#colelap

[natb00]

Fecha: 27/08/2023 08:16

Nota de Evolución - RESIDENTE CIRUGIA GENERAL Cirugía General. Magnolia, 58 años.

MC y EA: consulta por 1 semana de dolor abdominal exacerbado previamente con dolor desde hace mas o menos 1 mes pero leve) en hipocondrio derecho que se irradia a epigastrio y a espalda, refiere que el dolor alcanza EVA 10/10 y leve tinte ictérico y coluria Refiere perdida de peso de 10kg en 1 mes. Hermana muere a los 39 años por CA de pancreas. Colecistectomizada hace 6 años. Niega dolor torácico, disnea, sincope. Niega acolia, sintoma urinarios, sintomas respiratorios, Niega fiebre.

Revisión por sistemas: niega.

AP: HTA, DM II no IR. Fibromialgia. Qx: colelap, tubectomía, tunel del carpo. Tóxicos: tabaquismo activo.

Subjetivo: ligero dolor abdominal, sin emesis.

Signos vitales: Presión arterial (mmHg): 118/80, Presión arterial media(mmHg): 92, Frecuencia cardíaca(LPM): 55

Aceptables condiciones, sin dificultad respiratoria. ORL sano. Abdomen con dolor en HCD, Murphy negativo. Sin irritación peritoneal. Sin masas ni hernias de pared. Extremidades: sin edemas.

Paraclínicos: ALT 196 AST 104 BT 0. 31 BD 0. 13 FA 164 GGT 538 Lipasa 30 Ca 10. 4 Cl 105. 4 Na 141 K 2. 66 Cr 0. 48 BUN 13. 4 PCR 0. 12 Hb 12. 5 Hto 39. 2 leucos 9900 PMN 6593 linfos 2475 plaquetas 148000 TP 13 INR 1. 17 TPT 30. 8

TAC de abdomen contrastado: HALLAZGOS En lo visualizado del tórax no se documentan alteraciones. Hígado, vía biliar, bazo y páncreas de tamaño y forma normal, sin alteraciones focales. No hay zonas de realceanormal. Vesícula biliar ausente. Nódulo de 18 x 7 mm en la glándula adrenal derecha de 46UH y 18UH en fase tardía (<10 minutos), para unlavado significativo (>60%). Riñones simétricos, de tamaño y contornos normales. No hay dilatación pielocalicial. Quistes simples, el mayorde 4, 5 cm polar superior en riñón izquierdo. Aorta de calibre normal con calcificación aterosclerótica difusa; vena cava inferior y retroperitoneo sinalteraciones. No hay adenomegalias. Estómago parcialmente distendido, sin alteraciones murales en lo valorable. No hay patrón obstructivo intestinal. Apéndice cecal de aspecto tomográfico normal. Enfermedad divertiuclar no complicada del descendente distal ysigmoide. Vejiga distendida con paredes regulares y contenido hipodenso homogéneo. Útero y ovarios de aspecto tomográfico normal. No hay líquido libre ni colecciones abdominopélvicas. Densidad ósea normal. No hay lesiones óseas de aspecto sospechoso. Cambios artrósicos facetarios lumbaresinferiores. Tejidos blandos de la pared abdominal sin alteraciones. CONCLUSIÓN

Nódulo adrenal derecho, muy probablemente adenoma. - Quistes simples renales, Bosniak I.

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR, HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA), DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCION DE COMPLICACION.

Análisis y Plan de manejo: Paciente en estudio de dolor abdominal, síndrome constitucional. Llama la atención pruebas canaliculares francamente elevadas, sin hiperbilirrubinemia, lipasa negativa. En el momento estable, sin urgencia quirúrgica. Se sugiere realización de colangioRMN a descartar patología en este nivel (paciente ya colecistectomizada).

Información durante la estancia ¿A quién se informa?: Paciente/cuidador Se brinda información sobre: Resultados esperados de la atención y el tratamiento. Firmado por: CRISTIAN MAURICIO SIERRA RAMIREZ, RESIDENTE CIRUGIA GENERAL - RESIDENTE TOXICOLOGIA, Registro 1053784321, CC 1053784321

Fecha: 27/08/2023 13:36

Nota de Evolución - Tratante - CIRUGIA GENERAL Se avala nota de:CRISTIAN MAURICIO SIERRA RAMIREZ, RESIDENTE CIRUGIA GENERAL

Sin cambios a lo ya anotado.

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR, HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA), DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCION DE COMPLICACION.

Análisis y Plan de manejo: En estudio de dolor abdominal. Marcadores canaliculares francamente elevados, antecedente de primer grado de Ca de páncreas. Se solicita colangioRMN.

Información durante la estancia ¿A quién se informa?: Paciente/cuidador Se brinda información sobre: Resultados esperados de la atención y el tratamiento. Firmado por: FRED ALEXANDER NARANJO ARISTIZABAL, CIRUGIA GENERAL, Registro 5-2740-05, CC 98667490

[andriumtz]

New Laparoscope 🏥😍 #MedLife #surgery #laparoscopy #newtoy #medicine #colecistectomia #colelap

[natb00]

Ronda Cx general.

Bertha, 51 años.

Dx: Colangitis Tokyo III en resolución. *Dilatación del colédoco 15 mm. *CPRE 22/08/2023: papila congestiva - transitada??, vía biliar intra y extrahepatica dilatada, negativa para colédocolitiasis. Bacteriemia x K pneumoniae.

Tratamiento: Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas (FI 23/08/2023, D4) + Dipirona 2 g cada 8 horas + Nadroparina 40 mg cada 24 horas + Omeprazol 20 mg cada 24 horas + Pregabalina 300 mg en las noches.

Previo: Piptazo 4.5 g cada 6 horas (FI 20/08/2023 - FF 23/08/2023).

AP: colelap.

Subjetivo: paciente refiere pasar una buena noche, tolerando VO y deambulación, con oxigeno suplementario, sin dificultad respiratoria, mejoría del dolor, deposiciones presentes.

EF: En el momento con oxigeno suplementario, saturando en metas. Paciente estable hemodinamicamente, orientada en las 3 esferas mentales, colaboradora al momento del interrogatorio. Mucosas rosadas, anictéricas. Murmullo vesicular conservado, sin sobreagregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Herida Qx sana. Extremidades sin edema.

Paraclínicos: 25/08/2023: 10. 9 PCR, Hb 12. 5, Hto 35. 5, Plaq 135000. Leucos 5600, Neu 4525. 23/08/2023: Bt 1. 77 Bd 1. 33 Cr 0. 83. Ph 7. 32 Hco3 19. 1 Lact 0. 7. Hb 10. 8 Leucos 8100, Neu 6747. 20/08/2023: hemocultivo con crecimiento de Klebsiella pneumoniae multisensible.

Imágenes: 21/08/2023: Ecografía de abdomen superior: Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con colédoco de 15 mm, sin lograr identificar cálculos por este método.

Paciente de 52 años, hospitalizada en contexto de colangitis Tokyo III en resolución con Bacteriemia x K pneumoniae multisensible. El 22/08/2023 fue llevada a CPRE en los cuales se encuentra papila congestiva, posiblemente transitada, vía biliar dilatada, negativa para coledocolitiasis. Buena evolución, hoy cumple 7 días de tratamiento AB, paciente estable hemodinamicamente, con febriculas, mejoría de la sobrecarga hidrica, con oxigeno suplementario, saturación limitrofe, en seguimiento con terapia respiratoria, mejoría del dolor en hipocondrio derecho. Continuamos vigilancia.

[natb00]

Ronda Cx general.

Bertha, 51 años.

Dx: Colangitis Tokyo III en resolución. *Dilatación del colédoco 15 mm. *CPRE 22/08/2023: papila congestiva - transitada??, vía biliar intra y extrahepatica dilatada, negativa para colédocolitiasis. Bacteriemia x K pneumoniae.

Tratamiento: Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas (FI 23/08/2023, D3) + Dipirona 2 g cada 8 horas + Hioscina 20 mg cada 8 horas + Nadroparina 40 mg cada 24 horas + Omeprazol 20 mg cada 24 horas + Pregabalina 300 mg en las noches.

Previo: Piptazo 4. 5 g cada 6 horas (FI 20/08/2023- FF 23/08/2023).

AP: colelap.

Subjetivo: paciente refiere pasar una buena regular, por dolor prominente 6/10 en hipocondrio derecho, tolerando VO en pequeñas cantidades, sin signos de dificultad respiratoria.

EF: En el momento con oxigeno suplementario, saturando en metas (). Paciente estable hemodinamicamente, orientada en las 3 esferas mentales, colaboradora al momento del interrogatorio. Mucosas rosadas, anictéricas. Murmullo vesicular conservado. Abdomen blando, depresible, dolor a la palpación de hipocondrio derecho. Herida Qx sana. Extremidades sin edema.

Paraclínicos: 25/08/2023: 10. 9 PCR, Hb 12. 5, Hto 35. 5, Plaq 135000. Leucos 5600, Neu 4525. 23/08/2023: Bt 1. 77 Bd 1. 33 Cr 0. 83. Ph 7. 32 Hco3 19. 1 Lact 0. 7. Hb 10. 8 Leucos 8100, Neu 6747. 20/08/2023: hemocultivo con crecimiento de Klebsiella pneumoniae multisensible.

Imágenes: 21/08/2023: Ecografía de abdomen superior: Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con colédoco de 15 mm, sin lograr identificar cálculos por este método.

Paciente de 52 años, hospitalizada en contexto de colangitis Tokyo III en resolución con Bacteriemia x K pneumoniae multisensible. El 22/08/2023 fue llevada a CPRE en los cuales se encuentra papila congestiva, posiblemente transitada, vía biliar dilatada, negativa para coledocolitiasis. Paciente con buena evolución, hoy cumple 6 días de tratamiento AB. Paciente con franca disminución de RFA en control del día de ayer, mejoría de sobrecarga hídrica, mejoría del edema, el día de hoy paciente refiere dolor en hipocondrio derecho asociado de malestar general, paciente presentando febriculas, se dejan paraclinicos de control para el día de mañana.

[natb00]

Ronda Cx general.

Bertha, 51 años.

Dx: Colangitis Tokyo III en resolución. *Dilatación del colédoco 15 mm. *CPRE 22/08/2023: papila congestiva - transitada??, vía biliar intra y extrahepatica dilatada, negativa para colédocolitiasis. Bacteriemia x K pneumoniae.

Tratamiento: Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas (FI 23/08/2023, D3) + Dipirona 2 g cada 8 horas + Hioscina 20 mg cada 8 horas + Nadroparina 40 mg cada 24 horas + Omeprazol 20 mg cada 24 horas + Pregabalina 300 mg en las noches.

Previo: Piptazo 4. 5 g cada 6 horas (FI 20/08/2023- FF 23/08/2023).

AP: colelap.

Subjetivo: paciente refiere pasar una buena noche, mejoría de astenia y adinamia, tolerando VO, sin dolor en el momento, sin signos de dificultad respiratoria.

EF: En el momento con oxigeno suplementario, saturando en metas (). Paciente estable hemodinamicamente, orientada en las 3 esferas mentales, colaboradora al momento del interrogatorio. Mucosas rosadas, anictéricas. Murmullo vesicular conservado. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. Herida Qx sana. Extremidades sin edema.

Paraclínicos: 25/08/2023: 10. 9 PCR, Hb 12. 5, Hto 35. 5, Plaq 135000. Leucos 5600, Neu 4525. 23/08/2023: Bt 1. 77 Bd 1. 33 Cr 0. 83. Ph 7. 32 Hco3 19. 1 Lact 0. 7. Hb 10. 8 Leucos 8100, Neu 6747. 20/08/2023: hemocultivo con crecimiento de Klebsiella pneumoniae multisensible.

Imágenes: 21/08/2023: Ecografía de abdomen superior: Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con colédoco de 15 mm, sin lograr identificar cálculos por este método.

Paciente de 52 años, hospitalizada en contexto de colangitis Tokyo III en resolución con Bacteriemia x K pneumoniae multisensible. El 22/08/2023 fue llevada a CPRE en los cuales se encuentra papila congestiva, posiblemente transitada, vía biliar dilatada, negativa para coledocolitiasis. Paciente con buena evolución, hoy cumple 6 días de tratamiento AB. Paciente con franca disminución de RFA en control del día de ayer, mejoría de sobrecarga hídrica, mejoría del edema, sin dolor en el momento, tolerando VO, continuamos vigilancia.

[natb00]

Fecha: 25/08/2023 09:31

Nota de Evolución - INTERNO(A) Ronda Cx general.

Bertha, 51 años.

Dx: Colangitis Tokyo III en resolución. Bacteriemia x K pneumoniae. Dilatación del colédoco 15 mm.

Procedimientos: CPRE 22/08/2023.

Tratamiento: Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas (FI 23/08/2023, D2) + Dipirona + Hioscina + Nadroparina + Omeprazol + Pregabalina.

Previo: Piptazo 4. 5 g cada 6 horas (FI 20/08/2023-FF23/08/2023).

AP: colelap.

Subjetivo: paciente sentirse con escalofrios, malestar general, astenia y adinamia. Dolor el región escapular bilateral.

EF: con oxigeno suplementario saturando en metas. Paciente estable hemodinamicamente, orientada en las 3 esferas mentales, colaboradora al momento del interrogatorio. Mucosas rosadas, anictericas. Abdomen blando, depresible, leve dolor a la palpación de hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal. Herida Qx sana. Extremidades sin edema.

Paraclinicos: 25/08/2023: 10. 9 PCR, Hb 12. 5, Hto 35. 5, Plaq 135000. Leucos 5600, Neu 4525. 23/08/2023: Bt 1. 77 Bd 1. 33 Cr 0. 83. Ph 7. 32 Hco3 19. 1 Lact 0. 7. Hb 10. 8 Leucos 8100, Neu 6747. 20/08/2023: hemocultivo con crecimiento de Klebsiella pneumoniae multisensible.

Imágenes: CPRE 22/08/2023: papila congestiva - transitada??, vía biliar intra y extrahepatica dilatada, negativa para colédocolitiasis. 21/08/2023: Ecografia de abdomen superior: Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con colédoco de 15 mm, sin lograr identificar cálculos por estemétodo.

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - COLANGITIS (En Estudio), ICTERICIA NO ESPECIFICADA (En Estudio), FIBROMIALGIA, SEPSIS, NO ESPECIFICADA, SEPSIS DEBIDA A OTROS ORGANISMOS GRAMNEGATIVOS.

Análisis y Plan de manejo: Análisis y Plan de manejo: Análisis: Paciente de 52 años, hospitalizada en contexto de colangitis Tokyo III en resolución con Bacteriemia x K pneumoniae multisensible. El 22/08/2023 fue llevada a CPRE en los cuales se encuentra papila congestiva, posiblemente transitada, via biliar dilatada, negativa para coledocolitiasis. Hoy cumple 6 días de cubrimiento AB, en el momento se encuentra con ciprofloxacina. El día de hoy paciente refiere escalofrios, astenia y adinamica, sin embargo paciente sin nuevos picos febriles y en paraclinicos de control disminución de RFA. Continuamos vigilancia.

[natb00]

Ronda Cx general.

Bertha, 51 años.

Dx: Colangitis Tokyo III en resolución. Bacteriemia x K pneumoniae pendiente perfil de sensibilidad. Dilatación del colédoco 15 mm. POP CPRE 22/08/2023: papila congestiva - transitada??, vía biliar intra y extrahepatica dilatada, negativa para colédocolitiasis.

Tratamiento: Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas (FI 23/08/2023, D1) + Dipirona + Hioscina + Nadroparina + Omeprazol + Pregabalina.

Previo: Piptazo 4.5 g cada 6 horas (FI 20/08/2023-FF23/08/2023).

AP: colelap.

Subjetivo: paciente tranquila, dolor abdominal controlado, leve insomnio en las noches.

EF: Paciente estable hemodinamicamente, afebril, orientada en las 3 esferas mentales, colaboradora al momento del interrogatorio. Mucosas rosadas, anictericas. Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Herida Qx sana. Extremidades con edema grado II.

Paraclinicos: 23/08/2023: Bt 1. 77 Bd 1. 33 Cr 0. 83. Ph 7. 32 Hco3 19. 1 Lact 0. 7. Hb 10. 8 Leucos 8100, Neu 6747.

Imágenes: 21/08/2023: Ecografia de abdomen superior: Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con colédoco de 15 mm, sin lograr identificar cálculos por estemétodo.

Análisis: Paciente de 52 años, hospitalizada en contexto de colangitis Tokyo III en resolución con Bacteriemia x K pneumoniae. El 22 fue llevada a CPRE en los cuales se encuentra papila congestiva, posiblemente transitada, via biliar dilatada, negativa para coledocolitiasis. Hoy cumple 5 días de cubrimiento AB, previamiente se encontraba con Piptazo, desde el día de ayer con ciprofloxacina, en paraclinicos de control del día de ayer con mejoría de leucocitosis previa.

[natb00]

B0466-1 - Miladys del Carmen Rquena Acevedo, 66 años

Fecha: 22/08/2023 11:24

Nota de Evolución - Tratante - CIRUGIA GENERAL Miladys, 66 años Acompañada de una sobrina

Paciente con colelitiasis sintomatica y cirrosis hepatica Child A Se siente bien, dolor controlado, tolera dieta

Signos vitales:, Frecuencia cardíaca(LPM): 72, Frecuencia respiratoria(Respiraciones/minuto): 18, Escala del dolor: 0-No dolor

Aceptables condiciones Hidratada Abdomen blando, leve dolor en hipocondrio derecho sin irritacion Extremidades bien perfundidas

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - OTRAS COLELITIASIS (En Estudio), TROMBOCITOPENIA (En Estudio), DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCION DE COMPLICACION (En Estudio), PANCREATITIS BILIAR AGUDA (En Estudio), DOLOR ABDOMINAL (En Estudio), OTRAS CIRROSIS DEL HIGADO Y LAS NO ESPECIFICADAS.

Análisis y Plan de manejo: Su evolucion es estable, dolor controlado, sin documentarse SIRS. A la espera de coelcistecomia laparoscopica segun disponibilidad de quirofanos. Explico la conducta la cual entienden y aceptan.

Información durante la estancia ¿A quién se informa?: Paciente/cuidador Se brinda información sobre: No aplica. Firmado por: SEBASTIÁN TABARES GIL, CIRUGIA GENERAL, Registro 5-3320-10, CC 1128264238

Fecha: 22/08/2023 11:06

Nota de Evolución - Tratante - HEPATOLOGIA ADULTO Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - OTRAS COLELITIASIS (En Estudio), TROMBOCITOPENIA (En Estudio), DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCION DE COMPLICACION (En Estudio), PANCREATITIS BILIAR AGUDA (En Estudio), DOLOR ABDOMINAL (En Estudio), OTRAS CIRROSIS DEL HIGADO Y LAS NO ESPECIFICADAS.

Análisis y Plan de manejo: Evaluada en ronda conjunta. Se valida la nota del interno JUAN JOSE MANRIQUE TEJADA, de acuerdo con el análisis y el plan definido. Se le hacen los ajustes y las aclaraciones correspondientes a la opinión. Dx de trabajo: Paciente femenina de 66 años con diagnostico de cirrosis Child-Pugh A que como complicaciones ha presentado varices esofagicas con 2 episodios de sangrado, ultimo en 2022, manejada via endoscopica en su momento, no ha vuelto a tener control; ademas tambien hiperesplenismo con secuestro de plaquetas y linfocitos, hallazgo ya evidenciado en 2019, en manejo con acido folico con pobre respuesta. Objetivos del plan diagnóstico y terapeutico: Paciente hospitalizada en cuadro de colelitiasis sin colecistis, a la espera de turno qurrugico para colelap, aprovechando hospitalización se plantea estudio endoscopico superior para evaluar varices esofagicas y posible intervención de las mismas si procede pero por ahora se peririza la CX. Se resuelven dudas y se le brinda informacion al pte y a su acudiente.

Información durante la estancia ¿A quién se informa?: Paciente/cuidador Se brinda información sobre: Resultados esperados de la atención y el tratamiento. Firmado por: JUAN CARLOS RESTREPO GUTIERREZ, HEPATOLOGIA ADULTO - MEDICINA INTERNA - TRASPLANTE HEPATICO, Registro 01-003653-90, CC 716328

Fecha: 22/08/2023 06:51

Nota de Evolución - INTERNO(A) HEPATOLOGIA Miladys del Carmen Requena Acevedo de 66 años Natural y residente de Sucre

DIAGNOSTICOS:

Colelitiasis sin colecistits

Pancreatitis ??

Antecedentes: 1) Patologicos:

Cirrosis hepatica Child-Pugh A (6 puntos), criptogenia/MASLD

COMPLICACIONES POR CIRROSIS ** Hipertension portal ** Varices esofagicas, ya sangraron hace 1-2 años, requierio ligadura, no ha tenido estudios endoscopicos desde eso. ** Esplenomegalia con hiperesplenismo (secuestro de plaquetas y leucocitos) ** Nunca ascitis, peritonitis bacteriana espontanea, encefalopatia

Diabetes mellitus tipo 2 no insulino requiriente

Insuficiencia venosa cronica 2) Quirurgicos: cesarea por embarazo gemeral, hictereactomia por miomas 3) Alergicos: no refiere 4) Toxicos: extabaquista cuando era joven, nunca alcohol, consumo ocasional de infusiones de eucalipto. 5) Familiares: hermana muere de enfermedad hepatica no sabe si tambien era cirrosis

TRATAMIENTO:

Carvedilol 6. 25 mg cada 12 horas

Espironolactona 100 mg cada 24 horas

Metformina 850 mg cada 12 horas

Acido Folico 1 mg cada dia

Subjetivo:

EXAMEN FISICO: Buenas condiciones, alerta, orientada en las 3 esferas Conjuntivas rosadas, escleras anictericas, mucosa oral humeda sin lesiones. Cuello movil, sin adenopatias, ni masas, no ingurgitacion yugular Torax simetrico sin retracciones Ruidos cardiacos ritmicos sin soplos Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreagregados Abdomen con abundante paniculo adiposo, balndo depresible no doloroso, Murphy negativo, sin signos de irritacion peritoneal no se palpan masas nimegalias. No circulacion colateral. No asterixis Extremidades inferiores sin edema, sin cambios en la coloracion, llenado capilar < 2 segundos

PARACLINICOS 20/08/2023

Hb: 11. 8, HTO: 34. 6, VCM: 86. 5, CHCM: 34, ADE: 16. 1, Leucocitos: 2200, neutrofilos: 946 (43%), Linfocitos: 856 (38. 9%), Monocitos: 290 (13. 2%), Plaquetas: 56000

VSG: 46 mm/hora 18/08/2023

Hb: 12. 2, HTO: 35. 9, VCM: 86, CHCM: 34. 1, Leucocitos: 1900, neutrofilos: 994 (52. 3%), Linfocitos: 644 (33. 9%), Monocitos: 201 (10. 6%) Plaquetas: 54000

ALT: 30, AST: 56, Bilirrubina total: 0. 85, Bilirrubina directa: 0. 4, Fosfatasa alcalina: 93

TP: 15. 2 (11. 15), INR: 1. 37, TTPa: 39. 1 (32)

Albumina 3. 5

Creatinina serica: 0. 37,

Lipasa: 39

PCR: 1. 63

IMAGENES INSTITUCIONALES: 18/08/2023

Ecografia de abdomen superior: Hígado de 12 cm de longitud en el lóbulo derecho, con ecotextura heterogénea y contornos micronodulares como signos dehepatopatía crónica. No se identifican abscesos ni masas sólidas o quísticas. Venas hepáticas y porta permeables, esta última con flujo hepatópeto y diámetro de 13 mm. No hay dilatación de la vía biliar. Colédoco de 5 mm de diámetro. Vesícula biliar de paredes delgadas y bien definidas, con múltiples cálculos en su interior de hasta 6 mm. No se observalíquido perivesicular. Murphy ecográfico negativo. Páncreas de forma y ecogenicidad normal, sin masas ni dilatación del sistema ductal. Esplenomegalia de 16 cm, con abundante circulación colateral en el hilio esplénico como signo de hipertensión portal. Riñón derecho parcialmente visualizado por limitación de la ventana acústica. Riñón izquierdo de forma y posición normal, con preservación de la diferenciación corticomedular. No se observan masas ni dilatación del tracto urinario. Aorta abdominal de calibre normal (12 mm). No hay ascitis. CONCLUSIÓN: ** Hepatopatía crónica con signos de hipertensión portal (esplenomegalia y circulación colateral). ** Colelitiasis sin signos de colecistitis.

PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES: 16/08/2023

Hb: 12. 4, HTO: 37. 3, VCM: 91. 6, CHCM: 32. 4, Leucocitos: 2000, neutrofilos: (52. 7%), Linfocitos: 35. 5%, Plaquetas: 61000

TP: 10 (control: 9), INR: 1. 12, TTPa: 32. 2 (control 28. 7)

Creatinina serica: 0. 59, BUN: 12. 02

ALT: 28. 25, AST: 38. 23, Bilirrubina total: 0. 7, Bilirrubina directa: 0. 2, Fosfatasa alcalina: 271

LDH: 323

Amilasa: 54. 92

Lipasa: 50

IMAGENES EXTRAINATITUCIONALES 15/08/2023

Ecografia abdomen total: CONCLUSIONES ** Colelitiasis, sin colecistitis ** Esplenomegalia

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - OTRAS COLELITIASIS (En Estudio), TROMBOCITOPENIA (En Estudio), DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCION DE COMPLICACION (En Estudio), PANCREATITIS BILIAR AGUDA (En Estudio), DOLOR ABDOMINAL (En Estudio), OTRAS CIRROSIS DEL HIGADO Y LAS NO ESPECIFICADAS.

Análisis y Plan de manejo: Paciente femenina de 66 años con diagnostico de cirrosis Child-Pugh A que como complicaciones ha presentado varices esofagicas con 2 episodios de sangrado, ultimo en 2022, manejada via endoscopica en su momento, no ha vuelto a tener control; ademas tambien hiperesplenismo con secuestro de plaquetas y linfocitos, hallazgo ya evidenciado en 2019, en manejo con acido folico con pobre respuesta. Paciente hospitalizada en cuadro de colelitiasis sin colecistis, a la espera de turno qurrugico para colelap, aprovechando hospitalización se plantea estudio endoscopico superior para evaluar varices esofagicas y posible intervención de las mismas si procede.

Información durante la estancia ¿A quién se informa?: No aplica. Firmado por: JUAN JOSE MANRIQUE TEJADA, INTERNO(A), Registro N/A, CC 1152217737

Fecha: 21/08/2023 10:17

Nota de Evolución - Tratante - HEPATOLOGIA ADULTO NOTA DIFERIDA. Paciente evaluad@ a las 5:00 am

DX de tabajo

Colelitiasis sin colecistits

Pancreatitis ??

Dx de base y AP

Cirrosis hepatica Child-Pugh A (6 puntos), criptogenia/MASLD

Diabetes mellitus tipo 2 no insulino requiriente

Insuficiencia venosa cronica

Quirurgicos: cesarea por embarazo gemeral, hictereactomia por miomas

Alergicos: no refiere

Toxicos: extabaquista cuando era joven, nunca alcohol, consumo ocasional de infusiones de eucalipto.

Familiares: hermana muere de enfermedad hepatica no sabe si tambien era cirrosis

Complicaiones previas de la CH

Varices esofagicas, ya sangraron hace 1-2 años, requierio ligadura, no ha tenido estudios endoscopicos desde eso.

Esplenomegalia con hiperesplenismo (secuestro de plaquetas y leucocitos)

Nunca ascitis, peritonitis bacteriana espontanea, encefalopatia

TRATAMIENTO:

Carvedilol 6. 25 mg cada 12 horas

Espironolactona 100 mg cada 24 horas

Metformina 850 mg cada 12 horas

Acido Folico 1 mg cada dia

RS: sin dolor

Signos vitales registrados AL MOMENTO DE LA VALORACION: Presión arterial (mmHg): 108/61, Presión arterial media(mmHg):76, Frecuencia cardíaca(LPM):67, Frecuencia respiratoria(Respiraciones/minuto): 18, FiO2: 21%, SaO2: 90%, Temperatura(°C): 36. 0.

Buenas condiciones, alerta, orientada en las 3 esferas Conjuntivas rosadas, escleras anictericas, mucosa oral humeda sin lesiones. Cuello movil, sin adenopatias, ni masas, no ingurgitacion yugular Torax simetrico sin retracciones Ruidos cardiacos ritmicos sin soplos Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreagregados Abdomen con abundante paniculo adiposo, balndo depresible no doloroso, Murphy negativo, sin signos de irritacion peritoneal no se palpan masas nimegalias. No circulacion colateral. Extremidades inferiores sin edema, sin cambios en la coloracion, llenado capilar < 2 segundos

PARACLINICOS 18/08/2023

Hb: 12. 2, HTO: 35. 9, VCM: 86, CHCM: 34. 1, Leucocitos: 1900, neutrofilos: 994 (52. 3%), Linfocitos: 644 (33. 9%), Monocitos: 201 (10. 6%) Plaquetas: 54000

ALT: 30, AST: 56, Bilirrubina total: 0. 85, Bilirrubina directa: 0. 4, Fosfatasa alcalina: 93

TP: 15. 2 (11. 15), INR: 1. 37, TTPa: 39. 1 (32)

Albumina 3. 5

Creatinina serica: 0. 37,

Lipasa: 39

PCR: 1. 63

IMAGENES INSTITUCIONALES: 18/08/2023: Ecigrafia de abdomen superior: Hígado de 12 cm de longitud en el lóbulo derecho, con ecotextura heterogénea y contornos micronodulares como signos dehepatopatía crónica. No se identifican abscesos ni masas sólidas o quísticas. Venas hepáticas y porta permeables, esta última con flujo hepatópeto y diámetro de 13 mm. No hay dilatación de la vía biliar. Colédoco de 5 mm de diámetro. Vesícula biliar de paredes delgadas y bien definidas, con múltiples cálculos en su interior de hasta 6 mm. No se observalíquido perivesicular. Murphy ecográfico negativo. Páncreas de forma y ecogenicidad normal, sin masas ni dilatación del sistema ductal. Esplenomegalia de 16 cm, con abundante circulación colateral en el hilio esplénico como signo de hipertensión portal. Riñón derecho parcialmente visualizado por limitación de la ventana acústica. Riñón izquierdo de forma y posición normal, con preservación de la diferenciación corticomedular. No se observan masas ni dilatación del tracto urinario. Aorta abdominal de calibre normal (12 mm). No hay ascitis. CONCLUSIÓN: Hepatopatía crónica con signos de hipertensión portal (esplenomegalia y circulación colateral). Colelitiasis sin signos de colecistitis.

PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES: 16/08/2023

Hb: 12. 4, HTO: 37. 3, VCM: 91. 6, CHCM: 32. 4, Leucocitos: 2000, neutrofilos: (52. 7%), Linfocitos: 35. 5%, Plaquetas: 61000

TP: 10 (control: 9), INR: 1. 12, TTPa: 32. 2 (control 28. 7)

Creatinina serica: 0. 59, BUN: 12. 02

ALT: 28. 25, AST: 38. 23, Bilirrubina total: 0. 7, Bilirrubina directa: 0. 2, Fosfatasa alcalina: 271

LDH: 323

Amilasa: 54. 92

Lipasa: 50

IMAGENES EXTRAINATITUCIONALES 15/08/2023 Ecografia abdomen total: CONCLUSIONES: Colelitiasis, sin colecistitis. Esplenomegalia

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - OTRAS COLELITIASIS (En Estudio), TROMBOCITOPENIA (En Estudio), DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCION DE COMPLICACION (En Estudio), PANCREATITIS BILIAR AGUDA (En Estudio), DOLOR ABDOMINAL (En Estudio), OTRAS CIRROSIS DEL HIGADO Y LAS NO ESPECIFICADAS.

Análisis y Plan de manejo: Paciente femenina de 66 años con diagnostico de cirrosis CHil-Pugh A que como complicaciones ha presentado varices esofagicas con 2 episodios de sangrado, ultimo en 2022, manejada via endoscopica en su momento, no ha vuelto a tener control; ademas tambien hiperesplenismo con secuestro de plaquetas y linfocitos, hallazgo ya evidenciado en 2019, en manejo con acido folico con pobre respuesta. Paciente hospitalizada en cuadro de colelitiasis sin colecistis ni signos o bioquimica de pancreatitis. Se trata de una cirrosis compensada que no tiene contraindicion quirurgica para colelap, de plaquetas bajar por debajo de 50. 000, previa aferesis. De realizarse procedimeitno intrahospitalariamente considero realizar tambien estudio endoscopico para evaluar las varices esofagicas e intervenirlas si procede. Se resuelven dudas y se le brinda informacion a la pte y su acudiente

Información durante la estancia ¿A quién se informa?: Paciente/cuidador Se brinda información sobre: Resultados esperados de la atención y el tratamiento. Firmado por: JUAN CARLOS RESTREPO GUTIERREZ, HEPATOLOGIA ADULTO - MEDICINA INTERNA - TRASPLANTE HEPATICO, Registro 01-003653-90, CC 71632817

18/08/2023: ecografía abdomen superior:

CONCLUSIÓN

- Hepatopatía crónica con signos de hipertensión portal (esplenomegalia y circulación colateral).

- Colelitiasis sin signos de colecistitis.

- Resto ver descripción

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RONDA 11/08/2023

3ro Unidad 1 B0331 - Juan Sebastián Montañez Álzate (1566045) -> Politrauma por aplastamiento, defecto piso pélvico, choque séptico/hemorrágico, fascitis necrotizante. B0333-2 - Nicolás José Cardona Vásquez (1590422) -> Ca colón, sin metástasis. B0339-1 - Arnelio Quiro Conde (1589618) -> Apendicitis aguda complicada con perforación de la base y peritonitis generalizada, obstrucción intestinal en íleon distal por plastrón, ascaridiasis. B0339-2 - Manuel Caicedo Ortiz (1590422) -> Apendicitis complicada con plastrón abdominal y peritonitis localizada. B0341-1 - Beatriz Liliana Roldan Cano (386250) -> Suboclusión intestinal secundaria a enfermedad de Crohn estenosante. ALTA. B0343-1 - Ligia del Socorro Tabares de Tabares -> Colangitis Tokio II.

4to Unidad 1 B0431 - Liliana María Mejía Quintero (1572013) KPC -> Falla intestinal por síndrome intestino corto ante isquemia intestinal.

4to Unidad 2 NO hay

5to Unidad 2 NO hay

6to Unidad 2 NO hay

7mo Unidad 1 B0738 - Yesica Mercedes Torres Henao (1588767) -> TB diseminada + obstrucción intestinal -+ sepsis. LISTO.

7mo Unidad 2 B0759-2 - Homel Albeiro Calvo Arroyave (462997) -> Acalasia tipo II. LISTO. B0772 - Johan Cristian Gaviria Raigoza (1583522) -> Fistula enteroatmosferica + sepsis abdominal + trauma abdominal penetrante. LISTO.

8vo Unidad 1 B0863-2: José de Jesús Soto Arias (1587019) -> colelap x pancreatitis biliar aguda leve. ALTA. B0864-2 - Mariela Loaiza De Buitrago (1539859) -> Hernia ventral gigante. LISTO.

8vo Unidad 2 No hay

9no Unidad 2 B0952 - Leidy Marcela Quintero Tamayo (1581989) -> Perforación contenida del ciego, enfermedad de Crohn con compromiso ileocecal, fenotipo estenosante. Plastrón apendicular. LISTO. B0953 - Salomón Hinestroza Mosquera (1567894) -> Perforación de intestino delgado posterior a inserción de catéter de diálisis peritoneal + Fascitis polimicrobiana. LISTO. B0957 - Pablo José Acuña Herrera (966227) -> Fístula gástrica pos sleeve (ovesco fallido).

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RONDA 11/08/2023

3ro Unidad 1 B0331 - Juan Sebastián Montañez Álzate (1566045) -> Politrauma por aplastamiento, defecto piso pélvico, choque séptico/hemorrágico, fascitis necrotizante. B0333-2 - Nicolás José Cardona Vásquez (1590422) -> Ca colón, sin metástasis. B0339-1 - Arnelio Quiro Conde (1589618) -> Apendicitis aguda complicada con perforación de la base y peritonitis generalizada, obstrucción intestinal en íleon distal por plastrón, ascaridiasis. B0339-2 - Manuel Caicedo Ortiz (1590422) -> Apendicitis complicada con plastrón abdominal y peritonitis localizada. B0341-1 - Beatriz Liliana Roldan Cano (386250) -> Suboclusión intestinal secundaria a enfermedad de Crohn estenosante. B0343-1 - Ligia del Socorro Tabares de Tabares -> Colangitis Tokio II.

4to Unidad 1 B0431 - Liliana María Mejía Quintero (1572013) KPC -> Falla intestinal por síndrome intestino corto ante isquemia intestinal.

4to Unidad 2 NO hay

5to Unidad 2 NO hay

6to Unidad 2 NO hay

7mo Unidad 1 NO hay

7mo Unidad 2 B0759-2 - Homel Albeiro Calvo Arroyave (462997) -> Acalasia tipo II. POSIBLE ALTA. LISTO. B0772 - Johan Cristian Gaviria Raigoza (1583522) -> Fistula enteroatmosferica + sepsis abdominal + trauma abdominal penetrante. LISTO.

8vo Unidad 1 B0863-2: José de Jesús Soto Arias (1587019) -> colelap x pancreatitis biliar aguda leve. LISTO. B0864-2 - Mariela Loaiza De Buitrago (1539859) -> Hernia ventral gigante. LISTO.

8vo Unidad 2 No hay

9no Unidad 2 B0951 - Yaqueline Astrid Martínez Molina (1589685) -> Isquemia intestinal por trombosis venosa. LISTO. B0953 - Salomón Hinestroza Mosquera (1567894) -> Perforación de intestino delgado posterior a inserción de catéter de diálisis peritoneal + Fascitis polimicrobiana. LISTO. B0957 - Pablo José Acuña Herrera (966227) -> Fístula gástrica pos sleeve (ovesco fallido). LISTO.