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elvisbido15 · 4 years

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La guerra de Cobertura de los Seguros médicos, entre ARS Humano y SeNaSa afecta a los usuarios.

-Santo Domingo, República Dominicana. Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS Humano), y el Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), están en una guerra campal en tener la cobertura entre la población dominicana.

Este problema entre ambas aseguradoras comenzó hace unos años, cuando se comenzó a implementar la Ley 87-01.

El Tribunal Constitucional (TC) declaró inadmisible el recurso de amparo incoado por seis de las principales Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), entidades que se oponen a que los empleados públicos, autónomos y descentralizados sean afiliados en el Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), tal como plantea la Ley 87-01 que crea el sistema.

Se trata de un largo proceso legal que enfrenta a las aseguradoras privadas, a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) y a la aseguradora del Estado. El recurso que busca dar cumplimiento a la ley ha sido llevado a todas las instancias del sistema judicial, desde el año 2012.

La decisión está contenida en la sentencia TC/0573/18 y se refiere al expediente 05-2014-0089 de revisión constitucional interpuesto por el SeNaSa en contra de la sentencia número 436/2013 dictada en noviembre del 2013 por la Segunda Sala del Tribunal Superior Administrativo en favor de siete ARS privadas.

Aseguradoras Las ARS que pidieron declarar inconstitucional el traspaso de todos los empleados públicos, de entidades autónomas y descentralizadas son ARS Humano, entre otras. Las autoridades de Sisalril y SeNaSa se pronunciarán en las próximas horas, lo propio harán las ARS a las que se les rechaza el recurso.

Las aseguradoras privadas que incoaron el recurso obtuvieron un fallo a su favor en el año 2013, argumentaron que les son vulnerados derechos como la seguridad jurídica, libertad de empresa, libre elección, derecho a la igualdad y a la razonabilidad, así como el principio de legalidad.

La ley 87-01 en su artículo 31, párrafo 1, artículo A y C establece que el Seguro Nacional de Salud tendrá a su cargo a todos los empleados públicos y las instituciones autónomas o descentralizadas y sus familiares.

Precisa que esto se refiere al momento de entrar en vigor la presente Ley 87-01, excepto aquellas que tengan contrato de Seguro hasta su vencimiento. La ley entró en vigencia en el año 2001 y en materia de salud, se aplica desde el año 2007 en el régimen contributivo.

En ese sentido, el SeNaSa y la Superintendencia de Salud consideran que ha pasado suficiente tiempo para que los trabajadores públicos sean traspasados a la aseguradora pública y demandan aplicación de ley.

Las ARS elevaron un recurso por ante la Suprema Corte de Justicia, el tribunal se pronunció a favor de la constitucionalidad. Mientras los usuarios son los que tienen la última decisión de tomar la nueva implementación de tener un seguro privado o el seguro del Estado.

Estadísticas

Con la cobertura de ARS Humano, sigue siendo la segunda aseguradora con más cobertura a nivel nacional con más de 3 millones 350 mil de personas, en su programa de salud. Pero SeNaSa, sigue siendo la primera con 4 millones 776 mil 424 personas, de los cuales en el Régimen Contributivo hay 960 mil 472, en los planes para pensionados hay 57 mil 416, en el sector Salud 4 mil 657, las Fuerzas Armadas tienen 21 mil 491, la Policía Nacional 22 mil 277 y el Ministerio de Hacienda (jubilados y pensionados) 8,991.

La cobertura de ARS Humanos se plantea de la siguiente forma en dichos planes:

Plan de Seguros Nacional

Plan de Seguros Internacional

Salud Platinum

Global Health Platinum

Salud Max

Global Health Premium

Salud Superior

Global Health Executive

Salud Esencial

Global Health Master

Salud Elemental

Global Health Classic

Salud Indemnizatoria

Global Health Latitud.

En la Salud Indemnizatoria de ARS Humano solo cubre en estas enfermedades:

· Infarto al Miocardio

· Cirugía de Puente Aortocoronario

· Accidente Vascular Cerebral

· Neurocirugía

· Cáncer

· Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

· Insuficiencia Renal Crónica

· Trasplante de Órgano Mayor

· Politraumatismo

· Quemaduras Múltiples

· Esclerosis Múltiple

· Parálisis

· Ceguera

Mientras que en SeNaSa la cobertura de su plan de Salud es la siguiente, ya que solo es para el pueblo dominicano y no cubre en cobertura internacional:

Plan de Salud de Seguros

SeNaSa Especial

SeNaSa Avanzado

SeNaSa Máximo

SeNaSa Premium

La cobertura de SeNaSa en la Salud Indemnizatoria, está en todos los seguros a lo contrario de ARS Humano, donde solo tiene un seguro en específico para dicha cobertura y es pagado aparte en el plan de seguros de Salud.

Estuvimos realizando algunas entrevistas a los pacientes del Hospital Dr. Francisco E. Moscoso Puello, para saber realmente cual es la cobertura que ofrecen ambas aseguradoras de salud.

Elsa Rodríguez una señora de 56 años nos comentó: “La cobertura de Salud que tengo por ARS Humano es buena, para el área de Cardiología la consulta con el seguro me sale en: RD$800 pesos, pero sin seguro son RD$2000 pesos. Lo único que no me gusta es que, el seguro no me cubre la pastilla que tomo para presión del corazón llamada Valdiber 160, ya que tengo que comprarlas a RD$1080 pesos la caja que contiene solo 30 pastillas. Me dijeron en la farmacia que el seguro SeNaSa si me cubre la pastilla que necesito”.

Siguiendo así mismo, Ramon Rondón es un motoconcho con la edad de 46 años nos explicó su opinión sobre el tema: “Tengo mi seguro y este es ARS Humano, hace unos meses, tuve un accidente donde un vehículo me atropello cuando andaba en mi motor, sucede que mi seguro me costeo todos los gastos, pero las pastillas que tenia que tomarme diariamente mientras estuve interno, tuve que comprarlas con mi dinero porque el seguro médico no me cubrió esos gastos.”.

Nos podemos dar cuenta del gran problema de la ARS Humano, de que le puede cubrir una consulta médica, casos de accidentes, pero no lo puede hacer con el medicamento que necesitan tomar la persona.

En el caso del seguro SeNaSa al ser un seguro del Estado y está comenzando a incorporar a algunos de los empleados públicos a su cobertura nacional.

Amaury Germán es un empleado del sector público específicamente en el Ministerio de Obras Públicas y Comunicaciones (MOPC), tenía el seguro de ARS Humano y se cambio a SeNaSa el nos expresó lo siguiente:

“Hace unos días fui a consultarme con mi nuevo seguro SeNaSa y no tuve ningún inconveniente. La consulta médica me salió en menos de RD$200 pesos, ya que en ARS Humano me estaban cobrando unos RD$500 pesos, la diferencia son de al menos RD$ 300 pesos. Pero ese dinero por poco que sea me sirve para mucho cuando fui a comprar el medicamento que me indico el doctor me dicen que mi seguro no me cubre el medicamento. Pero que si el ARS Humano. Entonces sentí que hice mi cambio en vano”.

Mucho de los problemas que tienen ambas aseguradoras de salud, es que no poseen un listado oficial de los medicamentos pueda cubrir de acuerdo con las necesidades de cada persona. Aparte de que solo las ARS hacen sus contratos con cientos de laboratorios que distribuyen los medicamentos en el país, cuyos acuerdos son desconocidos por la población en sí.

El Monto que reciben ambas aseguradoras es insuficiente

La baja cantidad pecuniaria para la cobertura en medicamentos ambulatorios que ofrece el PDSS es otra de las quejas que mantienen los afiliados, pues cada año éstos sólo reciben RD$3 mil para medicinas ambulatorias y pagan una diferencia del 30% del valor de la factura, cuando encuentran cobertura. Para medicamentos ambulatorios contra el cáncer reciben RD$90 mil, menos de un mes del tratamiento que debe llevar los pacientes con cáncer.

Ambas Aseguradoras ARS Humano y SeNaSa tienen una asignación de los RD$3 mil cada año para medicamentos y donde participaron varias personas, destaca no sólo que muchos ciudadanos aún desconocen que tiene derecho a este monto, sino que los que tienen el conocimiento 53%, considera que la cantidad es insuficiente.

Ampliar o mantener la cantidad anual que reciben los afiliados en medicamentos es uno de los temas que debate la comisión que analiza la reestructuración del PDSS.

Una de las facilidades que deberían recibir los afiliados es que todas las farmacias trabajen con las 23 Aseguradoras de Riesgos de Salud (ARS) que tiene el sistema, pero no sucede así, lo que le dificulta la obtención de los medicamentos a los afiliados, quienes deben desplazarse para encontrarlos. Según la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISARIL), a la fecha existen sólo 944 farmacias activas que trabajan con las ARS, de más de cuatro mil que hay en el país. De esa cantidad, en 2019, las ARS reportaron pagos a 652.

ESPECIALISTAS

Fuimos a entrevistar a los representantes de ambos seguros en el Hospital Moscoso Puello mencionado anteriormente donde nos estuvieron dando algunos detalles sobre las referencias de como trabajan las aseguradoras para sus usuarios.

Juan Rodríguez es el representante de la aseguradora ARS Humano en el Hospital y nos comento lo siguiente: “La empresa ARS Humano, es una de las mejores dándole la en todos los aspectos, pero aun nos falta llegar a mas personas, ya que la cobertura que reciben es buena, pero no tenemos los contratos autorizados para cubrir ciertos medicamentos que consideramos que no entran a nuestra cobertura por la necesidad del usuario”.

Entonces ahí entendemos cuando hace falta que la cobertura de salud de las aseguradoras sean las necesarias para el fortalecimiento de la población dominicana porque cubrir solo las consultas medicas y no ciertos medicamentos.

Ramona Acosta es la representante de la aseguradora SeNaSa en el Moscoso Puello, y nos explico más detallada mente: “La empresa SeNaSa al ser una entidad del gobierno ha tratado de fortalecer las mejores alianzas con los laboratorios que emiten los productos para todo el pueblo dominicano, tenemos la mayor cobertura de todo el país solo nos falta un poco hablando estadísticamente en porcientos nos faltaría un 20% para llegar a ser un 100% en cobertura”.

¿Que, si ganan las ARS? por supuesto que ganan, cuando los médicos recetan medicamentos que no están incluidos en el Plan Básico, los únicos que ganan son las aseguradoras que se economizan los RD$3, 000 de cobertura que tienen los afiliados en ambas aseguradoras.

En 2018, el ingreso de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS), fue de RD$32, 958, 362, 956.57, de esta cantidad, RD$1, 992, 571, 694 fue destinado a los 3, 866, 078 servicios de medicamentos ambulatorios que ofrecieron. Mientras, RD$25, 198, 293, 433 fue empleado en el resto de los servicios en salud que brindaron. La ganancia de estas ARS en 2018, se estima en RD$ 5, 767, 497, 829.57.

Las 7 ARS que forman parte de ADARS, atienden al 71% de los afiliados de las 23 ARS del Sistema y al 92% de los afiliados de las 14 ARS privadas. De los RD$835.89 que reciben las ARS de la Tesorería de la Seguridad Social de per cápita por afiliado un porcentaje es destinado a cubrir el servicio de medicamentos.

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