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Factores de riesgo cardiometabólico en niños y adolescentes

Informe clínico sobre la visión general del síndrome metabólico en niños y adolescentes.

► INTRODUCCIÓN

El agrupamiento de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) ha sido bien reconocido desde hace décadas tanto en niños como en adultos, pero no fue hasta 1988, cuando Gerald Reaven describió una agrupación específica de riesgos cardiometabólicos como "síndrome X", que nació el concepto que evolucionó dentrodel "síndrome metabólico" (SMet). El Síndrome X de Reaven fue un marco de referencia explicativo para entender los múltiples efectos de la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina en la fisiología, no una categoría diagnóstica.1

La formulación del síndrome X describió los mecanismos subyacentes en la resistencia a la insulina y los efectos de la hiperinsulinemia en el metabolismo de la glucosa y los lípidos, la presión arterial y el riesgo de enfermedad coronaria.

Con el tiempo, los factores de riesgo asociados con el síndrome X crecieron para incluir otros factores, tales como obesidad central, microalbuminuria, anormalidades en la fibrinólisis, e inflamación.1,2 La difusión del concepto de síndrome X promulgó la idea de que la resistencia a la insulina causauna constelación de factores que aumentan el riesgo de diabetes y de ECV.

Después de la publicación del artículo de referencia de Reaven, la agrupación de los factores de riesgo de ECV se describió variadamente como síndrome de resistencia a la insulina, síndrome X, y síndrome dismetabólico. En 2001, el Panel de Tratamiento de Adultos III (PTA III) del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (PNEC) acuñó el término "síndrome metabólico" para describir la presencia de 3 de cualquiera de 5 factores de riesgo particulares: hiperglucemia, hipertrigliceridemia, adiposidad central, hipertensión y bajo colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL-C).

La investigación sobre el SMet ha aumentado dramáticamente desde 2001, con más de 1000 artículos por año publicados sobre este tema desde 2006. El SMet ha sido asociado con diabetes y ECV en adultos. La resistencia a la insulina, la obesidad, el envejecimiento, la inflamación, los factores hormonales, el estilo de vida sedentario, la ingesta de azúcar en la dieta y los factores genéticos todos han estado implicados en lapatogénesis del SMet.1 - 6

A pesar de esta vasta literatura, el SMet sigue siendo un tema polémico en pediatría por varias razones. Primero, el SMet es difícil de definir enpoblaciones pediátricas. El SMet en adultos consiste en un subconjunto de al menos 3 de 5 factores de riesgo: aumento de la adiposidad, triglicéridos elevados, disminución de HDL-C, hipertensión e hiperglucemia. En adultos, el SMet (la presencia de 3 omás de estos riesgos) es predictivo de ECV y de diabetes mellitus tipo 2.3,7

En niños y adolescentes, sin embargo, se han propuesto muchas definiciones diferentes de SMet, y no existe un consenso claro sobre cuál usar.8,9 Además, debido a que la mayoría de los casos de SMet en la infancia y la adolescencia ocurren en individuos con obesidad, la utilidad del SMet como una construcción por encima y más allá de la obesidad ha sido cuestionada.8,10-12

Independientemente de la definición utilizada, no hay una forma uniforme de tratamiento del SMet una vez diagnosticado que no sea el control del peso. En su lugar, cada factor de riesgo debe ser tratado individualmente, lo que lleva a los pediatras a preguntarse si deberían (y cómo) definir el SMet en sus pacientes.

El propósito de este Informe Clínico es proporcionar una visión general del estado actual del campo en relación con el SMet en poblaciones pediátricas. Dado su reconocimiento, se utilizará la terminología SMet en este informe. Sin embargo,la relevancia clínica del SMet radica en su capacidad para ser utilizado como marco organizativo para la identificación de un grupo de factores de riesgo cardiometabólico. Se proporcionan recomendaciones para los pediatras sobre cómo abordar el concepto de SMet en niños y adolescentes.

► FISIOPATOLOGÍA

Una de las principales consecuencias de la resistencia a la insulina es la disfunción del tejido adiposo, o "adiposopatía"

Los orígenes fisiopatológicos del SMet están en la resistencia a la insulina, estado fisiológico asociado con la obesidad. La insulina se une a los receptoresen múltiples tejidos del cuerpo, incluyendo hígado, grasa, músculo y vasos sanguíneos, con una miríada de efectos. La insulina secretada por las células β del páncreas viaja al hígado a través del sistema porta, donde normalmente actúa para suprimir la producción de glucosa.

En el estado resistente a la insulina, la supresión de la producción de glucosa hepática está alterada, resultando en una homeostasis anormal de la glucosa. Sin embargo, incluso en un estado de resistencia a la insulina, no todos los efectos de la misma están alterados; hay una resistencia "selectiva" a la insulina.17 Por razones desconocidas, la acción insulínica estimulante de la lipogénesis hepática no se altera, causando la liberación de ácidos grasos libres y triglicéridos en la circulación.

Esto produce dislipidemia y deposición de tejido adiposo ectópico.6 El patrón de dislipidemia del SMet consiste en triglicéridos elevados, HDL-C bajo, colesterol de lipoproteína de baja densidad relativamente normal, y aumento de partículas de lipoproteína de baja densidad pequeñas y densas18, factores conocidos por ser aterogénicos y aumentar el riesgo cardiovascular.

Una de las principales consecuencias de la resistencia a la insulina es la disfunción del tejido adiposo, o "adiposopatía". A medida que se expande el tejido adiposo, las células se hipertrofian, y estas células adiposas hipertróficas son más resistentes a la acción de la insulina para suprimir la lipólisis. Estos adipocitos grandes también secretan grandes cantidades de proteína quimiotáctica de monocitos 1, que es una quimiocina proinflamatoria.19

Como se ha indicado anteriormente, la acción insulínica de estimulación de síntesis de ácidos grasos está preservada, promoviendo la expansión del tejido adiposo. El SMet se caracteriza por un aumento de la grasa visceral en comparación con la grasa subcutánea así como de la grasa ectópica depositada en localizaciones anormales, como el hígado.6

La distribución de la grasa ectópica resulta en liberación de adipocitoquinas, causando un estado de inflamación de bajo grado, con aumento de factores inflamatorios,como el inhibidor-1 del activador del plasminógeno, el factor de necrosis tumoral α, la interleuquina 6, y reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva de alta sensibilidad y el fibrinógeno.20

El retículo endoplasmático actúa como un sensor de nutrientes. El exceso de energía o de nutrientes puede disparar un estrés en el retículo endoplasmático, resultando en la activación de vías inflamatorias, aumento de la producción de especies reactivas de oxígeno, y disfunción mitocondrial.21

Algunos destacan la importancia del estado inflamatorio, con la resistencia a la insulina siendo una consecuencia de la inflamación.20 Independientemente de cuál es la consecuencia o la causa, la resistencia a la insulina, la distribución ectópica de grasa, y la inflamación son componentes patológicos clave en el SMet.

► DEFINICIÓN DE SMet EN ADULTOS

Al menos 5 organizaciones de salud han creado criterios clínicos para definir ya sea el síndrome de resistencia a la insulina o el SMet en adultos: la Organización Mundial de la Salud (OMS)22, el Panel de Tratamiento de Adultos III (PTA III) del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (PNEC)23, la Asociación Americana de Endocrinólogos/Colegio Americano de Endocrinología24, la Federación Internacional de Diabetes (FID)25, y la Asociación Americana de Cardiología (AAC) conjuntamente con el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (INCPS) de los Institutos Nacionales de Salud.16

La comparación detallada de estas definiciones estuvo más allá del alcance de este informe. Las definiciones difieren significativamente, con la mayoría pero no todas requiriendo un número mínimo de factores de riesgo, algunos excluyendo a aquellos con un diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, y la mayoría difiriendo en los tipos, número requerido y

puntos de corte específicos para los criterios de los factores de riesgo. Como se señaló anteriormente, en 2001, el PNEC desarrolló por primera vez la definición de "3 de cualquiera de 5 criterios de riesgo". Los 5 factores de riesgo incluidos en la definición del PTA III del PNEC fueron (1) hiperglucemia, (2) hipertrigliceridemia, (3) HDL-C bajo, (4) hipertensión, y (5) aumento de la circunferencia de la cintura.

En el 2005, la AAC/INCPS modificó esta definición mediante la revisión del punto de corte hacia abajo de la glucosa y añadiendo la asignación para el tratamiento farmacológico de la dislipidemia y la alteración de la glucosa en ayunas. Ese mismo año, la FID presentó su definición "mundial" de SMet,25 bajando los puntos de corte de la circunferencia de la cintura para ciertos grupos raciales y étnicos y poniendo mayor énfasis sobre la obesidad abdominal haciendo de esto un criterio necesario para el diagnóstico de SMet.

Aunque las definiciones de la AAC/INCPS y la FID tienen muchas similitudes, hay diferencias importantes entre ellas con respecto a los puntos de cortede los distintos componentes. Las diferencias en estas definiciones tienen importantes implicaciones para la identificación de casos. Por ejemplo, un adulto con hiperglucemia, hipertrigliceridemia, y bajo HDL-C, pero con una circunferencia de la cintura normal tendría SMet según el PNEC pero no según la FID. En contraste, una persona con hiperinsulinemia, HDL-C bajo, y obesidad tendría SMet según los criterios de la OMS pero no según las directrices del PNEC porque la hiperinsulinemia no es un factor de riesgo utilizado por este último.

Estas diferencias entre las definiciones lleva a discordancias en la capacidad pronóstica y en la identificación del caso.3,26 Por ejemplo, en uno de los primeros artículos sobre SMet en adolescentes, Goodman y col27 hallaron una diferencia mayor de dos veces en la prevalencia de SMet definido por la OMS en comparación con el SMet definido por el PNEC en el Estudio del Distrito Escolar de Princeton.

► DEFINICIÓN DE SMet EN PEDIATRÍA

Las definiciones de SMet para niños y adolescentes han sido aún más variadas que las definiciones utilizadas para adultos. Los primeros investigadores abordaron el SMet en una población pediátrica centrada en adolescentes.13,14,27-29 Incluso los investigadores que utilizaron la misma base de datos (Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición III) tuvieron estimaciones de prevalencia divergentes, oscilando entre 4,2%13 y 9,2%,14 una diferencia de más del doble. Se han utilizado más de 40 definiciones pediátricas diferentes de SMet.30

En 2007, la FID reunió un grupo internacional de expertos ydesarrolló una definición de consenso.9 En ese informe, la FID recomendó que el SMet pediátrico se base en su definición de adultos, pero que sólo se aplique a niños mayores de 10 años y que, en aquellos entre 10 y 16 años de edad, el percentilo 90 para la circunferencia de la cintura o el punto de corte adulto (lo que sea inferior) definiera la obesidad abdominal. La FID estableció que para aquellos mayores de 16 años, deberían aplicarse los criterios de adultos.

Dos años después, la AAC publicó su declaración sobre SMet en niños y adolescentes8, enfatizando la necesidad de identificar los factores de riesgo cardiometabólico y señalando que sólo algunos de estos fueron hallados en los criterios utilizados para definir el SMet. La AAC no incluyó una definición de SMet para uso en poblaciones pediátricas e hizo particular hincapié en las limitaciones de adaptar las definiciones derivadas para adultos a las poblaciones pediátricas. Hasta la fecha, no hay un consenso claro sobre si el SMet debería definirse en poblaciones pediátricas y, si así fuera, qué definición debería ser utilizada.8,9

La controversia sobre la utilidad del SMet en pediatría va más allá de su definición. En la edad adulta, el SMet predice el riesgo de ECV y de diabetes mellitus tipo 2.2,31 Malik y col.7encontraron que en comparación con aquellos sin factores de riesgo para SMet, la razón de riesgo para la mortalidad por enfermedad coronaria fue de 2,87 para aquellos con SMet sin diabetes y de 5,02 para aquellos con SMet y diabetes. Dependiendo de la definición utilizada, Laaksonen y col.3 hallaron que el odds ratio (OR) para hombres con SMet que desarrollaron diabetes en el período de seguimiento de 4 años fue de 5 a 8,8.

atos de los Estudios de Prevalencia y Seguimiento de Princeton demostraron que el SMet pediátrico predijo el SMet adulto con un OR de 9,4 y la diabetes mellitus tipo 2 del adulto con un OR de 11,5; este estudio utilizó arbitrariamente 2 definiciones de SMet diferentes.32 Sin embargo, la utilidad del síndrome en adolescentes también ha sido cuestionada, dado que los estudios indican inestabilidad de la definición al pasar de la adolescencia a la edad adulta.10,33-35

Grandes proporciones de niños definidos como con SMet durante la infancia no cumplen los criterios diagnósticos en el seguimiento 3 a 6 años después.10,34 En múltiples estudios longitudinales observacionales, aunque la prevalencia a nivel poblacional ha aumentado, la variación intra-personal en presencia o ausencia del SMet ha sido grande, con muchos estudios mostrando un 50% o más de sujetos SMet positivos pasando a ser SMet negativos con el tiempo, ya sea en el seguimiento a corto plazo (~ 3 semanas)36 o a más largo plazo (9 años).35

La inestabilidad no se relacionó con el cambio en el estado del peso.35 Por lo tanto, el SMet es altamente inestable durante la infancia. Un niño puede cumplir los criterios en un punto de tiempo y noen otro momento;no está claro si esta variación representa una mejora o un deterioro del estado de salud.35

También existen diferencias étnicas o raciales en las tasas de obesidad y los componentes del SMet. Los niños hispanos y negros no hispanos demuestran tasas más altas de obesidad que los niños blancos no hispanos de todas las categorías de edad.37 Sin embargo, similar a los adultos, los jóvenes negros no hispanos demuestran menores tasas de dislipidemia,38 mayor resistencia a la insulina, y presión arterial más alta que los jóvenes blancos no hispanos e hispanos.8

No todos los niños con obesidad manifiestan desregulación metabólica como consecuencia de su obesidad.

Los niños hispanos tienen mayor dislipidemia (aumento del colesterol total, HDL-C bajo o no-HDL-C alto) en comparación con los niños negros no hispanos y blancos no hispanos.39Debido a las diferencias raciales y/o étnicas en la dislipidemia, ya pesar de la mayor prevalencia de obesidad y mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 2, los jóvenes negros no hispanos tienen una menor prevalencia de SMet que los jóvenes blancos no hispanos o hispanos28, lo que puede llevar a una subestimación del riesgo cardiometabólico.40

Dada la ausencia de consenso sobre la definición del SMet, su naturaleza inestable, y la falta de claridad sobre el valor predictivo del SMet para la salud futura en poblaciones pediátricas, los pediatras están correctamente confundidos acerca de este síndrome. La alta prevalencia de la obesidad pediátrica y los recursos limitados para tratar el problema de la obesidad en pediatría revelan la necesidad de identificar un subgrupo de niños con obesidad o sobrepeso y con mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y metabólicas más allá de las complicaciones físicas de la obesidad.

A pesar de que la obesidad, en general, se asocia con aumento del estrés mecánico y posibles complicaciones ortopédicas, no todos los niños con obesidad manifiestan desregulación metabólica como consecuencia de su obesidad. La identificación de niños con múltiples trastornos metabólicos permite dirigir intervenciones focalizadas en aquellos con mayor riesgo de enfermedad cardiometabólica. Así, más que centrarse en la definición de Metz en la juventud, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda que los pediatras se centren en el concepto de agrupación de factores de riesgo cardiovascular y en el screening de factores de riesgo asociados.

Este concepto es especialmente importante porque el Estudio Bogalusa Heart demostró un desarrollo y una severidad sustancialmente mayores de las lesiones ateroscleróticas asociadas con un mayor agrupamiento de factores de riesgo de ECV aterosclerótica.41Además, la AAP recomienda que los pediatras no necesitan usar puntos de corte basados en definiciones del SMet.

La construcción del SMet identifica múltiples factores de riesgo que parecen agruparse y cuyos orígenes patológicos surgen de la resistencia a la insulina y la adiposopatía. Mucha de la discrepancia en las definiciones deriva de las diferencias en estos umbrales. Además, para muchos factores de riesgo, el riesgo es algo continuo. Las variables continuas pueden ser más confiables en la predicción del riesgo en adultos jóvenes desde la adolescencia temprana y podrían ayudar a determinar el riesgo futuro.42

Varios investigadores han utilizado el análisis de factores de los componentes del SMet para desarrollar una medida de puntuación de riesgo continua para identificar a los niños con mayor riesgo de desarrollar una enfermedad crónica relacionada con el SMet en la adultez.43,44 Aunque dicho trabajo actualmente no es clínicamente aplicable, con los avances en investigación y el desarrollo de directrices de puntuación de riesgo clínicamente aplicables, puede crearse un enfoque de puntaje de riesgo continuo para su uso en la práctica pediátrica general en el futuro.

Hasta el momento, sin embargo, la evaluación de los factores de riesgo y la identificación de jóvenes con condiciones de riesgo para SMet permiten a los profesionales destinar los escasos recursos hacia los niños con aumento del riesgo cardiometabólico, particularmente aquellos con múltiples anomalías de los componentes. Dicha detección y el tratamiento asociado (ver más abajo) son componentes importantes de la atención pediátrica preventiva.

► DETERMINANTES DE LA AGRUPACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO METABÓLICO

Hay múltiples determinantes de los 5 factores de riesgo utilizados actualmente para definir el SMet en adolescentes o en adultos. Las influencias familiares incluyen factores genéticos y ambientales compartidos, que se combinan para hacer que la herencia de estos componentes individuales del SMet sea fuerte. Estudios en gemelos y familiares han revelado una importante agregación familiar de factores de riesgo de SMet.

El antecedente familiar de ECV aterosclerótica es un riesgo genético bien conocido para hiperlipidemia, hipertensión, e hiperglucemia.45 La obesidad, en el núcleo del SMet, es en sí misma altamente heredable a través de factores genéticos y ambientales compartidos. Si un padre es obeso, su hijo tiene el doble de probabilidades de ser obeso, y por el contrario, más de la mitad de los niños obesos tienen al menos un padre con obesidad.46

Varios factores de riesgo del SMet tienen origen en los períodos prenatal y postnatal temprano. La presencia de diabetes gestacional materna; el bajo peso al nacer, especialmente con un rápido crecimiento post-natal; las prácticas de alimentación infantil (restrictivas y bajo presión); y el rebote temprano de la adiposidad se asocian con el desarrollo de obesidad y otros componentes del SMet.8,9 A lo largo de la niñez y la adolescencia, los factores socioeconómicos y la obesidad parental también afectan el desarrollo de los 5 factores de riesgo componentes del SMet.8,9

Las conductas relacionadas con la salud también se asocian con el SMet y pueden predecir la presencia de factores de riesgo para el mismo, particularmente de obesidad, en la juventud. Conductas específicas incluyen la duración corta del sueño, el tiempo de pantalla excesivo, los factores dietéticos, la baja actividad física, y la exposición al humo del tabaco.47,48

Incluso después de controlar factores demográficos, el número de horas que un niño pasa cada día frente a una pantalla está directamente relacionado con el índice de masa corporal (IMC) y las calorías consumidas por día e inversamente relacionado con los minutos de actividad física.49

Las nuevas políticas de la AAP desalientan el uso de pantallas excepto para videoconferencias antes de los 18 a 24 meses de edad y recomiendan que los pediatras ayuden a las familias a desarrollar un plan de uso de medios familiares específico para cada niño que asegure que el tiempo de entretenimiento frente a una pantalla no desplace las conductas sanas, como un sueño adecuado o la actividad física.50,51 La actividad física es beneficiosa para el control del peso, y también se ha asociado negativamente con el SMet y con factores que se superponen con el SMet, independientemente del estado del peso.

La duración corta del sueño predice inversamente el riesgo cardiometabólico en adolescentes con obesidad, incluso cuando se controla por grado de obesidad y niveles de actividad física. Algunos estudios en adultos y niños han encontrado una relación en forma de U entre la duración del sueño y el riesgo cardiometabólico, siendo problemático el exceso o la falta de sueño.53-55 Aunque los mecanismos exactos permanecen desconocidos, factores relacionados con la inflamación, el estrés oxidativo y el nivel antioxidante se cree que median en la relación duración del sueño-salud cardiometabólica.57

Entre los múltiples factores dietéticos asociados con la obesidad, la falta de ingesta de granos enteros y fibras es la conducta más fuertemente correlacionada con el desarrollo de resistencia a la insulina incluso después de ajustar por el IMC. El alto consumo de frutas y vegetales, que contribuyen con la fibra dietética así como con micronutrientes, es conocido por reducir el riesgo de ECV aterosclerótica, punto final del SMet en la edad adulta.58

► COMORBILIDADES

Las comorbilidades del SMet, la resistencia a la insulina y la obesidad incluyen la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA), el síndrome de ovario poliquístico (SOP), la apnea obstructiva del sueño (AOS), y los trastornos de salud mental. La EHGNA representa un espectro de daño al hígado, de la esteatosis a la fibrosis y cirrosis.

La EHGNA se define por una grasa hepática > 5% del peso del hígado (no causada por el consumo de alcohol) y está fuertemente asociada con la resistencia a la insulina.59 Aunque no existe un consenso sobre la frecuencia de las pruebas entre las organizaciones profesionales, las actuales recomendaciones de la AAP, publicadas en 2007, sugieren el screening bianual de la EHGNA mediante la medición de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa en niños con IMC igual o superior al percentilo 85.60

El riesgo de SOP se incrementa en las niñas con obesidad. El SOP se caracteriza por hiperandrogenismo (testosterona libre elevada), irregularidades menstruales y/o disfunción ovulatoria y ovarios poliquísticos. La obesidad y la resistencia a la insulina (con la hiperinsulinemia resultante) se asocian con el SOP, así como con mayor testosterona libre e hiperandrogenismo ovárico y suprarrenal.

El aumento de la frecuencia del pulso de la hormona luteinizante (LH) y el aumento de la relación entre la LH y la hormona folículo-estimulante (FSH) observados en el SOP (aunque no son parte de los criterios diagnósticos) resultan en un aumento de la secreción de andrógenos desde las células teca de los ovarios.61

La obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 se han asociado con deterioro de la salud mental, incluyendo el aumento del riesgo de ansiedad y depresión.60,62,63 La enfermedad crónica es un factor estresante bien reconocido, y la obesidad se asocia con estigma social y discriminación. Por lo tanto, las guías de detección de obesidad y de diabetes a menudo recomiendan una evaluación de la salud mental, así como lo hace la recomendación actual de la AAP para los niños que tienen sobrepeso u obesidad.60

La AOS es una condición caracterizada por obstrucción completa o parcial de la vía aérea superior y se asocia con la obesidad. La AOS causa fragmentación del sueño, hipoxia intermitente, y aumento de la presión negativa de las vías respiratorias en la cavidad torácica.64 La obesidad aumenta el riesgo de AOS debido al aumento de los tejidos blandos en y alrededor de la vía aérea, así como disminución de los volúmenes pulmonares debido al aumento de la grasa abdominal.64

Curiosamente, la AOS se asocia independientemente con ECV, resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, y disfunción endotelial, y está relacionada con la hipertensión. Además, los estudios han revelado que el tratamiento de la AOS mejora los múltiples componentes del SMet, como el control de la presión arterial, los lípidos y la glucosa.65,66Como en el SMet, las condiciones comórbidas mencionadas aquí comparten asociaciones con la resistencia a la insulina y la obesidad, que potencialmente juegan un papel en su patología también.

► CRIBADO

Dada la complejidad de la definición del SMet en la adolescencia, la comprensión evolutiva del SMet, y la falta de consenso en cuanto a su definición, no es de extrañar que no haya consenso en cuanto a si o cómo el SMet debe ser identificado en las poblaciones pediátricas, particularmente en

adolescentes. Sin embargo, existe un consenso entre la Asociación Americana de Diabetes y la AAC de que la prevención y el tratamiento de la obesidad en la infancia y la adolescencia debe ser el enfoque de primera línea para disminuir el riesgo cardiometabólico.67

Las directrices publicadas recomiendan que los profesionales de atención primaria realicen un screening de obesidad anual en todos los niños utilizando el IMC y que deriven a los niños con IMC igual o mayor al percentilo 95 a un programa integral de control de peso.66,68,69 En la práctica, a veces no es posible derivar a todos los niños a un programa integral. Los pediatras pueden desarrollar la experiencia y los recursos necesarios para manejar a estos pacientes, especialmente cuando no existe ningún programa integral en su zona de captación.

Además del screening de obesidad con el IMC, los niños deben ser examinados anualmente para descartar hipertensión en la atención primaria mediante métodos auscultatorios.69 El tamizaje de lípidos en ayunas o del no-HDL-C sin ayuno debe realizarse en todos los niños entre los 9 y 11 años de edad.69

Esto ayudará a identificar a los niños con formas genéticas de dislipidemia y también identificará a aquellos con altos niveles de triglicéridos y bajos niveles de HDL-C debido a problemas metabólicos. Aunque la resistencia a la insulina es la clave en la etiología del SMet, el grupo de Consenso de Resistencia a la Insulina no recomienda la evaluación de la resistencia a la insulina con la insulina en ayunas.70

La detección de la intolerancia a la glucosa y la diabetes mellitus tipo 2 es importante porque la hiperglucemia es uno de los factores de riesgo componentes del SMet. Los factores de riesgo para la diabetes mellitus tipo 2 incluyen sobrepeso u obesidad, pertenecer a grupos raciales y/o étnicos de alto riesgo, antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2, signos físicos de resistencia a la insulina (acantosis nigricans), SOP, dislipidemia o hipertensión.

Los métodos de detección han incluido la tolerancia oral a la glucosa, la hemoglobina A1c, la glucosa en ayunas y las pruebas aleatorias de glucosa.67,71 Los autores de las guías sobre obesidad del comité de expertos recomendaron desde 2007 que los niños de 10 años o más (o púberes) con un IMC igual o superior al percentilo 85 y 2 factores de riesgo adicionales sean evaluados con una prueba de glucosa en ayunas cada 2 años.60

► TRATAMIENTO

La disminución de la obesidad también se traduce en un descenso de la resistencia a la insulina y de los marcadores de inflamación

El tratamiento del SMet implica tanto intervenciones conductuales como fármaco-terapéuticas dirigidas a reducir la obesidad, las anomalías de la glucosa, la hipertensión y la dislipidemia. Una vez identificados, los pediatras deben tratar estos factores de riesgo utilizando las mejores prácticas actuales (resumidas o referenciadas más adelante en este informe) para reducir el riesgo futuro de enfermedad cardiometabólica.

El tratamiento de la obesidad se basa en la modificación del estilo de vida, y se recomienda el tratamiento de la obesidad en la infancia y la adolescencia como enfoque de primera línea para reducir el riesgo cardiometabólico.60,67,69 La obesidad es un rasgo más estable que el SMet, más tendiente a estar presente en múltiples puntos en el tiempo, y más tendiente a persistir en la edad adulta.

Además, el tratamiento de la obesidad y el tratamiento de los componentes del SMet comparten elementos comunes, y las intervenciones que mejoran una condición es probable que mejoren la otra. Meta-análisis de estudios de intervención en el estilo de vida pediátrico han revelado que la modificación de la dieta y el aumento de la actividad física disminuyen el peso y también mejoran los factores de riesgo cardiometabólico como la dislipidemia y la hipertensión.68,72

La disminución de la obesidad también se traduce en un descenso de la resistencia a la insulina y de los marcadores de inflamación.73 Buena evidencia sugiere que los programas de pérdida de peso de moderada a alta intensidad combinados con asesoramiento conductual, dietas de equilibrio energético negativo y actividad física, pueden combatir la obesidad.68 Combinar la dieta y el ejercicio es más efectivo para disminuir el IMC que cualquier intervención aislada. Los investigadores no han encontrado pruebas para recomendar un plan dietético específico porque la

restricción apropiada de calorías es el problema principal. Las dietas con bajo contenido glucémico y las dietas bajas en carbohidratos pueden ser más eficaces que las dietas bajas en grasa para reducir el peso y mejorar el riesgo de ECV, al menos en el corto plazo. Los objetivos específicos de estilo de vida que tienen eficacia demostrada en la disminución del IMC incluyen la sustitución de bebidas azucaradas por agua, leche o bebidas endulzadas artificialmente74-77 y la reducción del tiempo frente a una televisión o pantalla.77-79 Es importante destacar que no es necesario lograr un IMC normal para disminuir el riesgo cardiometabólico. Los estudios han revelado que la pérdida de peso y la mejoría en el IMC en un 5% al 10% pueden tener beneficios metabólicos.80

Los mecanismos que explican la asociación entre la modificación del estilo de vida y los efectos en los componentes del SMet no se entienden completamente. Las intervenciones dietéticas con baja ingesta de azúcares simples pueden reducir el estímulo para la producción de insulina. La reducción del sustrato mitocondrial por restricción calórica, particularmente los sustratos lipogénicos,6 podría ser también efectiva. Además, el aumento de la ingesta de fibra dietética disminuye la carga glucémica al hígado.

El aumento de la actividad física mejora la eficacia mitocondrial, que es preventiva contra el SMet,6 y mejora la sensibilidad a la insulina. A medida que aumentan los niveles de actividad, las citoquinas inflamatorias y los marcadores de estrés oxidativo disminuyen, la sensibilidad a la insulina aumenta, la función endotelial mejora, y las concentraciones de HDL-C se elevan.

El tiempo transcurrido en actividad física moderada a vigorosa se asocia inversamente con un puntaje de riesgo continuo para SMet, y aquellos que pasaron al menos 88 minutos por día haciendo actividad física de moderada a vigorosa tuvieron menos probabilidades de tener SMet.82

Las opciones fármaco-terapéuticas para tratar la obesidad en los niños son limitadas.83Actualmente, sólo el orlistat tiene una indicación de la FDA para la pérdida de peso en adolescentes desde los 12 años de edad. El Orlistat, un inhibidor de la lipasa intestinal, resulta en una pérdida de peso media del 3% (en base al peso inicial) a los 6 meses.84,85

Los efectos adversos incluyen esteatorrea y flatulencias, por lo que es difícil de utilizar en la práctica. El seguro de cobertura del orlistat es variable.85 La cirugía bariátrica en adolescentes es efectiva86 y se reserva para los más gravemente afectados.

El tratamiento de los factores de riesgo componentes del SMet está bien descripto en varias directrices basadas en la evidencia. Los autores de las directrices del Panel de Expertos del INCPS, publicadas en 2011, proveen una guía basada en la evidencia para el tratamiento dietario y fármaco-terapéutico de la dislipidemia y la hipertensión en niños y adolescentes. El tipo de dislipidemia asociada con el SMet generalmente se trata sólo con intervención en el estilo de vida, no con agentes farmacológicos.69 El tratamiento de la resistencia a la insulina involucra solo una modificación del estilo de vida.

Anecdóticamente, algunos profesionales están utilizando la metformina para tratar a los niños y adolescentes que tienen resistencia a la insulina con concentraciones de glucosa normales. A pesar de que algunos estudios han revelado efectos beneficiosos de la metformina sobre el IMC y la evaluación del modelo homeostático de puntuación de resistencia a la insulina en adolescentes con resistencia a la insulina, estos ensayos fueron de sólo 6 meses de duración e involucraron a un pequeño número de sujetos.87

Por lo tanto, la metformina no se recomienda actualmente para el tratamiento de la resistencia a la insulina.70 No existe consenso en la comunidad de diabetes pediátrica en cómo tratar la pre-diabetes en niños, aparte del manejo del estilo de vida. Los niños con pre-diabetes o diabetes mellitus tipo 2 detectada durante el screening pueden ser derivados a un pediatra endocrinólogo para su manejo y/o monitorización.88 También es crítico buscar y tratar cualquier condición de comorbilidad como SOP o AOS, que a menudo comparten el nexo causal de la resistencia a la insulina con los factores de riesgo componentes del SMet.

► RESUMEN

El SMet evolucionó del concepto de síndrome X de Reaven, una herramienta utilizada para entender los muchos efectos de la resistencia a la insulina en la fisiología humana. En adultos, un diagnóstico de SMet se asocia con un aumento del riesgo de ECV y diabetes. En pediatría, siguen existiendo preguntas sin respuesta sobre la definición y la utilidad del diagnóstico del SMet. Por lo tanto:

1. Aunque los pediatras pueden utilizar al SMet como un marco de organización, el foco para el cribado clínico y el tratamiento debe ser estar puesto en los factores de riesgo cardiometabólico, muchos de los cuales se agrupan y se asocian con la obesidad

2. Los pediatras no deben centrar los niveles específicos de los factores de riesgo cardiometabólico en la multitud de definiciones de SMet porque el riesgo se encuentra en un continuo y en el contexto de todo el niño;

3. Siguiendo las recomendaciones vigentes para evaluar y tratar la obesidad, las alteraciones de la glucosa, la hipertensión, y la dislipidemia, los pediatras están abordando los principales factores de riesgo cardiometabólico asociados con el SMet en poblaciones pediátricas;

4. La identificación de los niños con múltiples factores de riesgo componentes permite a los pediatras aplicar esfuerzos intensivos de intervención para los niños y adolescentes con mayor necesidad de reducción del riesgo; y

5. El aumento de la conciencia de condiciones comórbidas tales como EHGNA, trastornos de salud mental, SOP y AOS permite a los pediatras abordar el problema y derivar a especialistas, según sea necesario.

Los esfuerzos continuos para prevenir y tratar la obesidad y sus anomalías metabólicas en niños y adolescentes y la atención vigilante para un diagnóstico precoz de la diabetes proveen al pediatra con la mayor cantidad de métodos basados en evidencia para abordar la agrupación de factores de riesgo cardiometabólico (SMet) en la adolescencia.

⇒ Comentario: El Síndrome Metabólico se asocia con diabetes y ECV en adultos. La resistencia a la insulina, la obesidad, el envejecimiento, la inflamación, los factores hormonales, el estilo de vida sedentario, la ingesta de azúcar en la dieta y los factores genéticos todos están implicados en su patogénesis. Sin embargo, el SMet sigue siendo un tema polémico en pediatría, ya que es difícil de definir y aún no se ha alcanzado consenso sobre la utilidad de su definición en esta población particular.

En los niños y adolescentes el foco debe orientarse a identificar a aquellos con factores de riesgo cardiometabólico, que en general se asocian con la obesidad. El sistema de salud debe planear estrategias de detección y tratamiento de la obesidad, la hipertensión y la dislipemia, así como de condiciones de comorbilidad asociadas, e implementar políticas de prevención que fomenten hábitos de vida saludables para disminuir los factores de riesgo que puedan llevar a desarrollar un síndrome metabólico en la edad adulta.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

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