tecnología (GosNIIOKhT). Uno de los principales sitios clave de su producción fue un instituto de investigación química ubicado en el actual Uzbekistán. Esta sustancia, además de su potencia letal, destaca porque es muy difícil de detectar por los medios habituales de la OTAN, además es capaz de superar los equipos de protección utilizados por los militares y por último se trata de una sustancia estable y fácil de transportar. Además se trataría de un arma binaria, es decir, que se mezclarían con una munición determinada y a la explosión de esta se liberaría el tóxico.

This product was first synthesized in Russian laboratories in the mid-1970s by Vil Mirzayanov, an analytical chemist who worked at the State Research Institute of Organic Chemistry and Technology (GosNIIOKhT). One of the main key sites of his production was a chemical research institute located in present-day Uzbekistan. This substance, besides its lethal power, stands out because it is very difficult to detect by the usual NATO means, moreover it is able to overcome the protective equipment used by the military and finally it is a stable and easily transportable substance. Moreover, it would be a binary weapon, that is, it would be mixed with a certain ammunition and at the explosion of this one the toxic would be released.

Se puede presentar en forma de gas, líquido o como polvo muy fino, que penetraría en el organismo bien por vía oral o bien por vía respiratoria. Esta sustancia ya fue utilizada contra Segei Skripal y su hija en el año 2018. Se trata de un ex-agente doble ruso que fue acusado de pasar secretos a Reino Unido. Se piensa que en ambos casos la forma de administración fue mezclado con alguna bebida. Una vez en el organismo, se produce el bloqueo de la acetilcolinesterasa y como decíamos anteriormente, se produce una contracción involuntaria, sobre todo de los músculos respiratorios, llevando al sujeto a una parada respiratoria, en un primer momento y a una parada cardíaca posteriormente. No se conoce un antídoto contra esta sustancia, pero sí se puede utilizar dosis altas de atropina que bloquearían los receptores sobre los que actúa la acetilcolina, evitando su efecto. Sin embargo cuando el efecto de la atropina cede, si se mantienen los niveles del agente organofosforado, se vuelve a producir el mismo efecto tóxico.

It can be in the form of gas, liquid or very fine powder, which would penetrate the body either orally or through the air. This substance was already used against Segei Skripal and his daughter in 2018. He is a former Russian double agent who was accused of passing secrets to the United Kingdom. It is thought that in both cases the form of administration was mixed with some drink. Once in the body, the acetylcholinesterase is blocked and, as we said before, an involuntary contraction occurs, especially of the respiratory muscles, leading the subject to a respiratory arrest, at first, and to a cardiac arrest later on. There is no known antidote against this substance, but high doses of atropine can be used which would block the receptors on which acetylcholine acts, thus avoiding its effect. However, when the effect of atropine wears off, if the levels of the organophosphate agent are maintained, the same toxic effect is produced again.

In the case of Navalny, possibly in the Siberian hospital where he was first treated, atropine was administered, which reduced its toxicity and has been key to saving his life later in Berlin. As we can see, chemical weapons are not of massive and indiscriminate use against a population but also, as in this case, they can be used on a concrete and specific target to eliminate it. Furthermore, it is not necessary to have large structures to transport and administed, it can be within the reach of anyone. With actual situation and someone continue with their own wars, we will continue to be alert to events.

En el caso de Navalny, posiblemente en el hospital de Siberia donde fue atendido en un primer momento se le administró atropina, lo que disminuyó su toxicidad y ha sido clave para poder salvarle la vida con posterioridad en Berlin. Como vemos, las armas químicas no son de uso masivo e indiscriminado contra una población sino que también, como es este caso, se pueden utilizar sobre un objetivo concreto y específico para eliminarlo, además no hacen falta grandes estructuras para transportarlo y administrarlo, puede estar al alcance la mano de cualquiera. Con lo que está cayendo y algunos siguen con sus propias guerras, seguiremos atentos a los acontecimientos.

[amplia-mente]

El coronavirus sigue extendiéndose, ya no hay rebrotes, ya podemos afirmar que estamos ante una segunda oleada de la enfermedad. Seguimos sin saber qué hacer para controlarla y los casos siguen aumentando. Es por todo ello que no está de más que recordemos los hallazgos que encontrábamos en las autopsias durante la primera oleada.

Autopsias en casos de COVID-19 (y II)

La semana pasada hablábamos de la manipulación de los cadáveres fallecidos y contagiados por el COVID-19, especialmente tras el fallecimiento, para su traslado a la morgue o a la sala de autopsias. Además adelantábamos que esta semana tocaríamos el tema de las autopsias. Pues bien, desde la semana pasada a esta todo ha cambiado.

Autopsies in cases of COVID-19 (and II)

Last week we talked about the handling of dead bodies and bodies infected with COVID-19, especially after death, for transfer to the morgue or to the autopsy room. We were also anticipating that this week we would touch on the subject of autopsies. Well, since last week everything has changed.

El pasado 13 de abril la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) junto al Ministerio de Sanidad (todo en España que es desde donde tenemos abierta nuestra ventana al mundo), emitieron unas recomendaciones acerca de la práctica de las autopsias en cadáveres contagiados por COVID-19, en ellas, se recomendaba no practicar dichas autopsias si estaba confirmada la enfermedad. En aquellos casos con síntomas o sin ellos pero que no estuviera confirmada la enfermedad se recomendaba realizar un test de PCR previo. Si este test era positivo se descartaba la autopsia pero si era negativo, se podía proceder a la misma, en base a lo previsto por la dirección del centro donde se encontrara el fallecido.

On April 13, the Spanish Society of Pathological Anatomy (SEAP), together with the Ministry of Health (everything in Spain from where we have our window to the world open), issued some recommendations about the practice of autopsies on corpses infected by COVID-19, which recommended not to perform such autopsies if the disease was confirmed. In those cases with or without symptoms, but where the disease was not confirmed, a prior PCR test was recommended. If this test was positive, the autopsy was discarded, but if it was negative, it could be performed, based on the provisions of the management of the centre where the deceased was located.

Si a pesar de que se tratara de un sujeto positivo y la autopsia fuera imprescindible, se recomendaba que dicha autopsia debería de realizarse en un ambiente seguro, es decir que cumpliera las medidas estrictas de seguridad de este tipo de cadáveres contagiosos (en concreto se recomendaban salas con presión negativa de la sala y con filtros HEPA con una ventilación del aire de 6-12 renovaciones por hora como mínimo), es decir una sala que cumpliera las medidas de Bioseguiridad grado 3. Sin embargo de estas hay pocas en España, en concreto 3 operativas. Además se recomendaba limitar el uso de sierras y se recomendaba minimizar la manipulación de los órganos, recomendándose tomar biopsias de los principales órganos.

If, despite the fact that the subject was positive and an autopsy was essential, it was recommended that the autopsy be performed in a safe environment, i.e., one that complied with the strict safety measures for this type of contagious corpse (specifically, rooms with negative room pressure and HEPA filters with a minimum ventilation of 6-12 renewals per hour were recommended), i.e., a room that complied with Biosecurity Level 3 measures. In addition, it was recommended to limit the use of saws and to minimize the manipulation of the organs, recommending taking biopsies of the main organs.

Pues a raíz de esto, se ha producido un aluvión de críticas, en el sentido de que los patólogos no queríamos hacer estas autopsias, que si teníamos miedo, que no se estaban haciendo y por tanto no se podrían conocer suficientemente cuál era el cuadro patológico de verdad que nos ayudara a combatir el virus. Como respuesta a todas estas críticas, la SEAP ha sacado en el día de ayer (21/04/20) una nota de prensa en la que aclara los términos que se les ha discutido. En ella se recoge que la recomendación inicial de no practicar autopsias en estos casos fue como consecuencia de la escasez de equipos de protección individual, el alto riesgo de propagación del virus y la escasez de salas de bioseguridad 3. Las recomendaciones que incialmente realizaron eran acordes a lo que se estaba haciendo en otros países de nuestro entorno. Todo ello en base a garantizar la seguridad de los patólogos y del personal auxiliar.

Because as a result of this, there has been a flood of criticism, in the sense that we pathologists did not want to do these autopsies, that if we were afraid, that they were not being done and therefore we would not be able to know sufficiently what the real pathological picture was that would help us fight the virus. In response to all these criticisms, the SEAP issued a press release yesterday (21/04/20) in which it clarified the terms that had been discussed. It states that the initial recommendation not to carry out autopsies in these cases was a consequence of the shortage of personal protection equipment, the high risk of spreading the virus and the shortage of biosecurity rooms 3. The recommendations they initially made were in line with what was being done in other countries in our environment. All of this was based on guaranteeing the safety of pathologists and auxiliary personnel.

Como vemos en ningún momento nos hemos negado a hacer autopsias, lo único que exigimos es hacerlas en las condiciones de seguridad mínimamente exigibles. Como bien se recoge en este segundo escrito, en el mundo se han realizado pocas autopsias, sin embargo, y como recomendación personal a los que han criticado que no se hayan hecho autopsias en España, les recomendaría que antes de hablar, se informen. Es muy fácil poner en la base de datos de artículos científicos indexados las palabras «autopsia» y «covid19» para obtener al menos 600 entradas en lo que va de año, la mayoría de ellas recogiendo guías de trabajo acerca de cómo afrontar una autopsia en estos casos y en algunas de ellas encontramos los resultados de algunas autopsias realizadas, aunque no muchas. Pero como algunos no saben bien de que les estoy hablando, les voy a facilitar la tarea destacándoles algunos de dichos artículos con los resultados obtenidos en otros países (China, Italia, EEUU) en dichas autopsias.

As we can see, we have never refused to carry out autopsies, the only thing we demand is that they be carried out under the minimum safety conditions required. As is stated in this second document, few autopsies have been carried out in the world, however, as a personal recommendation to those who have criticised the fact that autopsies have not been carried out in Spain, I would recommend that before speaking, you inform yourself. It is very easy to put the words «autopsy» and «covid19» in the database of indexed scientific articles to obtain at least 600 entries so far this year, most of them collecting guidelines about how to face an autopsy in these cases and in some of them we find the results of some autopsies performed, although not many. But as some of you don’t quite know what I’m talking about, I’m going to make it easier for you by highlighting some of these articles with the results obtained in other countries (China, Italy, USA) in these autopsies.

En relación a las autopsias realizadas en China, hay que decir que muchas de las publicaciones encontradas están en chino, y mi nivel de este idioma no alcanza para traducirlas. Si he encontrado un artículo en el que se realizaron tres autopsias mínimamente invasivas, en las que se tomaron biopsias de los principales órganos y en las que destacan los autores un daño alveolar difuso, con formación de membranas hialinas alveolares, la presencia de un exudado fibroso y un infiltrado de macrófagos y monocitos en el tejido pulmonar. Además se describen hemorragias pulmonares focales con congestión vascular y signos de edema pulmonar. El epitelio bronquial se encuentra exfoliado. A nivel del bazo, encontramos escasos linfocitos con zonas de necrosis vascular y degeneración celular. Por último describen estos autores la formación de trombos hialinos, principalmente en pequeños vasos.

In relation to the autopsies carried out in China, it must be said that many of the publications found are in Chinese, and my level of this language is not sufficient to translate them. I have found an article in which three minimally invasive autopsies were performed, in which biopsies were taken of the main organs and in which the authors highlight diffuse alveolar damage, with the formation of alveolar hyaline membranes, the presence of a fibrous exudate and an infiltration of macrophages and monocytes into the lung tissue. In addition, focal pulmonary haemorrhages with vascular congestion and signs of pulmonary oedema are described. The bronchial epithelium is exfoliated. At the level of the spleen, we found few lymphocytes with areas of vascular necrosis and cell degeneration. Finally, these authors describe the formation of hyaline thrombi, mainly in small vessels.

Además de este estudio, en China también se ha publicado un estudio sobre material pulmonar obtenido tras la extirpación de dos casos de cáncer de pulmón, en el que no había signos de infección por el COVID-19, pero que tras la intervención quirúrgica dieron positivo en la PCR. En los pulmones de estos pacientes se observó un edema pulmonar severo con exudado proteináceo, hiperplasia reactiva focal e infiltrado inflamatorio celular.

In addition to this study, a study has also been published in China on lung material obtained after the removal of two cases of lung cancer, in which there were no signs of COVID-19 infection, but which after surgery were positive for PCR. Severe pulmonary oedema with proteinaceous exudate, focal reactive hyperplasia and cellular inflammatory infiltration were observed in the lungs of these patients.

En Brasil, se ha publicado un estudio de 10 autopsias, 5 varones y 5 mujeres, donde 7 de ellos presentaban antecedentes patológicos previos, donde destaca también un daño alveolar difuso con daño epitelialmente y de la vía aérea y con infiltrado linfocitario. Además se describe la presencia de trombos generalizados en las pequeñas arterias pulmonares y como existen signos de activación de la cascada de la coagulación con la elevación de los dimeros D y con aumento de los productos de la degradación del fibrinógeno, desarrollando los pacientes una coagulación intravascular diseminada (en aproximadamente el 70% de los fallecidos).

In Brazil, a study of 10 autopsies, 5 male and 5 female, has been published, where 7 of them presented previous pathological antecedents, where diffuse alveolar damage with epithelial and airway damage and lymphocyte infiltration also stand out. In addition, the presence of generalized thrombi in the small pulmonary arteries is described and how there are signs of activation of the coagulation cascade with the elevation of D-dimer and an increase in the products of fibrinogen degradation, with patients developing disseminated intravascular coagulation (in approximately 70% of the deceased).

Hemos encontrado dos publicaciones de patólogos italianos, en uno de ellos se obtiene una biopsia endomiocárdica en un transplante de corazón en paciente infectado por COVID-19 en el que aparece una inflamación intersticial generalizada con destrucción celular por rotura de las membranas citoplasmáticas y partículas virales intramiocárdicas. En la otra publicación, se describen los resultados de una autopsia mínimamente invasiva en un paciente de 65 años varón con antecedentes de cáncer de pulmón y que fallece tras contagiarse por este coronavirus. En este caso aparece un daño alveolar difuso con un exudado fibromixoide y linfocitario a nivel del parénquima pulmonar.

We have found two publications of Italian pathologists, one of them is an endomyocardial biopsy in a heart transplant in a patient infected by COVID-19 in which there is a generalized interstitial inflammation with cell destruction by rupture of cytoplasmic membranes and intramyocardial viral particles. The other publication describes the results of a minimally invasive autopsy in a 65-year-old male patient with a history of lung cancer who dies after being infected with this coronavirus. In this case, diffuse alveolar damage with a fibromixoid and lymphocyte exudate at the level of the lung parenchyma appears.

Por último os presentamos dos artículos publicados en EEUU, el primero de ellos en Oklahoma, que recoge dos autopsias, de dos varones de 74 y 42 años, ambos obesos y con patología previa (hipertensión arterial y esplenectomía uno de ellos y distrofia miotónica el otro) que en la autopsia presentan las mismas lesiones microscópicas: daño alveolar difuso con inflamación de la vía respiratoria y bronconeumonía con infiltrado neutrofílico y linfocítico. El otro artículo recoge por un lado dos autopsias realizadas en Nueva York y 3 biopsias cutáneas en afectados por COVID-19. Se trata de autopsias mínimamente invasivas en las que se describe una neumonitis hemorrágica con depósitos de fibrina en la luz y en las paredes de las arteriolas de los septos alveolares con necrosis de las células endoteliales, es decir una lesión capilar trombótica necrotizante. Estos autores destacan que el daño alveolar difuso es mínimo, y que han observado que a mayor tiempo de utilización de los respiradores, aumenta dicho daño alveolar. En los casos de biopsias cutáneas destacan las mismas lesiones vasculares a nivel de la piel, que habrían ocasionado una púrpura trombótica.

Finally we present two articles published in the USA, the first one in Oklahoma, which includes two autopsies, of two men of 74 and 42 years old, both obese and with previous pathology (arterial hypertension and splenectomy one of them and myotonic dystrophy the other) that in the autopsy present the same microscopic lesions: diffuse alveolar damage with airway inflammation and bronchopneumonia with neutrophilic and lymphocytic infiltration. The other article includes two autopsies performed in New York and three skin biopsies in patients with COVID-19. These are minimally invasive autopsies in which a haemorrhagic pneumonitis with fibrin deposits in the lumen and walls of the arterioles of the alveolar septa is described with necrosis of the endothelial cells, i.e. a necrotising thrombotic capillary lesion. These authors emphasize that diffuse alveolar damage is minimal, and that they have observed that the longer the respirator is used, the greater the alveolar damage. In the cases of skin biopsies, the same vascular lesions at skin level stand out, which would have caused a thrombotic purpura.

Como resumen, podemos destacar la presencia de un daño alveolar difuso (no se sabe si ocasionado por una conexión prolongada a un respirador) con signos de una neumonitis hemorrágica asociadas a una tormenta de citoquinas (de mayor gravedad cuanto más inmunocompetente es el paciente por respuesta inmune paradójica) que acaba desencadenando una activación de la cascada de la coagulación, sobre todo en los pequeños vasos arteriolares, sin consumo de plaquetas y que desencadenan la formación de microtrombos no solo en el pulmón, sino también en el corazón, hígado, riñón y encéfalo. Es un cuadro generalizado que acaba en un fracaso multiorgánico del que es muy difícil sacar al paciente.

In summary, we can highlight the presence of diffuse alveolar damage (it is not known whether it is caused by prolonged connection to a respirator) with signs of haemorrhagic pneumonitis associated with a cytokine storm (the more severe the more immunocompetent the patient is due to a paradoxical immune response) that ends up activating the coagulation cascade, especially in the small arteriolar vessels, without consumption of platelets and which trigger the formation of microthrombi not only in the lung, but also in the heart, liver, kidney and brain. It is a generalized picture that ends in a multiorgan failure from which it is very difficult to get the patient out.

I believe that with this we will have reassured the curious people who demand autopsies in our country. As a forensic pathologist, I do not refuse to carry out an autopsy on a patient who has died of a VID-19 infection, but I demand the maximum guarantees of safety in my work. So, here I am at the disposal of whatever the health authorities ask of me, although I also have things to ask. The opposite would be to send us to war with slingshots. From amplia-mente we will keep a close eye on the evolution of the pandemic.

Creo que con esto habremos tranquilizado a los curiosos que exigen las autopsias en nuestro país. Yo, como patólogo forense que soy, no me niego a practicar una autopsia a un paciente fallecido como consecuencia de una infección por COVID-19, pero exijo las máximas garantías de seguridad en mi trabajo. Así que, aquí estoy a disposición de lo que las autoridades sanitarias me pidan, aunque yo también tengo cosas que pedir. Lo contrario sería mandarnos a la guerra con tirachinas. Desde amplia-mente seguiremos atentos a la evolución de la pandemia.

[amplia-mente]

Siguiendo con los repasos del verano, ante la nueva situación que se está creando en todo el planeta, con el virus descontrolado y con los números de afectados en aumento, no podemos evitar recordar otro de los artículos publicados en los últimos meses. En este caso el primero de los relacionados con las autopsias a los fallecidos por la pandemia.

Continuing with the reviews of the summer, in view of the new situation that is being created all over the planet, with the virus out of control and with the numbers of people affected increasing, we cannot avoid remembering another of the articles published in the last few months. In this case the first of those related to autopsies of those who died from the pandemic.

Autopsias en casos de COVID-19 (I)

En las últimas entradas de este post estamos tratando, como en casi todos los foros del mundo, de la pandemia que nos está atacando, del COVID-19. En el día de hoy vamos a tratar el tema de la autopsia de estos casos.

Autopsies in cases of COVID-19 (I)

In the last entries of this post we are dealing, as in almost every forum in the world, with the pandemic that is attacking us, the COVID-19. Today we are going to deal with the autopsy of these cases.

Y en primer lugar, decirles que en nuestro país (les recordamos que escribimos desde España) no se están haciendo las autopsias a estos casos. Sin embargo creemos importante que sepamos todos a los que nos estamos enfrentando. Por tanto, lo primero que queremos exponer es que recomendaciones se están haciendo sobre el manejo de los cadáveres, no solo orientados a los patólogos que vayan a practicar las autopsias, sino también orientadas a orientar a funerarios o técnicos de autopsias que vayan a tratar con cadáveres infectados por este coronavirus.

And firstly, to tell you that in our country (we remind you that we are writing from Spain), autopsies are not being carried out in these cases. However, we believe it is important that we all know what we are dealing with. Therefore, the first thing that we want to explain is that recommendations are being made about the management of the corpses, not only oriented to pathologists who are going to perform the autopsies, but also oriented to funeral technics or autopsy technicians who are going to treat corpses infected with this coronavirus.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) este coronavirus, al ser tan nuevo, todavía no hay todavía suficiente evidencia científica sobre la presencia del mismo en el cadáver, de hecho, a día de hoy, no hay evidencias de que nadie se haya infectado por exposición a un cadáver que haya fallecido a consecuencia de COVID-19.

According to the World Health Organization (WHO), because this coronavirus is so new, there is still not enough scientific evidence of its presence in the corpse; in fact, to date, there is no evidence that anyone has been infected by exposure to a corpse that has died as a result of COVID-19.

Ante ello, indudablemente, se recomienda a los funerarios y a los técnicos que van a manipular el cadáver, bien para su traslado desde el lugar del fallecimiento a la sala de autopsias o a la instalaciones funerarias para la cremación y/o inhumación del cadáver, que deberá movilizarse lo mínimo posible. Se recomienda que si se le retiran las vías o los apósitos y sondas, deberán de contenerse los líquidos corporales que se escapen por estos orificios. Además el cadáver deberá de ser envuelto en el sudario lo antes posible y proceder a su traslado inmediatamente. No es necesario desinfectar  el cadáver antes de llevarlo al depósito ni utilizar bolsas especiales (aunque en aquellos casos de fuga excesiva de líquidos podría ser una opción). Si la familia solicitase ver el cadáver podría autorizarse siempre que se guarde una distancia y unas medidas de seguridad, y evitando tocarlo o besar al cadáver. No se recomienda embalsamar el cadáver para evitar la manipulación excesiva del mismo. Durante todo el proceso, hasta su entierro o su incineración, los miembros de la funeraria deberán utilizar los equipos de protección individual recomendados.

In view of this, it is undoubtedly recommended that funeral directors and technicians who are going to handle the body be transferred from the place of death to the autopsy room or to the funeral facilities for cremation and/or burial of the body, which should be mobilized as little as possible. It is recommended that if lines or dressings and probes are removed, body fluids that escape through these holes should be contained. In addition, the body should be wrapped in a shroud as soon as possible and then moved immediately. It is not necessary to disinfect the corpse before taking it to the morgue, nor to use special bags (although in cases of excessive fluid leakage this may be an option). If the family requests to see the body, they can authorize this, as long as they keep their distance and take safety measures, and avoid touching or kissing the body. Embalming the body to avoid excessive handling is not recommended. Throughout the process, until burial or cremation, funeral home personnel should wear the recommended personal protective equipment.

La Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP-IAP) ha realizado un documento técnico en el que se recoge el procedimiento para el manejo de cadáveres de casos de COVID-19. En dicho documento, a diferencia de las recomendaciones de la OMS, dice que debe utilizarse una bolsa sanitaria estanca biodegradable y de traslado, que reúna las características técnicas sanitarias de resistencia a la presión de los gases en su interior, estanqueidad e impermeabilidad. Asimismo, podrá utilizarse una bolsa impermeable específica para ese fin o dos sudarios impermeables no estancos. Y además se recomienda pulverizar con desinfectante de uso hospitalario o con una solución de hipoclorito sódico que contenga 5.000 ppm de cloro activo (dilución 1:10 de una lejía con concentración 40-50 gr/litro preparada recientemente).

The Spanish Society of Pathological Anatomy (SEAP-IAP) has produced a technical document that sets out the procedure for handling cadavers in cases of COVID-19. In this document, unlike the recommendations of the WHO, it states that a watertight biodegradable health bag should be used, which meets the technical health characteristics of resistance to the pressure of the gases inside, watertightness and impermeability. A specific waterproof bag or two non-waterproof shrouds may also be used for this purpose. It is also recommended to spray with a hospital disinfectant or with a sodium hypochlorite solution containing 5,000 ppm of active chlorine (1:10 dilution of a recently prepared bleach with a concentration of 40-50 g/litre).

Por último las recomendaciones dictadas por el Centro Europeo para la prevención y el control de las enfermedades, son mucho menos estrictas. En ellas se recoge que a pesar de que la transmisión se ha demostrado que no solo ocurre por las gotitas respiratorias, sino que también hay contagio por heces y por sangre, no desautorizan la manipulación de los cadáveres, incluso permite que familiares o allegados puedan tocar a los cadáveres siempre que se utilicen guantes. Además recoge que la manipulación y el tratamiento de los cadáveres deberá ser igual que cualquier otro siempre que los operarios utilicen los equipos de protección individual adecuados, que en este caso se recomiendan guantes y batas permeables.

Finally, the recommendations issued by the European Centre for Disease Prevention and Control are much less strict. They state that, despite the fact that transmission has been shown to occur not only through respiratory droplets, but also through faeces and blood, they do not disallow the handling of corpses, and even allow family members or relatives to touch the corpses provided that gloves are worn. It also states that the handling and treatment of dead bodies should be the same as any other, as long as the operators use appropriate personal protective equipment, which in this case is recommended.

Como vemos, los especialistas no se ponen de acuerdo ni siquiera en un punto tan específico como es el manejo de los cadáveres. Hace unos días en un foro alguien decía que esta pandemia, tenía tan solo 3-4 meses de vida y que nos había apabullado con su gran contagiosidad y con su letalidad, por lo que en muchos casos nos hemos dedicado a conocer al enemigo y no nos ponemos de acuerdo en como luchar contra él.

As we can see, the specialists do not agree even on such a specific point as the handling of the bodies. A few days ago in a forum someone said that this pandemic was only 3-4 months old and that it had overwhelmed us with its great contagiousness and lethality, so in many cases we have dedicated ourselves to knowing the enemy and we do not agree on how to fight it.

Today we have only dealt with the handling of the body from death to the autopsy room or to its final destination. In the next article we will try to show you the findings of an autopsy on a body infected with COVID-19. Until then, we will continue to monitor developments.

Hoy hemos tratado tan solo el manejo del cadáver desde el fallecimiento hasta la sala de autopsia o a su destino final. En el próximo artículo trataremos de mostrarles los hallazgos de una autopsia en un cadáver contagiado por el COVID-19. Hasta entonces seguiremos atentos a los acontecimientos.

[amplia-mente]

Volvemos con un nuevo artículo de repaso en este verano tan atípico. Aunque en un principio parecía que la pandemia estaba controlada, sin embargo como estamos viendo, siguen surgiendo focos de contagio que nos hacen volver a tener niveles de contagio de cuando estábamos confinados (en la actualidad en España estamos teniendo unos 800-1000 c0ntagios diarios). No sabemos si estas cifras tan elevadas serán porque ahora se están haciendo más test que en el pasado. En el artículo que repasamos hoy hacíamos un repaso a las principales armas terapéuticas contra el virus en aquel momento, en la actualidad poco ha cambiado. Estaremos pendiente a ver que ocurre, pero me temo que esto no va a parar.

We’re back with a new review article on this unusual summer. Although at first it seemed that the pandemic was under control, as we are seeing, there are still outbreaks of infection that make us return to levels of infection from when we were confined (currently in Spain we are having about 800-1000 c0ntagios daily). We do not know if these high figures are because more tests are being done now than in the past. In the article we are reviewing today, we reviewed the main therapeutic weapons against the virus at that time. We will be watching to see what happens, but I am afraid this is not going to stop.

Actualización del tratamiento en las infecciones por COVID-19

El caos se ha apoderado de nuestras vidas en los últimos tiempos. La expansión de la infección por el Coronavirus, surgido en China a finales del año 2019, parece imparable y nos tiene a todos confinados en nuestras casas. Las relaciones sociales directas han quedado abolidas y no sabemos cuándo las recuperaremos y si al recuperarlas serán igual que eran antes de esta situación. Nuestro primer artículo relacionado con esta pandemia fue el 22 de Enero de este año y ya nos preguntábamos si estaríamos preparados en España para afrontar esta crisis, ahora está claro que no lo estábamos. Hoy dependemos de nuestros sanitarios, ellos lo están dando todo por nosotros, pero, ¿tienen armas suficientes para luchar contra esta pandemia?

Treatment update on COVID-19 infections

Chaos has taken over our lives in recent times. The spread of infection by the Coronavirus, which appeared in China at the end of 2019, seems unstoppable and has us all confined to our homes. Direct social relations have been abolished and we do not know when we will recover them and if they will be the same as they were before this situation. Our first article related to this pandemic was on January 22nd of this year and we already wondered if we would be prepared in Spain to face this crisis, now it is clear that we were not. Today we depend of our health workers, they are giving their all for us, but do they have enough weapons to fight this pandemic?

No, no nos estamos refiriendo ahora a los equipos de protección individual, que ese tema es de suficiente gravedad y nos enerva demasiado para tocarlo aquí. Nos estamos refiriendo a los tratamientos farmacológicos con los que luchar frente a la infección por este coronavirus. Mucho se ha escrito y se ha oído en las redes sociales acerca de que la cloroquina o la hidroxiclorquina se han demostrado útiles frente al Covid-19 o incluso su combinación con la azitromicina. Ambas sustancias, de fácil adquisición en las farmacias hasta hace unos días, pero que con motivo de la extensión de los rumores de su utilidad, los ciudadanos han hecho acopio de estas sustancias, por lo que el Ministerio de Sanidad ha tenido que tomar parte para adecuar la dispensación de estos productos en las Farmacias. Pero como en todo proceso de desabastecimiento de algún producto, el mercado negro hace de las suyas, y en este caso, con nuestro confinamiento, no podría venir de otro lado que de la venta on line, donde hemos visto como se venden cajas de cloroquina (30 comprimidos de 200 mg a 42 dólares cuando en España el precio en Farmacias de 30 comprimidos de 200 mg es de 12 euros).

No, we are not talking now about personal protective equipment, which is a serious enough subject and makes us too enervated to touch it here. We are referring to the drug treatments with which to combat infection by this coronavirus. Much has been written and heard on the social networks about chloroquine or hydroxychlorquine having been shown to be useful against Covid-19 or even its combination with azithromycin. Both substances were easily available in pharmacies until a few days ago, but now, due to the spread of rumours about their usefulness, the public has collected these substances, so the Ministry of Health has had to take part in adapting the dispensing of these products in pharmacies. But as in any process of shortage of some product, the black market does its own thing, and in this case, with our confinement, it could not come from another side that of the sale on line, where we have seen like boxes of chloroquine are sold (30 tablets of 200 mg to 42 dollars when in Spain the price in Pharmacies of 30 tablets of 200 mg is of 12 euros).

Hasta ahora, estos tratamientos no están confirmados ni avalados por ensayos clínicos, sin embargo son múltiples las publicaciones científicas en las que se relatan resultados de su utilización, como por ejemplo la publicada bajo el título «Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial«, en el que investigadores franceses han tratado pacientes positivos al coronavirus un grupo con hidroxicloroquina y otro grupo con la combinación de hidroxicloroquina y azitromicina, y han observado como la carga viral de los tratados con la combinación de ambos fármacos descendía de forma importante a partir del 5º día de tratamiento. El único inconveniente del estudio en cuestión era el escaso número de individuos estudiados y por tanto se debería ampliar a una mayor población para confirmar estos resultados. El gran problema de estos fármacos es que pueden producir un aumento del espacio QRS o del espacio QT y por tanto desencadenar arritmias que en muchas ocasiones no son dosis dependientes y que pueden aparecer incluso en el primer tratamiento.

So far, these treatments are not confirmed or endorsed by clinical trials, however there are multiple scientific publications that report results of their use, such as the one published under the title «Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial«, in which French researchers have treated coronavirus positive patients in a group with hydroxychloroquine and another group with the combination of hydroxychloroquine and azithromycin, and have observed how the viral load of those treated with the combination of both drugs dropped significantly after the 5th day of treatment. The only drawback of the study in question was the small number of individuals studied and therefore it should be extended to a larger population to confirm these results. The big problem with these drugs is that they can produce an increase in the QRS space or the QT space and therefore trigger arrhythmias which on many occasions are not dose-dependent and can even appear on the first treatment.

De igual manera se están realizando múltiples y muy variados estudios clínicos con fármacos antirretrovirales (utilizados en otras patologías víricas recientes) como la combinación de Lopinavir y Ritonavir («A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19«) llevada a cabo en hospitales chinos, en este estudio no solo se demuestra que la carga de ARN viral en el individuo infectado baja drásticamente sino que se acorta el tiempo de recuperación respecto a otros pacientes no tratados con estos fármacos o en los que se han utilizado otras combinaciones. Esta combinación ya fue utilizada con éxito en la anterior epidemia de coronavirus MERS y en la epidemia por SARS.

Similarly, multiple and very varied clinical studies are being carried out with antiretroviral drugs (used in other recent viral pathologies) such as the combination of Lopinavir and Ritonavir («A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19«) carried out in Chinese hospitals, This study not only shows that the viral RNA load in the infected individual drops dramatically, but also that the recovery time is shorter than in other patients not treated with these drugs or in whom other combinations have been used. This combination was already used successfully in the previous MERS coronavirus epidemic and in SARS epidemia.

Por otro lado se han llevado a cabo estudios experimentales en el tratamiento de cloroquina combinada con antirretrovirales, como es el caso del estudio «Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro«, aunque como vemos se trata de un ensayo in vitro y que deberá de extrapolarse al sujeto vivo. En los ensayos llevados a cabo se ha comprobado la gran eficacia en parar la reproducción del virus.

On the other hand, experimental studies have been carried out on the treatment of chloroquine combined with antiretrovirals, as is the case with the study «Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro«, although as we can see it is an in vitro test and it must be extrapolated to the live subject. The tests carried out have proven to be highly effective in stopping the virus from reproducing.

Otras de las sustancias utilizadas son el Tocilizumad y el Sarilumab, estas sustancias son inhibidores de la interleucina 6 (IL-6) y que se ha demostrado que sería útil para disminuir la liberación masiva que se produce de citoquinas como consecuencia de la infección por el COVID-19. Esto se ha recogido en algunos estudios llevados a cabo en China y en Italia, («Effective Treatment of Severe COVID-19 Patients with Tocilizumab» y «COVID-19, cytokines and immunosuppression: what can we learn from severe acute respiratory syndrome?«). En ambos artículos se destaca que en pocos días, la fiebre desapareció y todos los demás síntomas mejoraron notablemente, no siendo necesario el aporte de oxígeno o pudiéndoselas bajar este. En las exploraciones mediante TAC se vió que la condensación pulmonar habría disminuido por último la PCR disminuiría considerablemente.

Other substances used are Tocilizumad and Sarilumab, which are inhibitors of interleukin-6 (IL-6) and have been shown to be useful in reducing the mass release of cytokines resulting from COVID-19 infection. This has been reported in studies in China and Italy («Effective Treatment of Severe COVID-19 Patients with Tocilizumab» and «COVID-19, cytokines and immunosuppression: what can we learn from severe acute respiratory syndrome?») In both articles it is highlighted that in a few days, the fever disappeared and all the other symptoms improved significantly, not being necessary the contribution of oxygen or being able to lower it. In the CT scans it was seen that the pulmonary condensation would have finally decreased the CRP would decrease considerably.

As stated on the website of the Spanish Ministry of Health, «to date, there are only partial, preliminary data, sometimes only in vitro or even contradictory, on the effectiveness of one or another product so, as far as possible, priority should be given to the possibility of conducting clinical studies that, while offering a plausible treatment alternative, generate useful knowledge». However, from our point of view, when there is no time and the emergency is vital and global, we must take risks and copy what has been useful to other researchers, while there is nothing else. We will remain confined and alert to the evolution of the pandemic.

Tal y como consta en la página web del Ministerio de Sanidad de España, «hasta la fecha, solo hay datos parciales, preliminares, a veces únicamente in vitro o incluso contradictorios, sobre la eficacia de uno u otro producto por lo que, en la medida de lo posible, debe priorizarse la posibilidad de realizar estudios clínicos que, al tiempo que ofrecen una alternativa de tratamiento plausible, generen conocimiento útil». Sin embargo desde nuestro punto de vista, cuando no hay tiempo y la emergencia es vital y de nivel global, hay que arriesgar y copiar lo que a otros investigadores les ha sido útil, mientras que no haya otra cosa. Seguiremos confinados y atentos a la evolución de la pandemia.

[amplia-mente]

Desde hace una semana, hemos intentado abrir nuestro blog a otros temas y dejar de ser monotemáticos con la COVID-19, sin embargo los vergonzosos hechos ocurridos en los últimos días nos obliga a volver de nuevo al tema. En este caso queremos aclarar a nuestros lectores la utilidad, o quizás no, de la Hidroxicloroquina en el tratamiento de esta enfermedad.

Hydroxychloroquine, yes or not?

Since a week ago, we have tried to open our blog to other topics and stop being monothematic with the COVID-19, however the shameful events that occurred in recent days forces us to return again to the subject. In this case we want to clarify to our readers the usefulness, or perhaps not, of Hydroxychloroquine in the treatment of this disease.

Si nuestros lectores habituales repasan las últimas publicaciones de este blog, podrían comprobar que hace un par de meses hicimos un repaso a los tratamientos que se estaban proponiendo para intentar curar a los pacientes infectados por el coronavirus, en concreto en ese artículo hablábamos de la combinación de hidroxicloroquina con la azitromicina y la eficacia demostrada que esta combinación se estaba apreciando en algunas series de estudios, además alertábamos que el gran problema que se podría producir era el de las arritmias cardíacas que se podrían desarrollar, sobre todo en pacientes con alguna alteración cardíaca de base. Así mismo destacábamos el escaso número de participantes de dicho estudio, por lo que alentábamos a llevar a cabo estudios más amplios con estas sustancias.

If our regular readers review the latest posts on this blog, they may find that a couple of months ago we reviewed the treatments that were being proposed to try and cure patients infected with the coronavirus, Specifically in that article we talked about the combination of hydroxychloroquine with azithromycin and the proven effectiveness of this combination was being seen in some series of studies, also warned that the big problem that could occur was the cardiac arrhythmias that could develop, especially in patients with some basic heart disease. We also highlighted the small number of participants in this study, so we encouraged more extensive studies with these substances.

Pues en los siguientes meses, aparecieron nuevos estudios, con mayor número de población, nada menos que en dos prestigiosísimas revistas médicas como son The Lancet y The New England Journal of Medicine (NEJM). Por seguir una temporalidad de los hechos les diré que esto ocurría a finales de Mayo. En ella se establecían una poblaciones de estudio muy amplias. En concreto el estudio de la revista The Lancet hablaba de una población estudiada de más de 96000 personas, de las que casi 15000 pertenecían al grupo de tratados con hidroxicloroquina, sólo o combinado con un macrólido. Y sorprendentemente la publicación alertaba del mayor riesgo de muerte súbita de los pacientes tratados frente a los no tratados, asociado con un mayor riesgo de arritmia ventricular de-novo durante la hospitalización. Frente a esto, la revista NEJMpublicaba que no servían de nada el uso de estos fármacos para prevenir o para curar una enfermedad con 4 o más días de desarrollo. Inmediatamente y a consecuencia de estos estudios, el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesusla, suspendía todos los ensayos clínicos que se estaban llevando a cabo en el mundo con esta sustancia (esto ocurría el 25 de Mayo) con el desconcierto mundial que esto provocó.

In the following months, new studies appeared, with a greater number of population, in no less than two prestigious medical journals such as The Lancet and The New England Journal of Medicine (NEJM). To follow a temporality of the facts I will tell you that this was happening at the end of May. It established a very large study population. Specifically, the study in The Lancet spoke of a study population of more than 96,000 people, of which almost 15,000 belonged to the group treated with hydroxychloroquine, alone or combined with a macrolide. And surprisingly, the publication warned of the increased risk of sudden death in treated versus untreated patients, associated with an increased risk of de-novo ventricular arrhythmia during hospitalization. In contrast, the journal NEJM published that the use of these drugs to prevent or cure an illness with 4 or more days of development was of no use. Immediately and as a result of these studies, the director general of the WHO, Tedros Adhanom Ghebreyesusla, suspended all clinical trials that were being carried out in the world with this substance (this happened on May 25th) with the worldwide confusion that this caused.

Curiosamente tanto los investigadores que publicaron su artículo en The Lancet como los del NEJM tomaron sus datos de unas bases de datos hospitalarias suministradas por una empresa multinacional, Surgisphere. A la vez que se publicaban estos dos documentos, la misma empresa promovía la utilidad de otra sustancia, en concreto un antiparasitario, la Invermectina. A raíz de estas publicaciones más de 100 científicos de todo el mundo, alertaron de que los datos que publicaban ambas revistas podrían estar falseados, ocultando la verdadera población a la que se habría estudiado, planteándose importantes inconsistencia en el tratamiento de dichos datos (por ejemplo, se habla en el estudio que en Australia se recogen 73 fallecidos cuando es mucho mayor de la cantidad registrada oficialmente). El estudio no da información detallada de los hospitales de cada país de los que provienen los datos, aseguran los firmantes. Utiliza además dosis de los fármacos que son de media 100 miligramos más altas de las que recomienda la agencia de medicamentos de EE UU. Frente a esto la empresa Surgisphere alegó que no podían dar sus datos ya que tienen contratos de confidencialidad con sus clientes. Algo muy raro estaba pasando. Todo esto ocurría el día 29 de Mayo.

Curiously, both the researchers who published their article in The Lancet and those from the NEJM took their data from hospital databases provided by a multinational company, Surgisphere. At the same time that these two papers were being published, the same company was promoting the usefulness of another substance, namely an antiparasitic, Invermectin. As a result of these publications, more than 100 scientists from all over the world warned that the data published in both journals could be falsified, hiding the real population that would have been studied, leading to significant inconsistencies in the treatment of such data (for example, the study states that 73 deaths are reported in Australia when this is much higher than the number officially recorded). The study does not give detailed information on the hospitals in each country from which the data come, say the signatories. It also uses doses of the drugs that are on average 100 milligrams higher than those recommended by the U.S. drug agency. In response to this the Surgisphere company claimed that they could not give out their data since they have confidentiality contracts with their clients. Something very strange was going on. All this was happening on May 29th.

Posteriormente a esto la revista The Lancet emite una corrección del artículo, modificando algunos datos de los registros publicados con anterioridad y como consecuencia de ello, la OMS anuncia el 3 de Junio la autorización para reiniciar de los estudios con hidroxicloroquina. Qué caos, ¿no les parece?. Por último y para rizar el rizo, tres de los cuatros autores del artículo de The Lancet obligaron a la revista a publicar la retractación pública de su artículo y por tanto a emitir una corrección de dicha publicación, en concreto el día 5 de Junio. En dicha nota, la revista informa que «Nuestros revisores independientes nos informaron de que Surgisphere no transferiría el conjunto de datos completo, los contratos de los clientes y el informe completo de auditoría de la ISO a sus servidores para su análisis, ya que dicha transferencia violaría los acuerdos con los clientes y los requisitos de confidencialidad. Como tal, nuestros revisores no pudieron realizar una revisión independiente y privada por pares y por lo tanto nos notificaron su retirada del proceso de revisión por pares.» De los autores, el único que no se retracta y no pide perdón por la publicación de estos datos «falseados» fue S.S. Desai, curiosamente fundador y director de Surgisphere Corporation.

After this, the journal The Lancet issues a correction of the article, modifying some data from previously published records and as a consequence, the WHO announces on June 3rd the authorization to restart the studies with hydroxychloroquine. What chaos, don’t you think?. Finally, to make things worse, three of the four authors of the Lancet article forced the magazine to publish a public retraction of their article and therefore to issue a correction of the publication, specifically on June 5. In that note, the journal reports that «Our independent reviewers informed us that Surgisphere would not transfer the complete data set, client contracts and full ISO audit report to their servers for analysis, as such a transfer would violate client agreements and confidentiality requirements. As such, our reviewers were unable to conduct an independent, private peer review and therefore notified us of their withdrawal from the peer review process.» Of the authors, the only one who did not recant and apologize for the publication of this «falsified» data was S.S. Desai, curiously enough the founder and director of Surgisphere Corporation.

Como siempre, en todas las guerras hay alguien que saca beneficios, en este caso la empresa Surgisphere, que trataba de implantar su propio tratamiento para la COVID-19, frente al extendido general de usar la Cloroquina o sus derivados. Para ello ha falsificados datos y curiosamente dos revistas de gran prestigio han caído en la tentación de publicar (quizás por hacerlo antes que nadie y apuntarse el tanto) estos datos de forma burda, perdiendo así todo su prestigio editorial. A partir de ahora, lo que desde amplia-mente.comtenemos claros son dos cosas, la primera que si bien no sabemos aún la eficacia de la cloroquina y sus derivados frente a la COVID-19, lo que si está claro es que su eficacia y su seguridad están más que demostradas, ya que a diario se usan millones de tratamiento con estas sustancias en el mundo (en tratamiento frente al paludismo o frente a enfermedades reumáticas) y por tanto no habría que dudar de su farmacoseguridad.

As always, in every war there is someone who makes a profit, in this case the company Surgisphere, which was trying to implement its own treatment for COVID-19, as opposed to the general spread of using Chloroquine or its derivatives. To do this, they have falsified data and, curiously, two prestigious magazines have fallen into the temptation of publishing (perhaps because they did it before anyone else and scored) this data in a crude way, thus losing all their editorial prestige. From now on, what we at amplia-mente.com are clear about are two things, the first is that although we still do not know the efficacy of chloroquine and its derivatives against COVID-19, what is clear is that its efficacy and safety have been more than demonstrated, since millions of treatments with these substances are used daily in the world (in treatment against malaria or rheumatic diseases) and therefore there should be no doubt about their pharmacosafety.

But in second place, what we have learned from this situation is that from now on we must go deeper into the critical reading of scientific articles, wherever they come from and the magazines that publish them have all the prestige in the world, we will have to look at them with a magnifying glass. We will continue to be attentive as always.

Pero en segundo lugar, lo que si hemos aprendido de esta situación es que a partir de ahora deberemos de profundizar en la lectura crítica de los artículos científicos, vengan de donde vengan y tengan las revistas que los publican todo el prestigio del mundo, habrá que mirarlos con lupa. Seguiremos atentos como siempre.

[amplia-mente]

La semana pasada el Dr. Ramos nos traía a nuestro blog las posibles secuelas psicológicas que se pueden presentar tras esta pandemia. No solo por la propia afectación del virus si no, en su mayor medida, por las medidas de confinamiento que hemos sufrido durante más de dos meses. Hoy, traemos las posibles secuelas físicas que pueden acarrear esta pandemia y que puede agravar, aún más, nuestra situación.

Post-Covid-19 sequels, what are we dealing with?

Last week, Dr. Ramos brought to our blog the possible psychological consequences that may occur after this pandemic. Not only because of the virus itself but, to a greater extent, because of the containment measures we have suffered for more than two months. Today, we bring with us the possible physical consequences that this pandemic may bring and which may further aggravate our situation.

En el artículo «Autopsias en casos de COVID-19 (y II)» destacábamos los principales hallazgos que se habían descritos en las autopsias por fallecidos por infección con Covid-19. En ellas se destacaba el daño alveolar difuso con signos de una neumonitis hemorrágica asociadas a una tormenta de citoquinas, que acaba desencadenando una activación de la cascada de la coagulación, sobre todo en los pequeños vasos arteriolares, sin consumo de plaquetas y que desencadenan la formación de microtrombos no solo en el pulmón, sino también en el corazón, hígado, riñón y encéfalo. Es un cuadro generalizado que acaba en un fracaso multiorgánico del que es muy difícil sacar al paciente.

In the article «Autopsies in cases of COVID-19 (and II)» we highlighted the main findings that had been described in autopsies for deaths due to infection with Covid-19. They highlighted the diffuse alveolar damage with signs of a haemorrhagic pneumonitis associated with a cytokine storm, which ends up triggering an activation of the coagulation cascade, especially in the small arteriolar vessels, without consumption of platelets and which triggers the formation of microthrombi not only in the lung, but also in the heart, liver, kidney and brain. It is a generalized picture that ends in a multiorgan failure from which it is very difficult to get the patient out.

Pues bien, cada día vemos como el número de recuperados va en aumento en todo el mundo, principalmente debido a la aplicación de medidas terapéuticas orientadas a la inflamación y con antirretrovirales, siempre en terapia combinada con más de una sustancia. Sin embargo, hoy nos queremos plantear qué secuelas pueden presentar estos recuperados. Aún no ha transcurrido suficiente tiempo como para poder detectar si los cuadros que se están presentando a resultas de dicha infección, se prolongarán en el tiempo o no, lo que si está clara es la preocupación de nuestros compañeros los médicos clínicos de que se cronifiquen estas patologías.

Well, every day we see how the number of recoveries is increasing worldwide, mainly due to the application of therapeutic measures aimed at inflammation and with antiretrovirals, always in combination therapy with more than one substance. However, today we want to ask ourselves what the consequences of these recoveries may be. Not enough time has passed yet to be able to detect whether the conditions that are presenting themselves as a result of this infection will continue in time or not. What is clear is the concern of our colleagues, the clinical doctors, that these pathologies will become chronic.

La principal de estas secuelas parece ser el desarrollo de un cuadro de fibrosis pulmonar reactiva a la infección por Covid-19. Así se ha manifestado el Dr. Zhan Qingyuan, director Departamento de Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos del Hospital de la Amistad Chino-Japonés, que ha dicho que si bien las infecciones leves y moderadas se van a recuperar con total normalidad, se están viendo casos de infecciones graves que tras en su mecanismo de reparación alveolar, desarrollan una fibrosis de dichos alveolos que limitan el intercambio gaseoso. Es decir, se desarrollaría un cuadro muy similar a la fibrosis pulmonar idiopática, aunque con diferencias. El proceso de la fibrosis pulmonar idiopática consiste en el daño inflamatorio del tejido pulmonar, la destrucción de la estructura del mismo y la proliferación y acumulación de células en el intersticio del pulmón. Cómo hemos visto la lesión por el Covid-19 se trata de un daño alveolar difuso con un mecanismo inflamatorio intenso, por tanto muy similar al desarrollado en la fibrosis pulmonar. La diferencia principal estribaría en qué esta última parece no ser progresiva, lo que significa que la cicatrización no continúa con el tiempo y avanza ocupando nuevos espacios alveolares, sino que afectaría solo a aquellos en los que se ha desarrollado el proceso infeccioso, aunque puede ser grave y limitante en algunos casos.

The main of these sequelae seems to be the development of a pulmonary fibrosis reactive to Covid-19 infection. Dr. Zhan Qingyuan, director of the Department of Pulmonary Medicine and Critical Care of the China-Japanese Friendship Hospital, said that although mild and moderate infections will recover normally, we are seeing cases of severe infections that, after their alveolar repair mechanism, develop a fibrosis of the alveoli that limits gas exchange. In other words, a picture very similar to idiopathic pulmonary fibrosis would develop, although with differences. The process of idiopathic pulmonary fibrosis consists of inflammatory damage to the lung tissue, destruction of its structure and proliferation and accumulation of cells in the lung interstitium. As we have seen, Covid-19 injury is a diffuse alveolar damage with an intense inflammatory mechanism, therefore very similar to that developed in pulmonary fibrosis. The main difference would be that the latter seems not to be progressive, which means that healing does not continue over time and progresses to occupy new alveolar spaces, but would affect only those where the infectious process has developed, although it may be severe and limiting in some cases.

Como se ha visto con otras infecciones por coronavirus (SARS o MERS), en general, la recuperación de esta fibrosis post-vírica va a necesitar alrededor de un año para su recuperación, y no es raro que la disminución de la función pulmonar persista después de este período de recuperación, pero nuevamente, y a diferencia de las enfermedades pulmonares intersticiales, estos síntomas generalmente no empeoran con el tiempo. Dado que los dos procesos de la enfermedad podrían compartir algunos mecanismos biológicos subyacentes, se plantea la posibilidad de que las terapias centradas en el tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales idiopática también podrían tener una aplicación potencial en el tratamiento de COVID-19. Por ahora, sin embargo, esta afirmación es una hipotesis. Todo esto nos va a obligar a vigilar a los pacientes recuperados del Covid-19 y llevar a cabo estudios de funcionalidad pulmonar, para descartar este cuadro.

As seen with other coronavirus infections (SARS or MERS), recovery from this post-viral fibrosis will usually take about a year. It is not uncommon for decreased lung function to persist after this recovery period, but again, unlike interstitial lung diseases, these symptoms usually do not get worse over time. Since the two disease processes may share some underlying biological mechanisms, it is suggested that therapies focused on the treatment of idiopathic ILDs may also have a potential application in the treatment of ICVID-19. For now, however, this statement is a hypothesis. For now, however, this statement is a hypothesis. All this will require us to monitor patients recovered from Covid-19 and carry out lung function studies to rule out this scenario.

Otras de las situaciones originadas con motivo de la infección por este coronavirus es la endotelitis y la lesión endotelial que ocasiona. Este daño de las paredes vasculares puede originar, como decíamos anteriormente un cuadro de lesión multiorgánica, que si bien y de forma habitual suele recuperarse ad integrum tras la infección, pueden quedar secuelas del tipo HTA, isquemia o incluso necrosis de determinadas células que en función de su topografía van a tener mayor o menor importancia. En otras ocasiones, estas lesiones vasculares pueden ser el origen de trombosis venosas profundas que si no se tratan pueden llegar a provocar tromboembolismos pulmonares que pueden incluso ser la causa de la muerte. Así mismo, también se han descrito lesiones hepáticas, casos de efectos citopáticos directos inducidos por el virus y/o lesiones celulares inducidas por mecanismos inmunopatológicos, debido al exceso de respuestas inflamatorias. Esto podría llevar a una lesión similar a una hepatitis vírica. Otros de los órganos afectados por esta lesión endotelial generalizada podría ser el miocardio donde se podrían localizar focos de isquemia, que en situaciones de riesgo podrían llevar al desarrollo de arritmias o insuficiencias cardíacas o a lesiones encefálicas, con pequeñas lesiones por accidentes isquémicos transitorios o incluso el desarrollo de ictus isquémicos en territorio encefálico.

Other situations caused by this coronavirus infection are endothelitis and the endothelial lesion it causes. This damage to the vascular walls can cause, as we said before, a picture of multiorganic injury, which although it usually recovers ad integrum after infection, there may be sequelae of the type ETS, ischemia or even necrosis of certain cells that depending on their topography will have more or less importance. On other occasions, these vascular lesions can be the origin of deep vein thrombosis which, if not treated, can lead to pulmonary thromboembolism and even death. Likewise, liver lesions, cases of direct cytopathic effects induced by the virus and/or cellular lesions induced by immunopathological mechanisms, due to excessive inflammatory responses, have also been described. This could lead to a lesion similar to viral hepatitis. Other organs affected by this generalized endothelial lesion could be the myocardium where ischemic foci could be located, which in risk situations could lead to the development of arrhythmias or heart failure or to encephalic lesions, with small lesions due to transitory ischemic accidents or even the development of ischemic strokes in the encephalic territory.

For all these reasons, we think that the future of this Covid-19, and once the pandemic is over, will not remain here, but that it will be necessary to maintain periodic controls of the recovered patients to be alert to the development of these possible sequels and to anticipate their treatment. In addition, it would be interesting to see if these sequelae are permanent or tend to remit over time. I think it would not be a bad idea for our health leaders to start raising the need to monitor these possible consequences, now that the pandemic seems under control, please devote some of your health resources to planning for the future. We will continue alert.

Por todo ello, pensamos que el futuro de este Covid-19, y una vez superada la pandemia, no quedará aquí, si no que será necesario mantener controles periódicos de los pacientes recuperados para estar alerta del desarrollo de estas posibles secuelas y adelantarnos a su tratamiento. Además sería interesante ver si estas secuelas son permanentes o con el tiempo tienden a remitir. Creo que no sería mala idea que nuestros dirigentes sanitarios empezaran a plantear la necesidad de vigilar estas posibles secuelas, ahora que la pandemia parece controlada, por favor dediquen algunos de los medios sanitarios a planificar el futuro. Seguiremos atentos.

[amplia-mente]

La semana pasada hablábamos de la manipulación de los cadáveres fallecidos y contagiados por el COVID-19, especialmente tras el fallecimiento, para su traslado a la morgue o a la sala de autopsias. Además adelantábamos que esta semana tocaríamos el tema de las autopsias. Pues bien, desde la semana pasada a esta todo ha cambiado.

Autopsies in cases of COVID-19 (and II)

Last week we talked about the handling of dead bodies and bodies infected with COVID-19, especially after death, for transfer to the morgue or to the autopsy room. We were also anticipating that this week we would touch on the subject of autopsies. Well, since last week everything has changed.

El pasado 13 de abril la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) junto al Ministerio de Sanidad (todo en España que es desde donde tenemos abierta nuestra ventana al mundo), emitieron unas recomendaciones acerca de la práctica de las autopsias en cadáveres contagiados por COVID-19, en ellas, se recomendaba no practicar dichas autopsias si estaba confirmada la enfermedad. En aquellos casos con síntomas o sin ellos pero que no estuviera confirmada la enfermedad se recomendaba realizar un test de PCR previo. Si este test era positivo se descartaba la autopsia pero si era negativo, se podía proceder a la misma, en base a lo previsto por la dirección del centro donde se encontrara el fallecido.

On April 13, the Spanish Society of Pathological Anatomy (SEAP), together with the Ministry of Health (everything in Spain from where we have our window to the world open), issued some recommendations about the practice of autopsies on corpses infected by COVID-19, which recommended not to perform such autopsies if the disease was confirmed. In those cases with or without symptoms, but where the disease was not confirmed, a prior PCR test was recommended. If this test was positive, the autopsy was discarded, but if it was negative, it could be performed, based on the provisions of the management of the centre where the deceased was located.

Si a pesar de que se tratara de un sujeto positivo y la autopsia fuera imprescindible, se recomendaba que dicha autopsia debería de realizarse en un ambiente seguro, es decir que cumpliera las medidas estrictas de seguridad de este tipo de cadáveres contagiosos (en concreto se recomendaban salas con presión negativa de la sala y con filtros HEPA con una ventilación del aire de 6-12 renovaciones por hora como mínimo), es decir una sala que cumpliera las medidas de Bioseguiridad grado 3. Sin embargo de estas hay pocas en España, en concreto 3 operativas. Además se recomendaba limitar el uso de sierras y se recomendaba minimizar la manipulación de los órganos, recomendándose tomar biopsias de los principales órganos.

If, despite the fact that the subject was positive and an autopsy was essential, it was recommended that the autopsy be performed in a safe environment, i.e., one that complied with the strict safety measures for this type of contagious corpse (specifically, rooms with negative room pressure and HEPA filters with a minimum ventilation of 6-12 renewals per hour were recommended), i.e., a room that complied with Biosecurity Level 3 measures. In addition, it was recommended to limit the use of saws and to minimize the manipulation of the organs, recommending taking biopsies of the main organs.

Pues a raíz de esto, se ha producido un aluvión de críticas, en el sentido de que los patólogos no queríamos hacer estas autopsias, que si teníamos miedo, que no se estaban haciendo y por tanto no se podrían conocer suficientemente cuál era el cuadro patológico de verdad que nos ayudara a combatir el virus. Como respuesta a todas estas críticas, la SEAP ha sacado en el día de ayer (21/04/20) una nota de prensa en la que aclara los términos que se les ha discutido. En ella se recoge que la recomendación inicial de no practicar autopsias en estos casos fue como consecuencia de la escasez de equipos de protección individual, el alto riesgo de propagación del virus y la escasez de salas de bioseguridad 3. Las recomendaciones que incialmente realizaron eran acordes a lo que se estaba haciendo en otros países de nuestro entorno. Todo ello en base a garantizar la seguridad de los patólogos y del personal auxiliar.

Because as a result of this, there has been a flood of criticism, in the sense that we pathologists did not want to do these autopsies, that if we were afraid, that they were not being done and therefore we would not be able to know sufficiently what the real pathological picture was that would help us fight the virus. In response to all these criticisms, the SEAP issued a press release yesterday (21/04/20) in which it clarified the terms that had been discussed. It states that the initial recommendation not to carry out autopsies in these cases was a consequence of the shortage of personal protection equipment, the high risk of spreading the virus and the shortage of biosecurity rooms 3. The recommendations they initially made were in line with what was being done in other countries in our environment. All of this was based on guaranteeing the safety of pathologists and auxiliary personnel.

Como vemos en ningún momento nos hemos negado a hacer autopsias, lo único que exigimos es hacerlas en las condiciones de seguridad mínimamente exigibles. Como bien se recoge en este segundo escrito, en el mundo se han realizado pocas autopsias, sin embargo, y como recomendación personal a los que han criticado que no se hayan hecho autopsias en España, les recomendaría que antes de hablar, se informen. Es muy fácil poner en la base de datos de artículos científicos indexados las palabras «autopsia» y «covid19» para obtener al menos 600 entradas en lo que va de año, la mayoría de ellas recogiendo guías de trabajo acerca de cómo afrontar una autopsia en estos casos y en algunas de ellas encontramos los resultados de algunas autopsias realizadas, aunque no muchas. Pero como algunos no saben bien de que les estoy hablando, les voy a facilitar la tarea destacándoles algunos de dichos artículos con los resultados obtenidos en otros países (China, Italia, EEUU) en dichas autopsias.

As we can see, we have never refused to carry out autopsies, the only thing we demand is that they be carried out under the minimum safety conditions required. As is stated in this second document, few autopsies have been carried out in the world, however, as a personal recommendation to those who have criticised the fact that autopsies have not been carried out in Spain, I would recommend that before speaking, you inform yourself. It is very easy to put the words «autopsy» and «covid19» in the database of indexed scientific articles to obtain at least 600 entries so far this year, most of them collecting guidelines about how to face an autopsy in these cases and in some of them we find the results of some autopsies performed, although not many. But as some of you don’t quite know what I’m talking about, I’m going to make it easier for you by highlighting some of these articles with the results obtained in other countries (China, Italy, USA) in these autopsies.

En relación a las autopsias realizadas en China, hay que decir que muchas de las publicaciones encontradas están en chino, y mi nivel de este idioma no alcanza para traducirlas. Si he encontrado un artículo en el que se realizaron tres autopsias mínimamente invasivas, en las que se tomaron biopsias de los principales órganos y en las que destacan los autores un daño alveolar difuso, con formación de membranas hialinas alveolares, la presencia de un exudado fibroso y un infiltrado de macrófagos y monocitos en el tejido pulmonar. Además se describen hemorragias pulmonares focales con congestión vascular y signos de edema pulmonar. El epitelio bronquial se encuentra exfoliado. A nivel del bazo, encontramos escasos linfocitos con zonas de necrosis vascular y degeneración celular. Por último describen estos autores la formación de trombos hialinos, principalmente en pequeños vasos.

In relation to the autopsies carried out in China, it must be said that many of the publications found are in Chinese, and my level of this language is not sufficient to translate them. I have found an article in which three minimally invasive autopsies were performed, in which biopsies were taken of the main organs and in which the authors highlight diffuse alveolar damage, with the formation of alveolar hyaline membranes, the presence of a fibrous exudate and an infiltration of macrophages and monocytes into the lung tissue. In addition, focal pulmonary haemorrhages with vascular congestion and signs of pulmonary oedema are described. The bronchial epithelium is exfoliated. At the level of the spleen, we found few lymphocytes with areas of vascular necrosis and cell degeneration. Finally, these authors describe the formation of hyaline thrombi, mainly in small vessels.

Además de este estudio, en China también se ha publicado un estudio sobre material pulmonar obtenido tras la extirpación de dos casos de cáncer de pulmón, en el que no había signos de infección por el COVID-19, pero que tras la intervención quirúrgica dieron positivo en la PCR. En los pulmones de estos pacientes se observó un edema pulmonar severo con exudado proteináceo, hiperplasia reactiva focal e infiltrado inflamatorio celular.

In addition to this study, a study has also been published in China on lung material obtained after the removal of two cases of lung cancer, in which there were no signs of COVID-19 infection, but which after surgery were positive for PCR. Severe pulmonary oedema with proteinaceous exudate, focal reactive hyperplasia and cellular inflammatory infiltration were observed in the lungs of these patients.

En Brasil, se ha publicado un estudio de 10 autopsias, 5 varones y 5 mujeres, donde 7 de ellos presentaban antecedentes patológicos previos, donde destaca también un daño alveolar difuso con daño epitelialmente y de la vía aérea y con infiltrado linfocitario. Además se describe la presencia de trombos generalizados en las pequeñas arterias pulmonares y como existen signos de activación de la cascada de la coagulación con la elevación de los dimeros D y con aumento de los productos de la degradación del fibrinógeno, desarrollando los pacientes una coagulación intravascular diseminada (en aproximadamente el 70% de los fallecidos).

In Brazil, a study of 10 autopsies, 5 male and 5 female, has been published, where 7 of them presented previous pathological antecedents, where diffuse alveolar damage with epithelial and airway damage and lymphocyte infiltration also stand out. In addition, the presence of generalized thrombi in the small pulmonary arteries is described and how there are signs of activation of the coagulation cascade with the elevation of D-dimer and an increase in the products of fibrinogen degradation, with patients developing disseminated intravascular coagulation (in approximately 70% of the deceased).

Hemos encontrado dos publicaciones de patólogos italianos, en uno de ellos se obtiene una biopsia endomiocárdica en un transplante de corazón en paciente infectado por COVID-19 en el que aparece una inflamación intersticial generalizada con destrucción celular por rotura de las membranas citoplasmáticas y partículas virales intramiocárdicas. En la otra publicación, se describen los resultados de una autopsia mínimamente invasiva en un paciente de 65 años varón con antecedentes de cáncer de pulmón y que fallece tras contagiarse por este coronavirus. En este caso aparece un daño alveolar difuso con un exudado fibromixoide y linfocitario a nivel del parénquima pulmonar.

We have found two publications of Italian pathologists, one of them is an endomyocardial biopsy in a heart transplant in a patient infected by COVID-19 in which there is a generalized interstitial inflammation with cell destruction by rupture of cytoplasmic membranes and intramyocardial viral particles. The other publication describes the results of a minimally invasive autopsy in a 65-year-old male patient with a history of lung cancer who dies after being infected with this coronavirus. In this case, diffuse alveolar damage with a fibromixoid and lymphocyte exudate at the level of the lung parenchyma appears.

Por último os presentamos dos artículos publicados en EEUU, el primero de ellos en Oklahoma, que recoge dos autopsias, de dos varones de 74 y 42 años, ambos obesos y con patología previa (hipertensión arterial y esplenectomía uno de ellos y distrofia miotónica el otro) que en la autopsia presentan las mismas lesiones microscópicas: daño alveolar difuso con inflamación de la vía respiratoria y bronconeumonía con infiltrado neutrofílico y linfocítico. El otro artículo recoge por un lado dos autopsias realizadas en Nueva York y 3 biopsias cutáneas en afectados por COVID-19. Se trata de autopsias mínimamente invasivas en las que se describe una neumonitis hemorrágica con depósitos de fibrina en la luz y en las paredes de las arteriolas de los septos alveolares con necrosis de las células endoteliales, es decir una lesión capilar trombótica necrotizante. Estos autores destacan que el daño alveolar difuso es mínimo, y que han observado que a mayor tiempo de utilización de los respiradores, aumenta dicho daño alveolar. En los casos de biopsias cutáneas destacan las mismas lesiones vasculares a nivel de la piel, que habrían ocasionado una púrpura trombótica.

Finally we present two articles published in the USA, the first one in Oklahoma, which includes two autopsies, of two men of 74 and 42 years old, both obese and with previous pathology (arterial hypertension and splenectomy one of them and myotonic dystrophy the other) that in the autopsy present the same microscopic lesions: diffuse alveolar damage with airway inflammation and bronchopneumonia with neutrophilic and lymphocytic infiltration. The other article includes two autopsies performed in New York and three skin biopsies in patients with COVID-19. These are minimally invasive autopsies in which a haemorrhagic pneumonitis with fibrin deposits in the lumen and walls of the arterioles of the alveolar septa is described with necrosis of the endothelial cells, i.e. a necrotising thrombotic capillary lesion. These authors emphasize that diffuse alveolar damage is minimal, and that they have observed that the longer the respirator is used, the greater the alveolar damage. In the cases of skin biopsies, the same vascular lesions at skin level stand out, which would have caused a thrombotic purpura.

Como resumen, podemos destacar la presencia de un daño alveolar difuso (no se sabe si ocasionado por una conexión prolongada a un respirador) con signos de una neumonitis hemorrágica asociadas a una tormenta de citoquinas (de mayor gravedad cuanto más inmunocompetente es el paciente por respuesta inmune paradójica) que acaba desencadenando una activación de la cascada de la coagulación, sobre todo en los pequeños vasos arteriolares, sin consumo de plaquetas y que desencadenan la formación de microtrombos no solo en el pulmón, sino también en el corazón, hígado, riñón y encéfalo. Es un cuadro generalizado que acaba en un fracaso multiorgánico del que es muy difícil sacar al paciente.

In summary, we can highlight the presence of diffuse alveolar damage (it is not known whether it is caused by prolonged connection to a respirator) with signs of haemorrhagic pneumonitis associated with a cytokine storm (the more severe the more immunocompetent the patient is due to a paradoxical immune response) that ends up activating the coagulation cascade, especially in the small arteriolar vessels, without consumption of platelets and which trigger the formation of microthrombi not only in the lung, but also in the heart, liver, kidney and brain. It is a generalized picture that ends in a multiorgan failure from which it is very difficult to get the patient out.

I believe that with this we will have reassured the curious people who demand autopsies in our country. As a forensic pathologist, I do not refuse to carry out an autopsy on a patient who has died of a VID-19 infection, but I demand the maximum guarantees of safety in my work. So, here I am at the disposal of whatever the health authorities ask of me, although I also have things to ask. The opposite would be to send us to war with slingshots. From amplia-mente we will keep a close eye on the evolution of the pandemic.

Creo que con esto habremos tranquilizado a los curiosos que exigen las autopsias en nuestro país. Yo, como patólogo forense que soy, no me niego a practicar una autopsia a un paciente fallecido como consecuencia de una infección por COVID-19, pero exijo las máximas garantías de seguridad en mi trabajo. Así que, aquí estoy a disposición de lo que las autoridades sanitarias me pidan, aunque yo también tengo cosas que pedir. Lo contrario sería mandarnos a la guerra con tirachinas. Desde amplia-mente seguiremos atentos a la evolución de la pandemia.

[amplia-mente]

En las últimas entradas de este post estamos tratando, como en casi todos los foros del mundo, de la pandemia que nos está atacando, del COVID-19. En el día de hoy vamos a tratar el tema de la autopsia de estos casos.

Autopsies in cases of COVID-19 (I)

In the last entries of this post we are dealing, as in almost every forum in the world, with the pandemic that is attacking us, the COVID-19. Today we are going to deal with the autopsy of these cases.

Y en primer lugar, decirles que en nuestro país (les recordamos que escribimos desde España) no se están haciendo las autopsias a estos casos. Sin embargo creemos importante que sepamos todos a los que nos estamos enfrentando. Por tanto, lo primero que queremos exponer es que recomendaciones se están haciendo sobre el manejo de los cadáveres, no solo orientados a los patólogos que vayan a practicar las autopsias, sino también orientadas a orientar a funerarios o técnicos de autopsias que vayan a tratar con cadáveres infectados por este coronavirus.

And firstly, to tell you that in our country (we remind you that we are writing from Spain), autopsies are not being carried out in these cases. However, we believe it is important that we all know what we are dealing with. Therefore, the first thing that we want to explain is that recommendations are being made about the management of the corpses, not only oriented to pathologists who are going to perform the autopsies, but also oriented to funeral technics or autopsy technicians who are going to treat corpses infected with this coronavirus.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) este coronavirus, al ser tan nuevo, todavía no hay todavía suficiente evidencia científica sobre la presencia del mismo en el cadáver, de hecho, a día de hoy, no hay evidencias de que nadie se haya infectado por exposición a un cadáver que haya fallecido a consecuencia de COVID-19.

According to the World Health Organization (WHO), because this coronavirus is so new, there is still not enough scientific evidence of its presence in the corpse; in fact, to date, there is no evidence that anyone has been infected by exposure to a corpse that has died as a result of COVID-19.

Ante ello, indudablemente, se recomienda a los funerarios y a los técnicos que van a manipular el cadáver, bien para su traslado desde el lugar del fallecimiento a la sala de autopsias o a la instalaciones funerarias para la cremación y/o inhumación del cadáver, que deberá movilizarse lo mínimo posible. Se recomienda que si se le retiran las vías o los apósitos y sondas, deberán de contenerse los líquidos corporales que se escapen por estos orificios. Además el cadáver deberá de ser envuelto en el sudario lo antes posible y proceder a su traslado inmediatamente. No es necesario desinfectar  el cadáver antes de llevarlo al depósito ni utilizar bolsas especiales (aunque en aquellos casos de fuga excesiva de líquidos podría ser una opción). Si la familia solicitase ver el cadáver podría autorizarse siempre que se guarde una distancia y unas medidas de seguridad, y evitando tocarlo o besar al cadáver. No se recomienda embalsamar el cadáver para evitar la manipulación excesiva del mismo. Durante todo el proceso, hasta su entierro o su incineración, los miembros de la funeraria deberán utilizar los equipos de protección individual recomendados.

In view of this, it is undoubtedly recommended that funeral directors and technicians who are going to handle the body be transferred from the place of death to the autopsy room or to the funeral facilities for cremation and/or burial of the body, which should be mobilized as little as possible. It is recommended that if lines or dressings and probes are removed, body fluids that escape through these holes should be contained. In addition, the body should be wrapped in a shroud as soon as possible and then moved immediately. It is not necessary to disinfect the corpse before taking it to the morgue, nor to use special bags (although in cases of excessive fluid leakage this may be an option). If the family requests to see the body, they can authorize this, as long as they keep their distance and take safety measures, and avoid touching or kissing the body. Embalming the body to avoid excessive handling is not recommended. Throughout the process, until burial or cremation, funeral home personnel should wear the recommended personal protective equipment.

La Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP-IAP) ha realizado un documento técnico en el que se recoge el procedimiento para el manejo de cadáveres de casos de COVID-19. En dicho documento, a diferencia de las recomendaciones de la OMS, dice que debe utilizarse una bolsa sanitaria estanca biodegradable y de traslado, que reúna las características técnicas sanitarias de resistencia a la presión de los gases en su interior, estanqueidad e impermeabilidad. Asimismo, podrá utilizarse una bolsa impermeable específica para ese fin o dos sudarios impermeables no estancos. Y además se recomienda pulverizar con desinfectante de uso hospitalario o con una solución de hipoclorito sódico que contenga 5.000 ppm de cloro activo (dilución 1:10 de una lejía con concentración 40-50 gr/litro preparada recientemente).

The Spanish Society of Pathological Anatomy (SEAP-IAP) has produced a technical document that sets out the procedure for handling cadavers in cases of COVID-19. In this document, unlike the recommendations of the WHO, it states that a watertight biodegradable health bag should be used, which meets the technical health characteristics of resistance to the pressure of the gases inside, watertightness and impermeability. A specific waterproof bag or two non-waterproof shrouds may also be used for this purpose. It is also recommended to spray with a hospital disinfectant or with a sodium hypochlorite solution containing 5,000 ppm of active chlorine (1:10 dilution of a recently prepared bleach with a concentration of 40-50 g/litre).

Por último las recomendaciones dictadas por el Centro Europeo para la prevención y el control de las enfermedades, son mucho menos estrictas. En ellas se recoge que a pesar de que la transmisión se ha demostrado que no solo ocurre por las gotitas respiratorias, sino que también hay contagio por heces y por sangre, no desautorizan la manipulación de los cadáveres, incluso permite que familiares o allegados puedan tocar a los cadáveres siempre que se utilicen guantes. Además recoge que la manipulación y el tratamiento de los cadáveres deberá ser igual que cualquier otro siempre que los operarios utilicen los equipos de protección individual adecuados, que en este caso se recomiendan guantes y batas permeables.

Finally, the recommendations issued by the European Centre for Disease Prevention and Control are much less strict. They state that, despite the fact that transmission has been shown to occur not only through respiratory droplets, but also through faeces and blood, they do not disallow the handling of corpses, and even allow family members or relatives to touch the corpses provided that gloves are worn. It also states that the handling and treatment of dead bodies should be the same as any other, as long as the operators use appropriate personal protective equipment, which in this case is recommended.

Como vemos, los especialistas no se ponen de acuerdo ni siquiera en un punto tan específico como es el manejo de los cadáveres. Hace unos días en un foro alguien decía que esta pandemia, tenía tan solo 3-4 meses de vida y que nos había apabullado con su gran contagiosidad y con su letalidad, por lo que en muchos casos nos hemos dedicado a conocer al enemigo y no nos ponemos de acuerdo en como luchar contra él.

As we can see, the specialists do not agree even on such a specific point as the handling of the bodies. A few days ago in a forum someone said that this pandemic was only 3-4 months old and that it had overwhelmed us with its great contagiousness and lethality, so in many cases we have dedicated ourselves to knowing the enemy and we do not agree on how to fight it.

Today we have only dealt with the handling of the body from death to the autopsy room or to its final destination. In the next article we will try to show you the findings of an autopsy on a body infected with COVID-19. Until then, we will continue to monitor developments.

Hoy hemos tratado tan solo el manejo del cadáver desde el fallecimiento hasta la sala de autopsia o a su destino final. En el próximo artículo trataremos de mostrarles los hallazgos de una autopsia en un cadáver contagiado por el COVID-19. Hasta entonces seguiremos atentos a los acontecimientos.

[amplia-mente]

El caos se ha apoderado de nuestras vidas en los últimos tiempos. La expansión de la infección por el Coronavirus, surgido en China a finales del año 2019, parece imparable y nos tiene a todos confinados en nuestras casas. Las relaciones sociales directas han quedado abolidas y no sabemos cuándo las recuperaremos y si al recuperarlas serán igual que eran antes de esta situación. Nuestro primer artículo relacionado con esta pandemia fue el 22 de Enero de este año y ya nos preguntábamos si estaríamos preparados en España para afrontar esta crisis, ahora está claro que no lo estábamos. Hoy estamos en manos de nuestros sanitarios, ellos lo están dando todo por nosotros, pero, ¿tienen armas suficientes para luchar contra esta pandemia?

Treatment update on COVID-19 infections

Chaos has taken over our lives in recent times. The spread of infection by the Coronavirus, which appeared in China at the end of 2019, seems unstoppable and has us all confined to our homes. Direct social relations have been abolished and we do not know when we will recover them and if they will be the same as they were before this situation. Our first article related to this pandemic was on January 22nd of this year and we already wondered if we would be prepared in Spain to face this crisis, now it is clear that we were not. Today we are in the hands of our health workers, they are giving their all for us, but do they have enough weapons to fight this pandemic?

No, no nos estamos refiriendo ahora a los equipos de protección individual, que ese tema es de suficiente gravedad y nos enerva demasiado para tocarlo aquí. Nos estamos refiriendo a los tratamientos farmacológicos con los que luchar frente a la infección por este coronavirus. Mucho se ha escrito y se ha oído en las redes sociales acerca de que la cloroquina o la hidroxiclorquina se han demostrado útiles frente al Covid-19 o incluso su combinación con la azitromicina. Ambas sustancias, de fácil adquisición en las farmacias hasta hace unos días, pero que con motivo de la extensión de los rumores de su utilidad, los ciudadanos han hecho acopio de estas sustancias, por lo que el Ministerio de Sanidad ha tenido que tomar parte para adecuar la dispensación de estos productos en las Farmacias. Pero como en todo proceso de desabastecimiento de algún producto, el mercado negro hace de las suyas, y en este caso, con nuestro confinamiento, no podría venir de otro lado que de la venta on line, donde hemos visto como se venden cajas de cloroquina (30 comprimidos de 200 mg a 42 dólares cuando en España el precio en Farmacias de 30 comprimidos de 200 mg es de 12 euros).

No, we are not talking now about personal protective equipment, which is a serious enough subject and makes us too enervated to touch it here. We are referring to the drug treatments with which to combat infection by this coronavirus. Much has been written and heard on the social networks about chloroquine or hydroxychlorquine having been shown to be useful against Covid-19 or even its combination with azithromycin. Both substances were easily available in pharmacies until a few days ago, but now, due to the spread of rumours about their usefulness, the public has collected these substances, so the Ministry of Health has had to take part in adapting the dispensing of these products in pharmacies. But as in any process of shortage of some product, the black market does its own thing, and in this case, with our confinement, it could not come from another side that of the sale on line, where we have seen like boxes of chloroquine are sold (30 tablets of 200 mg to 42 dollars when in Spain the price in Pharmacies of 30 tablets of 200 mg is of 12 euros).

Hasta ahora, estos tratamientos no están confirmados ni avalados por ensayos clínicos, sin embargo son múltiples las publicaciones científicas en las que se relatan resultados de su utilización, como por ejemplo la publicada bajo el título «Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial«, en el que investigadores franceses han tratado pacientes positivos al coronavirus un grupo con hidroxicloroquina y otro grupo con la combinación de hidroxicloroquina y azitromicina, y han observado como la carga viral de los tratados con la combinación de ambos fármacos descendía de forma importante a partir del 5º día de tratamiento. El único inconveniente del estudio en cuestión era el escaso número de individuos estudiados y por tanto se debería ampliar a una mayor población para confirmar estos resultados. El gran problema de estos fármacos es que pueden producir un aumento del espacio QRS o del espacio QT y por tanto desencadenar arritmias que en muchas ocasiones no son dosis dependientes y que pueden aparecer incluso en el primer tratamiento.

So far, these treatments are not confirmed or endorsed by clinical trials, however there are multiple scientific publications that report results of their use, such as the one published under the title «Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial«, in which French researchers have treated coronavirus positive patients in a group with hydroxychloroquine and another group with the combination of hydroxychloroquine and azithromycin, and have observed how the viral load of those treated with the combination of both drugs dropped significantly after the 5th day of treatment. The only drawback of the study in question was the small number of individuals studied and therefore it should be extended to a larger population to confirm these results. The big problem with these drugs is that they can produce an increase in the QRS space or the QT space and therefore trigger arrhythmias which on many occasions are not dose-dependent and can even appear on the first treatment.

De igual manera se están realizando múltiples y muy variados estudios clínicos con fármacos antirretrovirales (utilizados en otras patologías víricas recientes) como la combinación de Lopinavir y Ritonavir («A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19«) llevada a cabo en hospitales chinos, en este estudio no solo se demuestra que la carga de ARN viral en el individuo infectado baja drásticamente sino que se acorta el tiempo de recuperación respecto a otros pacientes no tratados con estos fármacos o en los que se han utilizado otras combinaciones. Esta combinación ya fue utilizada con éxito en la anterior epidemia de coronavirus MERS y en la epidemia por SARS.

Similarly, multiple and very varied clinical studies are being carried out with antiretroviral drugs (used in other recent viral pathologies) such as the combination of Lopinavir and Ritonavir («A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19«) carried out in Chinese hospitals, This study not only shows that the viral RNA load in the infected individual drops dramatically, but also that the recovery time is shorter than in other patients not treated with these drugs or in whom other combinations have been used. This combination was already used successfully in the previous MERS coronavirus epidemic and in SARS epidemia.

Por otro lado se han llevado a cabo estudios experimentales en el tratamiento de cloroquina combinada con antirretrovirales, como es el caso del estudio «Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro«, aunque como vemos se trata de un ensayo in vitro y que deberá de extrapolarse al sujeto vivo. En los ensayos llevados a cabo se ha comprobado la gran eficacia en parar la reproducción del virus.

On the other hand, experimental studies have been carried out on the treatment of chloroquine combined with antiretrovirals, as is the case with the study «Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro«, although as we can see it is an in vitro test and it must be extrapolated to the live subject. The tests carried out have proven to be highly effective in stopping the virus from reproducing.

Otras de las sustancias utilizadas son el Tocilizumad y el Sarilumab, estas sustancias son inhibidores de la interleucina 6 (IL-6) y que se ha demostrado que sería útil para disminuir la liberación masiva que se produce de citoquinas como consecuencia de la infección por el COVID-19. Esto se ha recogido en algunos estudios llevados a cabo en China y en Italia, («Effective Treatment of Severe COVID-19 Patients with Tocilizumab» y «COVID-19, cytokines and immunosuppression: what can we learn from severe acute respiratory syndrome?«). En ambos artículos se destaca que en pocos días, la fiebre desapareció y todos los demás síntomas mejoraron notablemente, no siendo necesario el aporte de oxígeno o pudiéndoselas bajar este. En las exploraciones mediante TAC se vió que la condensación pulmonar habría disminuido por último la PCR disminuiría considerablemente.

Other substances used are Tocilizumad and Sarilumab, which are inhibitors of interleukin-6 (IL-6) and have been shown to be useful in reducing the mass release of cytokines resulting from COVID-19 infection. This has been reported in studies in China and Italy («Effective Treatment of Severe COVID-19 Patients with Tocilizumab» and «COVID-19, cytokines and immunosuppression: what can we learn from severe acute respiratory syndrome?») In both articles it is highlighted that in a few days, the fever disappeared and all the other symptoms improved significantly, not being necessary the contribution of oxygen or being able to lower it. In the CT scans it was seen that the pulmonary condensation would have finally decreased the CRP would decrease considerably.

As stated on the website of the Spanish Ministry of Health, «to date, there are only partial, preliminary data, sometimes only in vitro or even contradictory, on the effectiveness of one or another product so, as far as possible, priority should be given to the possibility of conducting clinical studies that, while offering a plausible treatment alternative, generate useful knowledge». However, from our point of view, when there is no time and the emergency is vital and global, we must take risks and copy what has been useful to other researchers, while there is nothing else. We will remain confined and alert to the evolution of the pandemic.

Tal y como consta en la página web del Ministerio de Sanidad de España, «hasta la fecha, solo hay datos parciales, preliminares, a veces únicamente in vitro o incluso contradictorios, sobre la eficacia de uno u otro producto por lo que, en la medida de lo posible, debe priorizarse la posibilidad de realizar estudios clínicos que, al tiempo que ofrecen una alternativa de tratamiento plausible, generen conocimiento útil». Sin embargo desde nuestro punto de vista, cuando no hay tiempo y la emergencia es vital y de nivel global, hay que arriesgar y copiar lo que a otros investigadores les ha sido útil, mientras que no haya otra cosa. Seguiremos confinados y atentos a la evolución de la pandemia.

[amplia-mente]

En estos momentos de aislamiento, en los que todos estamos aterrados y preocupados por la situación mundial provocada por el COVID-19, creo que es interesante despejar a nuestros lectores de la sobresaturación de información de este tema y abrir nuestra mente a otras inquietudes. Indudablemente, en el momento que haya alguna noticia trascendental de la pandemia que sufrimos, no duden que seremos los primeros en hacernos eco de la misma. Así que hoy, cambiando de tercio, hablaremos de doping.

Meldonium, the doping that came from the East to settle down

In these times of isolation, when we are all terrified and worried about the world situation caused by COVID-19, I think it is interesting to clear our readers of the overload of information on this subject and open our minds to other concerns. Undoubtedly, as soon as there is any major news about the pandemic we are suffering, do not doubt that we will be the first to echo it. So today, changing the way, we will talk about doping.

Hace ahora 4 años que saltó la noticia de una tenista de primera fila, Maria Sharapova, daba positivo a una nueva sustancia, en concreto el Meldonium (cuyo nombre comercial es el Mildronate). En aquel momento, esta sustancia estaban bajo el objetivo de las federaciones internacionales de los diferentes deportes, la Agencia Mundial Antidopaje, así como de las autoridades olímpicas. Pero, ¿qué es el Meldonium? Esta es una sustancia descubierta en los años 70 en la ex-república soviética de Letonia, por un científico que trataba de encontrar un fármaco que pudiera utilizar para engordar los animales de cría.

Four years ago, the news of a top tennis player, Maria Sharapova, came out positive for a new substance, namely Meldonium (whose comercial name is Mildronate). At that time, this substance was under the target of the international federations of the different sports, the World Anti-Doping Agency, as well as the Olympic authorities. But what is Meldonium? This is a substance discovered in the 1970s in the former Soviet Republic of Latvia, by a scientist who was trying to find a drug that he could use to fatten up breeding animals.

Se trata del 3-(2,2,2-trimethilhidraziniumil)ipropionato, actúa como inhibidor de la oxidación de los ácidos grasos, posiblemente por inhibición de la enzima y-butirobetaina hidroxilasa y se utiliza clínicamente como tratamiento para el síndrome coronario agudo tanto si se trata de una angina (Angor pectoris) o de un infarto de miocardio. Su expansión comercial se produjo en los países del Este, ya que la FDA (Food and Drugs Administration) no lo autorizó en los EEUU, donde es prácticamente un desconocido. Según las diferentes publicaciones consultadas, esta sustancia no puede ser comprada en nuestro país (recuerden que les escribimos desde España) sin receta médica, sin embargo hay webs que lo comercializan libremente y a precios bastantes asequibles (1 caja de 20 comprimidos por tan solo 19 euros).

It is 3-(2,2,2-trimethylhydraziniumyl)ipropionate, acts as an inhibitor of fatty acid oxidation, possibly by inhibiting the enzyme y-butyrobetaine hydroxylase and is used clinically as a treatment for acute coronary syndrome whether it is angina (Angor pectoris) or myocardial infarction. Its commercial expansion took place in Eastern countries, and the FDA (Food and Drugs Administration) did not authorize it in the USA, where it is practically unknown. According to the different publications consulted, this substance cannot be bought in our country (remember that we write to you from Spain) without a medical prescription, however there are websites that market it freely and at quite affordable prices (1 box of 20 tablets for only 19 euros).

En relación a los deportistas, ¿cómo les ayuda esta sustancia? pues de forma similar a lo que ocurre con la EPO, los consumidores de Meldonium van a tener una mayor capacidad física de resistencia, debido a una disminución de la frecuencia cardíaca y una mayor facilidad de la recuperación post-ejercicio, todo ello sumado va a provocar una mejora en el rendimiento deportivo. Por todo esto la Agencia Mundial Antidopaje (AMA) lo prohibió a partir del 1 de Enero de 2015, tras ser detectado en un laboratorio de Alemania en más de 180 muestras de orina de deportistas, la mayoría de ellos procedentes del Este. Además, esta es la razón de que la Federación Rusa haya sido expedientada y no podrá participar en los Juegos Olímpicos de Tokio (al menos sus deportistas no podrán competir bajo bandera Rusa).

How does this substance help athletes? Similar to EPO, Meldonium consumers will have a greater physical resistance capacity, due to a decrease in heart rate and an easier post-exercise recovery, all of which will result in an improvement in sports performance. For all these reasons, the World Anti-Doping Agency (WADA) banned it from January 1st 2015, after it was detected in a laboratory in Germany in more than 180 samples of athletes´ urine, most of them coming from the East. Furthermore, this is the reason why the Russian Federation has been issued with the ban and will not be able to participate in the Olympic Games in Tokyo (at least its athletes will not be able to compete under the Russian flag).

Hace unos meses se publicó un artículo de científicos canadienses en la revista Drug testing and analysis titulado «Meldonium long‐term excretion period and pharmacokinetics in blood and urine of healthy athlete volunteers«. En dicha investigación, se administró a 30 voluntarios divididos en dos grupos dosis de 1 y 2 mg de meldonium, para medir su excreción en orina. En todos los casos se vió que para alcanzar los niveles óptimos en sangre de esta sustancia, se necesitaba varios días y que sin embargo, su eliminación era muy prolongada, posiblemente por una acumulación de la misma en el organismo, incluso en algunos casos llegó a detectarse hasta meses después del cese de la administración. Esto haría a esta sustancia muy difícil de enmascarar o utilizar como donante, una vez que ya se le busca en los análisis de las distintas agencias antidoping.

A few months ago, an article by Canadian scientists was published in the journal Drug testing and analysis entitled «Meldonium long-term excretion period and pharmacokinetics in blood and urine of healthy athlete volunteers«. In this research, 30 volunteers were given doses of 1 and 2 mg of meldonium, to measure its excretion in urine. In all cases it was found that to reach optimal levels in blood of this substance, several days were needed and that, however, its elimination was very prolonged, possibly by an accumulation of it in the body, even in some cases it was detected until months after the cessation of administration. This would make this substance very difficult to mask or use as a donor, once it is already sought in the analyses of the different anti-doping agencies.

Pero mi interés por esta sustancia surgió cuando leí en prensa que en una prueba en el País Vasco, y al realizar análisis de orina tras la misma, un corredor aficionado dio positivo al meldonium. Parece increíble que una sustancia en un principio difícil de conseguir y sin que se sepa cuales son sus efectos tras un consumo a largo plazo, pueda estar implicada en un caso de deportista amateur.

But my interest in this substance arose when I read in the press that in a test in the Pais Vasco (Spain), and when performing urine tests after it, an amateur runner tested positive for meldonium. It seems incredible that a substance that is initially difficult to obtain and without knowing what its effects are after long-term consumption, could be involved in an amateur athlete’s case.

The explosion of sport in our environment has led to greater competitiveness of individuals who participate in these competitions, even to use these weapons of lies to get better marks. Furthermore, these subjects who participate in sports competitions in a recreational way, do not have medical controls or assistance support that can guide them in these practices. Then we see in the Forensic Pathology Services the cases of sudden deaths in young athletes and we wonder why such an outcome. We will continue to monitor developments.

La explosión del deporte en nuestro medio, ha llevado a una mayor competitividad de los individuos que participan en estas competiciones, llegando incluso a utilizar estas armas de engaño para conseguir mejores marcas. Además estos sujetos que participan de forma recreativa en las pruebas deportivas, no tienen controles médicos ni un soporte asistencial que pueda orientarles en estas prácticas. Luego vemos en los Servicios de Patología Forense los casos de muertes súbitas en deportistas jóvenes y nos preguntamos el porqué de dicho desenlace. Seguiremos atentos a los acontecimientos.

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A día de hoy, la expansión del Coronavirus COVID-19 no para, ya afecta a casi 80 países y hay más de 95000 contagiados en todo el mundo. Indudablemente, esto es lo que nos preocupa a todos los que nos dedicamos a la sanidad, sin embargo, y aunque se me hace raro no hablar de esta pandemia, hay otras preocupaciones que no podemos perderlas de vista. En concreto otra costumbre que se está extendiendo entre nuestros jóvenes.

What is Nyaope?

Today, the spread of COVID-19 does not stop, it already affects almost 80 countries and there are more than 95,000 infected people worldwide. Undoubtedly, this is what worries all of us who are dedicated to health, however, and although it is strange not to talk about this pandemic, there are other concerns that we cannot lose sight of. In particular, another custom that is spreading among our young people.

En este artículo nos ocuparemos del Nyaope. Y ustedes se preguntarán, ¿qué es eso del Nyaope? Pues bien se trata de una nueva sustancia de abuso, otra forma nueva de consumir drogas de abuso que parece ser que está siendo habitual en nuestro entorno. En concreto, se trata de una droga callejera que principalmente está compuesta por la mezcla de cannabis con heroína de baja pureza, pero lo más llamativo de esta mezcla es la presencia en la misma de antirretrovirales, además de otras sustancias utilizadas como medio de corte. La moda del uso de esta sustancia se inicia en Sudáfrica y se va extendiendo primero a países limítrofes y posteriormente, gracias a los turistas que visitan este área geográfica, se va a extender al resto del mundo. También se le conoce como «Whoonga», aunque en realidad esta última es la heroína de alquitrán negro mezclada con otras sustancias que supuestamente ha tenido un uso generalizado en Sudáfrica desde 2009, principalmente en los municipios empobrecidos de Durban, aunque se afirma que también aparece en otros lugares de Sudáfrica, por lo tanto no podemos confundir ambas sustancias.

In this article we will deal with the Nyaope. And you may wonder, what is this Nyaope thing? Well, it’s a new substance of abuse, another new form of drug abuse that seems to be becoming commonplace in our environment. Specifically, it is a street drug that is mainly made up of a mixture of cannabis and low-purity heroin, but the most striking thing about this mixture is the presence of antiretrovirals in it, in addition to other substances used as a cutting agent. The fashion for the use of this substance began in South Africa and spread first to neighbouring countries and later, thanks to the tourists who visit this geographical area, it will spread to the rest of the world. It is also known as «Whoonga», although in reality the latter is black tar heroin mixed with other substances which has supposedly been in widespread use in South Africa since 2009, mainly in the impoverished townships of Durban, although it is claimed that it also appears in other places in South Africa, so we cannot confuse the two substances.

En un principio, esta mezcla se consume fumada, sin embargo cuando se produce el acostumbramiento a sus efectos (fenómenos de tolerancia) el consumidor comienza a inyectarse la mezcla intravenosa. El objetivo de los consumidores de combinar heroína y cannabis es potenciar los efectos sedo-analgésicos de ambas sustancias, no de forma sumatorial sino que se alcanzan niveles exponenciales de potencia. Tanto es así que podría considerarse mucho más adictiva que cualquier derivado mórfico conocido. Sin embargo, esta potenciación de sus efectos puede llevar a la muerte de los sujetos por la severa depresión del Sistema Nerviosos Central que provocan, incluso el sujeto se olvida de respirar, provocándole una insuficiencia respiratoria severa con anoxia y la muerte del mismo.

Initially, this mixture is consumed by smoking, however when the consumer becomes accustomed to its effects (tolerance phenomena) he begins to inject the intravenous mixture. The aim of the users of combining heroin and cannabis is to enhance the silky-analgesic effects of both substances, not in a summative way but at exponential levels of potency. So much so that it could be considered much more addictive than any known morphic derivative. However, this potency of their effects can lead to the death of the subjects by the severe depression of the Central Nervous System that they cause, even the subject forgets to breathe, causing a severe respiratory failure with anoxia and the death of the subject.

Pero, ¿cuál es el objetivo del uso de los antirretrovirales? En el año 2008 se publicó un artículo en el que se reconocían los efectos alucinógenos y psicodélicos del Efavirenz (antirretroviral de la familia de la benzoxacinas que presenta unas peculiaridades químicas que le daban un perfil farmacológico único. Esta molécula tiene una cetona adherida, un grupo trifluorometilo así como un anillo de ciclopropano. El efavirenz es un polvo cristalino de color blanco, ligeramente rosado que es prácticamente insoluble en agua. Su efecto antirretroviral se basaría en su acción como inhibido de las transcriptas inversa pero a diferencia de la mayoría de los inhibidores no nucleótidos de la transcriptasa inversa, el efavirenz es también un agonista parcial del 5-HT2A, similar al LSD. Además, el efavirenz es un inhibidor de la recaptación de serotonina y dopamina. El efavirenz también actúa como un modulador alostérico positivo del GABA, similar a las benzodiacepinas y los barbitúricos. Por tanto he aquí la utilidad de los antirretrovirales, añadiendo al efecto sedativo y analgésico del Nyaope sus características alucinatorias y psicodélicas.

But what is the purpose of using antiretrovirals? In 2008, an article was published recognizing the hallucinogenic and psychedelic effects of Efavirenz (an antiretroviral of the benzoxacin family that has chemical peculiarities that give it a unique pharmacological profile. This molecule has an attached ketone, a trifluoromethyl group as well as a cyclopropane ring. Efavirenz is a white, slightly pink crystalline powder that is practically insoluble in water. Its antiretroviral effect would be based on its action as a reverse transcriptase inhibitor but unlike most non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, efavirenz is also a 5-HT2A partial agonist, similar to LSD. In addition, efavirenz is a serotonin and dopamine reuptake inhibitor. Efavirenz also acts as a positive allosteric modulator of GABA, similar to benzodiazepines and barbiturates. Therefore, here is the utility of antiretrovirals, adding to the sedative and analgesic effect of Nyaope its hallucinatory and psychedelic characteristics.

In the 2016 UNDOC report on the expansion of drugs of abuse, Nyaope is already mentioned as the main formula for heroin consumption in Africa, and at the Lisbon conference of the European Monitoring Centre for Drugs of Abuse, its presence is also mentioned as a mixture of consumption, but in all cases considering its heroin base as a form of heroin consumption. However, the other components of the mixture and the potency that these substances can reach are not taken into account. But there has been no new news about whether the expansion of this substance continues or not. We will continue to monitor its progression and expansion.

En el informe de 2016 de la ONU sobre la expansión de las drogas de abuso, ya se recoge el Nyaope como fórmula principal de consumo de heroína en África y en la conferencia de Lisboa del Observatorio Europeo contra las drogas de abuso también se hace mención a su presencia como mezcla de consumo, pero en todos los casos considerando su base de heroína como una forma de consumo de esta. Sin embargo no se tiene en cuenta el resto de componentes de la mezcla y la potencia que pueden alcanzar estas sustancias. Pero no se han tenido nuevas noticias sobre si la expansión de esta sustancia continua o no. Seguiremos atentos a su progresión y expansión.

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Siguiendo con el tema de los reconocimientos cadavéricos postmorten que iniciamos hace un par de semanas, queremos sacar ahora a la luz el descenso tan alarmante que están sufriendo las autopsias clínicas en nuestros hospitales. Analicemos la situación, aunque este no es un tema nuevo, ya que lo hemos traído a amplia-mente.com en varias ocasiones (Las autopsias clínicas: ¿son necesarias? o Autopsia clínica: situación actual).

Are the clinical autopsies disappearing from our hospitals?

Following on from the post-mortem examinations we started a couple of weeks ago, we want to bring to light the alarming decline in clinical autopsies in our hospitals. Let’s analyze the situation, although this is not a new issue, since we have brought it to amplia-mente.com on several occasions (Clinical autopsies: are they necessary? or Clinical autopsy: current situation).

Hace unos días, leíamos en la web medscape.com un artículo de opinión del Dr. Lumberg (eminente patólogo norteamericano) en el que alertaba sobre la posibilidad de que en el futuro, los hospitales alcanzarían la tasa 0% de autopsias. En esta publicación, defendía la autopsia como principal ítem para valorar la calidad asistencial de un centro hospitalario. Sin embargo, algunas compañías de seguro norteamericanas, amparadas por la Administración Trump, han retirado la obligatoriedad de realizar autopsias en los Hospitales para pertenecer al grupo de estos seguros. El autor defiende que la autopsia siempre ha sido una forma clave de descubrir errores graves en la medicina y de averiguar cómo prevenirlos, como es sabido por todos los hospitales y patólogos forenses. Por tanto paliar el aumento de posibles errores médicos podían abordarse, en parte, aumentando el uso de la autopsia.

A few days ago, we read an opinion article by Dr. Lumberg (an eminent American pathologist) on the web site medscape.com, in which he warned about the possibility that in the future, hospitals would reach the 0% autopsy rate. In this publication, he defended the autopsy as the main item to assess the quality of care in a hospital. However, some American insurance companies, covered by the Trump Administration, have withdrawn the obligation to perform autopsies in hospitals in order to belong to the group of these insurances. The author argues that autopsy has always been a key way to discover serious errors in medicine and to find out how to prevent them, as is known by all hospitals and forensic pathologists. Therefore, the increase in possible medical errors could be addressed, in part, by increasing the use of autopsy.

En el año 2014 los índices de autopsias en muertes no violentas, lo que en España llamaríamos autopsias clínicas, bajaron hasta un 3´5% . En España, no he conseguido encontrar bibliografía sobre cifras exactas de indices de autopsias clínicas. En algunas publicaciones sí he encontrado el dato de que aproximadamente en el 10% de los hospitales no se practican autopsias clínicas. Se han publicado series individualizadas de algunos centros donde sí se practican pero el número de estas es muy variable. Y aunque no sea una cifra ni un dato objetivable, si es cierto que si se pregunta a los residentes de patología de los hospitales que acuden a nuestro centro a formarse, todos indican que el número de autopsias clínicas, exceptuando los fetos y los recién nacidos fallecidos, es mínimo.

In 2014, the autopsy rates for non-violent deaths, which in Spain we would call clinical autopsies, fell to 3.5%. In Spain, I have not been able to find literature on exact figures for clinical autopsy rates. In some publications I have found that approximately 10% of hospitals do not perform clinical autopsies. Individualized series have been published from some centres where they are practiced but the number of these is very variable. And although this is not a figure or objective data, it is true that if we ask the pathology residents of the hospitals who come to our centre for training, they all indicate that the number of clinical autopsies, except for fetuses and deceased newborns, are minimal.

El Dr. Lumberg aprovecha su artículo para recordar otra aportación suya a la misma web en la que relataba los 11 motivos para realizar una autopsia. Además de para conocer la causa de la muerte, la etiología médico-legal de la misma o para establecer estadísticas de mortalidad o de respuestas a tratamientos, se establecen como motivos la necesidad de evaluar la calidad asistencial de un centro o la necesidad de proteger a los propios médicos que han participado en el tratamiento del enfermo frente a posibles denuncias por malpraxis en su actuación. Y por último, y por ello no menos importante, para identificar nuevas enfermedades que puedan afectar a la población (veánse cuadros como la reciente epidemia por infección con el coronavirus).

Dr. Lumberg uses his article to recall another contribution he made to the same website in which he related the 11 reasons for performing an autopsy. In addition to finding out the cause of death, the medical-legal etiology of the same or to establish statistics on mortality or responses to treatment, the reasons established include the need to evaluate the quality of care at a centre or the need to protect the doctors who have participated in the treatment of the patient from possible complaints of malpractice in their work. And last but not least, to identify new diseases that may affect the population (see tables such as the recent epidemic of coronavirus infection).

Given all this we can say, will clinical autopsies disappear from our hospitals or will the authorities have enough capacity to see that this last medical act can be of invaluable help to doctors, patients and of course to the public health of a community? Another question we ask ourselves is, whether the decline in clinical autopsies will be the source of the increase in judicial autopsies and therefore the prosecution of all deaths? We will continue to monitor the evolution of this problem.

Ante todo esto que podemos decir, ¿desaparecerán las autopsias clínicas de nuestros hospitales o tendrán las autoridades la suficiente capacidad para ver que este último acto médico puede ser de una inestimable ayuda a médicos, pacientes y por supuesto a la salud pública de una comunidad? Otra pregunta que nos hacemos es si ¿será el descenso de las autopsias clínicas el origen del aumento de las autopsias judiciales y por tanto de la judicialización de toda muerte? Seguiremos atentos a la evolución de esta problemática.

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Hoy nos alejamos un poco del foco de la noticia de la expansión de la epidemia por el coronavirus en China y nos centramos en un tema que concierne directamente a la medicina legal. En concreto los exámenes postmorten que realizan los médicos para emitir el Certificado de Defunción. ¿Son suficientes o en determinados casos serían necesarios otros exámenes más profundos?

Is necessary a post-mortem examination prior cremación?

Today we step away from the focus of the news of the spread of the coronavirus epidemic in China and focus on an issue that directly concerns forensic medicine. Specifically, are the post-mortem examinations performed by doctors to issue the death certificate sufficient, or would other, more in-depth examinations be necessary in certain cases?

La emisión de los certificados de defunción en nuestros tiempos han planteado siempre dudas y suspicacias en el entorno sanitario. Muchos de los certificados que se emiten se hacen simple y llanamente por el conocimiento del historial clínico del paciente, sin que medie un examen externo del cadáver antes de dicha certificación. Muchas veces los certificados emitidos por los médicos de atención primaria tienen peor calidad que los que se emiten en el ámbito hospitalario, ya que estos últimos están fundamentados en las pruebas complementarias y en los diagnósticos realizados durante la estancia del sujeto en el hospital. Sin embargo los médicos de atención primaria y de los distintos servicios de urgencias en muchas ocasiones no quieren certificar la muerte de estos pacientes alegando que «no los conocen de nada», «que no saben la causa de la muerte» o «que no tienen el historial médico». Esto, como ya hemos hablado en otras ocasiones va a judicializar la muerte natural. Además de todo lo anterior, hay ocasiones en las que los médicos certifican muertes violentas que deberían de judicializar.

The issue of death certificates in our times has always raised doubts and suspicions in the health care environment. Many of the certificates that are issued are made simply because of the knowledge of the patient’s clinical history, without an external examination of the corpse prior to such certification. Often the certificates issued by primary care physicians are of poorer quality than those issued in the hospital setting, since the latter are based on the complementary tests and diagnoses made during the subject’s stay in the hospital. However, primary care and emergency department physicians often do not want to certify the death of these patients claiming that «they do not know them at all», «they do not know the cause of death» or «they do not have the medical history». This, as we have discussed on other occasions, will make natural death judicial. In addition to all of the above, there are times when doctors certify violent deaths that should be prosecuted.

Por otro lado, hasta hace poco la cremación de los cadáveres era una forma poco usual de proceder tras la muerte, sin embargo, cada día se va imponiendo más este método sustituyendo la inhumación de los cadáveres. Indudablemente la cremación es un método mucho más agresivo, ya que si el cadáver hubiera sufrido una muerte violenta que no se ha investigado o si la familia pensara en denunciar el tratamiento recibido, no quedaría nada de la prueba objetiva en la que poder basar la investigación. Por todo ello, unos investigadores alemanes han publicado recientemente el artículo titulado «The postmortem examination prior to cremation: Still a necessary safety measure?«. Indudablemente es una propuesta muy arriesgada sobre el tratamiento del cadáver, ya que en cualquier caso lo que ellos proponen es un segundo examen externo antes de cremar un cadáver.

On the other hand, until recently, the cremation of the bodies was an unusual way to proceed after death, however, every day this method is becoming more and more imposed, replacing the burial of the bodies. Cremation is undoubtedly a much more aggressive method, since if the body had suffered a violent death that has not been investigated, or if the family were to think about reporting the treatment received, there would be nothing left of the objective evidence on which to base the investigation. This is why German researchers recently published an article entitled «The postmortem examination prior to cremation: Still a necessary safety measure?» This is undoubtedly a very risky proposal regarding the treatment of the corpse, since in any case what they propose is a second external examination before a corpse is cremated.

Los autores de este artículo realizaron un segundo examen postmorten a todos los fallecimientos que iban a ser cremados en la zona de Hamburgo, durante 6 meses, en concreto se analizaron a 9981 fallecidos antes de la cremación. De ellos, el especialista médico legal desautorizó este procedimiento en un 4´7% (es decir en 474 cuerpos), siendo las causas más frecuentes de estas negativas las muertes por traumatismos varios (Fracturas con muerte diferida, Traumatismos craneo-encefálicos, Accidentes con evoluciones prolongadas) y en segundo lugar situaciones de denuncias por malpraxis. En nuestro medio no es extraño detectar Certificados de defunción en los que la causa de la muerte recogida es un traumatismo previo, con una evolución prolongada y que ha fallecido por un cuadro clínico, generalmente por una neumonía. Tenemos que saber que todos estos casos tienen un origen violento y por tanto son subsidiarios de la práctica de la autopsia judicial (por lo menos en España).

The authors of this article conducted a second post-mortem examination of all the deaths to be cremated in the Hamburg area over 6 months, specifically 9981 deaths were analysed before cremation. Of these, 4.7% (i.e. 474 bodies) were refused authorisation by the medical-legal specialist, the most frequent causes being deaths from various types of trauma (delayed death fractures, head and brain injuries, accidents with prolonged evolution) and, secondly, malpractice complaints. In our environment it is not strange to detect Death Certificates in which the cause of death is a previous traumatism, with a prolonged evolution and that has died due to a clinical picture, generally due to pneumonia. We have to know that all these cases have a violent origin and therefore are subsidiary to the practice of judicial autopsy (at least in Spain).

Therefore, the authors of this article and we at amplia-mente.com believe that it is necessary to train the health professional so that they not only issue a death certificate based on what they are told, but that they should explore the body before this certification, especially when the final destination of the body is cremation. We will continue alert.

Por tanto, los autores de este artículo y nosotros, desde amplia-mente.com, pensamos que es necesario formar al profesional sanitario para que no solo emitan un Certificado de defunción en base a lo que le dicen, si no que deberá de explorar al cadáver antes de dicha certificación, sobre todo cuando el destino final del cadáver es la cremación. Seguiremos atentos.