#désinhibition chez personne âgée

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Les recommandations sur la prescription des psychotropes en UCC doivent être actualisées (enquête SFGG)

ROUFFACH (Haut-Rhin), 24 septembre 2019 (APMnews) - Les prescriptions de psychotropes en unités cognitivo-compormentales (UCC) nécessiteraient d'être améliorées, notamment par la mise à jour des recommandations de la HAS pour les troubles du comportement, la mise en place de protocoles d'urgence et un renforcement des échanges entre médecins, suggèrent les résultats d'une enquête nationale présentés en fin de semaine dernière au congrès de la Société francophone de psychogériatrie et de psychiatrie de la personne âgée (SFR3PA) à Rouffach.

Dans le cadre du plan Alzheimer 2008-2012, une circulaire relative à la mise en oeuvre du volet sanitaire définissait les missions des UCC, prévoyant notamment un programme d'activités visant à réduire notamment les troubles du comportement et l'agressivité des patients atteints de maladie d'Alzheimer ou de maladies apparentées, a rappelé le Dr Jean Roche du CHU de Lille lors d'une session consacrée à la prescription des psychotropes en UCC et en équipes mobiles.

Il était aussi précisé que ce programme avait également pour intérêt majeur d'essayer de diminuer l'utilisation des psychotropes sédatifs et de la contention, selon le diaporama du psychiatre lillois.

La Haute autorité de santé (HAS) a ensuite publié, en 2009, des recommandations de bonnes pratiques visant à limiter la prescription de psychotropes chez les personnes âgées, et notamment les malades atteints de démence.

Mais près de 10 ans après, en mai 2018, elle faisait encore le constat, dans son guide actualisé sur le parcours de soins, de l'usage des psychotropes en traitement de première ligne des symptômes psychologiques et comportementaux chez ces patients, en raison d'un accès encore trop limité aux thérapies psychocomportementales et aux programmes de soutien à l'entourage, d'une insuffisance de formation et de personnel.

En UCC, c'est une prise en soins non médicamenteuse des troubles comportementaux qui est privilégiée, accompagnée de la recherche d'une étiologie somatique, iatrogène ou environnementale sous-jacente. Dans certains cas, un traitement psychotrope est requis, notamment lorsque l'approche non médicamenteuse n'est pas assez efficace, rappelle le Dr Roche dans son diaporama.

Pour mieux connaître les habitudes de prescription de psychotropes dans ces unités lorsque ces médicaments sont nécessaires, le groupe UCC de la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG) a envoyé un questionnaire aux médecins exerçant en UCC à partir de l'échelle NPI (symptômes positifs tels que fluctuation de l'humeur, dépression, hallucinations, idées délirantes, agitation, déambulation, agressivité, cris, désinhibition, insomnie).

Les réponses proviennent de 34 UCC dont 3 ont précisé qu'elles étaient fermées au moment de l'enquête fin 2018 (pas de temps médecin), 1 était ouverte mais sans médecin référent, 1 avait déménagé et son nouveau médecin référent n'était pas joignable, 2 ont répondu que toutes les prescriptions étaient individualisées. Les résultats présentés proviennent de 35 prescripteurs séniors répartis dans 26 UCC sur l'ensemble du terrioire.

Les données n'étant pas exhaustives, en lien avec l'absence de liste nationale des médecins d'UCC, l'étude se poursuit, fait observer le psychiatre. · Les médecins ayant répondu au questionnaire sont à 80% des gériatres, 16% des neurologues et 12% des psychiatres; 70% sont des femmes et sont diplômés depuis 16,8 ans en moyenne. Ils sont en moyenne 2,3 prescripteurs par UCC en tenant compte des situations de remplacement. Les UCC ont 12 lits en moyenne.

Recommandations plutôt appliquées pour l'anxiété

Selon les réponses, concernant l'anxiété, le traitement de première ligne le plus souvent cité est l'oxazépam à 10 mg (88%) et l'alprazolam en deuxième ligne (39%) suivi de l'oxazépam (12%). "Les recommandations de la HAS sont plutôt appliquées (benzodiazépines) mais habituellement en psychiatrie, ce sont les ISRS [inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine] qui sont indiqués dans l'anxiété chronique", commente le Dr Roche.

Pour la dépression, un ISRS est cité en première ligne par 70% des médecins, en majorité le citalopram/escitalopram puis la sertraline, mais le psychiatre observe qu'il existe peu d'études positives avec ces médicaments, surtout avec le citalopram/escitalopram et que les posologies maximales ont été limitées par l'AMM. La miansérine et mirtazapine sont prescrites en première ligne par 20% et en deuxième ligne par 70%.

Face à des hallucinations, 56% des prescripteurs donnent de la rispéridone en première ligne, 12% de la quétiapine et 9% de l'olanzapine; sont retrouvées parfois de la clozapine, du tiapride, de l'halopéridol, de la loxapine, des ISRS et de la rivastimine. En deuxième ligne viennent notamment l'olanzapine (30%), l'halopéridol (17%) et la rispéridone (15%).

Lorsqu'il s'agit d'hallucinations chez des patients avec une maladie à corps de Lewy en particulier, 62% des médecins prescrivent de la clozapine en premier et de la quétiapine ensuite, souvent en relais en cas d'inefficacité ou d'intolérance du premier médicament.

L'utilisation des anticholinestérasiques donépézil ou rivastigmine, médicaments indiqués dans le traitement symptomatique de la maladie d'Alzheimer, "pourrait être intéressante en première intention en cas d'hallucinations au regard des études publiées", ajoute le Dr Roche.

En cas d'idées délirantes, les réponses sont quasi superposables à celles pour les hallucinations (rispéridone utilisée pour 67%).

Absence de consensus franc face à une agitation

Lorsque les patients sont agités, les benzodiazépines sont citées en premier (oxazépam 40%, midazolam 15% ainsi qu'alprazolam) et parfois des neuroleptiques. Le second choix est très variable (neuroleptiques, anxiolytiques).

Sur ces prescriptions, il manque un consensus franc, note le Dr Roche. Il rappelle que selon les recommandations de la HAS, en cas d'agitation malgré les thérapies psychocomportementales, il convient de proposer un traitement ponctuel par antidépresseurs sérotoninergiques.

Concernant l'agitation ou l'agressivité, une question était par ailleurs posée sur l'existence d'un protocole d'urgence dans l'UCC et ils étaient 59% à répondre par la négative. Pour les unités ayant un protocole, le midazolam est le plus souvent cité alors qu'il ne dispose pas de l'indication.

Face à une désinhibition sexuelle, la moitié des médecins prescrivent en premier lieu un ISRS, 14% une hormonothérapie pour des cas sévères et 8% un normothymique. Le deuxième choix est très variable.

Enfin, en cas d'insomnie, c'est la zopiclone est la plus prescrite (32%) suivie de la mélatonine (29%) et l'oxazépam (15%). En second choix sont proposées la miansérine (20%), la zopiclone (20%) et la mélatonine notamment.

Pour les cris, fluctuations de l'humeur et l'agressivité (hors protocole d'urgence), les réponses étaient "plutôt hétérogènes".

Globalement, ces résultats indiquent qu'en dehors des gros centres, les UCC reposent sur un seul médecin référent. Les choix thérapeutiques sont très homogènes pour certains symptômes et hétérogènes pour d'autres, mais pour un même médecin, la posologie d'un psychotrope est souvent identique quel que soit le motif de sa prescription et le nombre de molécules citées par un prescripteur est "assez concentrée", commente le Dr Roche.

Les difficultés tiennent à un manque de données publiées sur la prise en charge de ces symptômes et par ailleurs, certaines molécules ne sont pas accessibles en France. Les résultats montrent en particulier l'intérêt de remettre à jour les recommandations de la HAS sur les troubles du comportement et de réfléchir à un protocole d'urgence en UCC, poursuit-il.

Il serait enfin opportun de disposer d'un annuaire national des médecins d'UCC pour faciliter les échanges et améliorer les pratiques.