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CONCEITOS, NORMAS E CONDIÇÕES DE CERTIFICAÇÃO DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE

O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é a principal ferramenta de TICS que o médico precisa ou precisará lidar nas suas atividades diárias, seja no consultório, centro diagnóstico ou hospital. É fundamental que o médico utilize uma ferramenta de alta qualidade, segura e que possa auxiliá-lo no registro da história clínica e exame físico, bem como na solicitação de exames e prescrição. Outro conceito importante é o Registro Eletrônico de Saúde (RES) que permite o armazenamento e o compartilhamento seguro das informações de um paciente.

Os sistemas devem adotar mecanismos de segurança capazes de garantir autenticidade, confidencialidade e integridade das informações de saúde. A certificação digital é a tecnologia que melhor provê estes mecanismos.

Com o intuito de estabelecer as normas, padrões e regulamentos para o PEP/RES no Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) estabeleceram um convênio de cooperação técnico-científica que está em vigência desde 2002.

Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) e Registro Eletrônico de Saúde (RES)

A estrutura de um prontuário, independente de ser eletrônico ou em papel, deve seguir as orientações e determinações da Resolução CFM Nº 1638/2002 que define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. O prontuário em papel apresenta diversas limitações, sendo ineficiente para o armazenamento e organização de grande volume de dados, apresentando diversas desvantagens em relação ao prontuário eletrônico. Com a evolução da tecnologia, especialmente da Internet, a possibilidade de compartilhar as informações de saúde tornou-se viável, e, naturalmente o PEP, antes de uso exclusivo e interno da instituição de saúde, evoluiu para o conceito de um Registro Eletrônico de Saúde (RES). Este possui em seu núcleo conceitual o compartilhamento de informações sobre a saúde de um ou mais indivíduos, inter e multi-instituição, dentro de uma região (município, estado ou país), ou ainda, entre um grupo de hospitais.

Certificação Digital

Certificado digital é um arquivo de computador que identifica uma pessoa física ou jurídica no mundo digital. O certificado digital tem diversas finalidades, tais como garantir a comunicação segura entre dois sistemas e criptografar o acesso a diversos websites (clique no cadeado que aparece no navegador quando estiver acessando um internet banking por exemplo). É também muito utilizado para a assinatura eletrônica de documentos. São utilizadas diversas técnicas computacionais para garantir que o documento eletrônico assinado por um certificado digital seja totalmente seguro. Pode-se comparar o certificado digital com a sua impressão digital, já que cada documento assinado possui um identificador único e até mesmo uma pequena alteração no documento, como a simples inserção de um espaço em branco, invalida totalmente o documento, garantindo assim a sua integridade. A Medida Provisória Nº 2.200 publicada no dia 29 de Junho de 2001 no Diário Oficial da União, instituiu a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil para garantir a autenticidade e a integridade de documentos eletrônicos através da sistemática da criptografia assimétrica (chaves públicas e privadas).

Nível de Garantia de Segurança

O Processo de Certificação SBIS/CFM classifica os S-RES, do ponto de vista de segurança da informação, em dois Níveis de Garantia de Segurança (NGS): NGS1: define uma série de requisitos obrigatórios de segurança, tais como controle de versão do software, controle de acesso e autenticação, disponibilidade, comunicação remota, auditoria e documentação. NGS2: exige a utilização de certificados digitais ICP-Brasil para os processos de assinatura e autenticação.

Categorias da Certificação

Até o momento, foram criados requisitos somente para algumas categorias, permitindo que determinados tipos de S-RES possam ser auditados: Assistencial: S-RES voltados para a assistência, ou seja, qualquer sistema que auxilie o médico no atendimento ao paciente. GED: sistemas de gerenciamento eletrônico de documentos, utilizados para o armazenamento e visualização de documentos relacionados à informação de saúde. TISS: categoria dirigida ao atendimento do padrão TISS da ANS.

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LEGISLAÇÃO E ÉTICA DO USO DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE

As atribuições do profissional da nutrição no cerne da equipe de saúde, quanto ao registro de informações geradas pelo próprio e a visualização de informações registradas por outros profissionais, e exames do paciente no prontuário.

Atribuições do profissional de nutrição ao prontuário do paciente

Considerando que as atividades do nutricionista nos estabelecimentos de saúde compreendem a de registrar em prontuário do paciente o diagnóstico nutricional, a prescrição dietética e a evolução do estado nutricional e complementação de dados da intervenção realizada, de acordo com protocolos preestabelecidos pelo serviço e aprovados pela instituição; Considerando os critérios para prescrição dietética pelo nutricionista na área de nutrição clínica e os preceitos da ética profissional relacionados aos deveres, responsabilidades e relações com outros profissionais;

O que estar no prontuário do paciente?

Todas as informações clínicas e administrativas relacionadas à assistência nutricional do paciente deverão ser registradas no prontuário deste. § 1º Na primeira consulta ou atendimento inicial e considerando as características de cada instituição, o nutricionista deverá efetuar o registro no prontuário do paciente das seguintes informações: I. identificação do paciente, salvo se tal já tiver sido feito anteriormente por outro profissional da equipe: nome completo, data de nascimento, idade, sexo, gênero, estado civil, nacionalidade, naturalidade, etnia, escolaridade, profissão, endereço completo, endereço eletrônico e telefones, assim como dados do responsável legal, se for o caso; a pedido do paciente poderá ser incluído o "nome social", a seguir ao nome constante da identificação civil; II. triagem nutricional para avaliação de risco nutricional e nível de atendimento nutricional; III. identificação do nível de assistência de nutrição para estabelecer conduta dietoterápica adequada; IV. anamnese alimentar e nutricional compreendendo informações sobre o nível de atividade física e mobilidade, história clínica individual e familiar, história pregressa do paciente relacionada à nutrição, aplicação de inquérito de consumo alimentar (com identificação do nível socioeconômico), intolerâncias, aversões, alergias e restrições alimentares, alterações ponderais recentes, medicamentos em uso, queixas, sinais e sintomas, estes em especial do sistema digestório, exames bioquímicos prévios e atuais; V. avaliação do estado nutricional compreendendo: obrigatoriamente, avaliação antropométrica (peso, estatura, Índice de Massa Corporal - IMC) e avaliação dos indicadores clínicos e laboratoriais, quando houver; complementarmente, exame físico nutricional, circunferências, pregas cutâneas e outros métodos para avaliação da composição corporal; VI. hipótese diagnóstico de nutrição, e, se couber, diagnóstico nutricional, com identificação e determinação do estado nutricional do paciente, com indicação do protocolo referencial utilizado; VII. determinação das necessidades nutricionais específicas, quando aplicável, com base na avaliação do estado nutricional realizada; VIII. prescrição dietética: obrigatoriamente, data, horário, características da dieta (valor energético total, consistência da alimentação, composição de macro e micronutrientes mais importantes para o paciente, fracionamento, doses, incluindo volume e gramatura), conforme o caso, assim como outras informações nutricionais pertinentes.

Situações que podem infringir a ética profissional em relação ao uso do prontuário do paciente

Constitui infração ético-disciplinar a ação ou omissão, ainda que sob a forma de participação ou conivência, que implique em desobediência ou inobservância de qualquer modo às disposições deste Código.  Contudo, a profissão de nutricionista é regulamentada por meio da Lei n.º 8.234/1991, que define as atividades privativas e complementares desse profissional. De acordo com essa lei, o nutricionista é o profissional de saúde portador de diploma expedido por escolas de graduação em nutrição registradas no órgão competente do Ministério da Educação e Cultura e inscrito no CRN da respectiva jurisdição, a qual comprova sua habilitação profissional. Assim, é dever do nutricionista atender às normativas gerais impostas aos cidadãos, de responsabilidades civil e penal, às pertinentes ao exercício profissional estabelecidas pelo Estado e às específicas delegadas por órgãos profissionais, sobretudo referentes às responsabilidades técnica e ética. A transgressão a qualquer das responsabilidades mencionadas pode acarretar sanções de natureza jurídica e ético-disciplinares. O Código Penal aplica-se ao nutricionista sempre que seus atos resultarem em algum dano à saúde, à honra e ao patrimônio CRN-8 16 ÍNDICE de outrem, por crime doloso ou culposo, especialmente nos casos de omissão do profissional. Considera-se imprudência: o ato de agir perigosamente, com falta de moderação ou precaução; a violação das regras ou leis; o comportamento de precipitação. A negligência é a ausência de cuidado ou de aplicação numa determinada situação, tarefa ou ocorrência, falta de atenção, precauções e reflexão, inação, indolência, inércia e passividade. A imperícia é agir com inaptidão, falta de qualificação técnica, teórica ou prática, ou ausência de conhecimentos elementares e básicos da profissão, isto é, a incapacidade, a falta de habilidade específica para a realização de uma atividade técnica ou científica.

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O USO DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE NA ASSISTÊNCIA, ENSINO E PESQUISA.

O prontuário do paciente é o documento constituído de informações, sinais e imagens registradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente. Mas e o seu objetivo?

Entre seus objetivos estão:

Atender as legislações vigentes;

Garantir a continuidade da assistência;

Garantir o direito do paciente ao acesso das informações;

Auxiliar no ensino e na pesquisa;

Ensino

Fortemente desenvolvido nas instituições de ensino, o prontuário do paciente mostrase um ótimo material. Há o constante desenvolvimento de estudos abordando os prontuários, a fim de, com eles, seja tomada sempre a melhor decisão.

Possibilidades educacionais com o uso do PEP

Pontos positivos: - Facilidade e rapidez para acessar as informações. - Uso de sistemas de suporte à decisão. - Acesso às informações da equipe multiprofissionais.

Pontos negativos: - Uso de mecanismos facilitadores, como por exemplo copia e cola. - Pouca preocupação dos alunos com relação as infromações sigilosas acessas no PEP.

Pesquisa

O campo de pesquisa possibilita o uso de diversos dados estatísticos, como taxas de mortalidade, de incidência e de prevalência. Também torna possível comparar diferentes condutas terapêuticas, permite o conhecimento da terapêutica utilizada e o efeito alcançado, facilitando, então, o uso de estudos de avaliação.

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USO DE SUPERESTRUTURAS TEXTUAIS E CONTEÚDOS INFORMACIONAIS

As superestruturas textuais surgem como uma convenção para uma documentação mais padronizada e fácil nos sistemas de informação, como registro hospitalar.

Tal modelo é utilizado por uma comunidade discursiva que possui como características: - Um conjunto de objetos detectáveis; - Mecanismos de intercomunicação entre seus membros; - Um conjunto de propósitos que movem mecanismos participatórios; - Um léxico específico em desenvolvimento; - Uma estrutura hierárquica;

Superestrutura de textos especializados

- Foco no paciente; - A informação que é registrada possui grande dversidade e especificidade; - Diferentes profissionais envolvidos; - Compartilhamento de forma sincrônica e diacrônica;

Fenômenos que podem impedir a circulação

- Variação terminológica; - Relações conceituais não harmônicas; - Informações incompletas; - Polissemia; - Uso de aspas para marcar léxico não especializado;

Aplicações

- Estatística: coleta e registro de dados. - Pesquisa: medir resultados e qualidade de vida. - Clínica: avaliação de necessidades compatibilidade dos tratamentos e avaliação dos resultados. - Pedagógica: elaboração de programas educativos.

Reflexões

- As terminologias clínicas são essenciais em qualuqer sistema de saúde. - As terminologias são parte essencial de uma arquitetura. - O uso de terminologias clínicas universalmente aceitas garantem a troca de informações. -Existe ainda um longo caminho a ser percorrido no Brasil na incorporação de terminologias clínicas nos padrões nacionais.

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TERMINOLOGIAS EM SAÚDE: PADRÕES DE REGISTRO E BASE DE DADOS

A necessidade de criar uma forma de uniformizar o conhecimento de forma que seja de qualidade, plural e abrangente fez surgir a terminologia e os sistemas de classificação.

As terminologias são conjuntos predefinidos e acordados de termos, mediante os quais se descrevem os conceitos importantes de enfermagem de maneira uniforme com respeito aos diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem.

ORGANIZAÇÃO

Os sistemas de classificação, ou taxonomias , são conceituados como conhecimentos estruturados de uma disciplina ou subdisciplina organizados em grupos ou classes baseados em similaridades. As termiologias e os sistemas de classificação/taxonomias são fundamentais para documentar o processo de enfermagem (PE) e proporcionar o conunto de dados mínimos.

NANDA

Algumas terminologias e sistemas de classificação da enfermagem tiveram como ponto de partida o trabalho desenvolvido pala North American Nursing Diagnosis Association - NANDA - o que a fez ganhar um espaço significativo na enfermagem.

SEPARAÇÕES

diagnóstico →  NANDA

resultados →  NOC

atividades →  NIC

NO BRASIL

O que se visualiza é uma estrutura ainda pouco relacionada de dados mínimos de enfermagem, taxonomias diagnósticas, classificação de dados, informações e estruturas. Na enfermagem brasileira, os vocabulários mais conhecidos e utilizados na prática profissional são os diagnósticos NANDA, a classificação das intervenções de enfermagem (NIC), a classificação dos resultados de enfermagem (NOC) e a classificação internacional para a prática de enfermagem (CIPE).

PERSPECTIVAS

Observa-se ainda que, um dos principais desafios que a enfermagem enfrenta nos dias atuais, é a adoção de um sistema de classificação padronizado na sua prática de cuidado aliada à utilização dos recursos tecnológicos disponibilizados pela informática/sistemas de informação. Com essa implementação, seria favorecido a documentação/registro do processo de enfermagem, a comunicação entre os pares, o processo de tomada de decisão do enfermeiro, o cuidado eficaz, qualificado, seguro e consequentemente, contribui para o avanço da ciência da enfermagem por meio do desenvolvimento, atualização e disseminação de novas experiências e conhecimentos.

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PRONTUÁRIO ELETRÔNICO PELO MUNDO

A situação dos prontuários eletrônicos varia para o desenvolvimento de cada país. Isto é, países pouco desenvolvidos costuman não usar muito desse sistema. Contudo, sabe-se o andamento de alguns países como:

Estados Unidos

O sistema de saúde dos Estados Unidos é equipado praticamente, em sua totalidade pelo prontuário eletrônico. A implementação é feita pelo próprio estabelecimento.

Reino Unido

O Reino Unido investiu cerca de 6,2 bilhões de euros em subsídio e criação de um cadastro nacional do prontuário eletrônico. A implementação é responsabilidade do governo.

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portifólio !!

• janiner maluscheski severo.

• informática biomédica, ufcspa.

• disciplina de terminologia e documentação em saúde.

masterlist ♡

Prontuário do paciente: processo histórico Funções e benefícios do prontuário médico Prontuário eletrônico do paciente Como funciona o PEP? Processo de implementação do PEP Vantagens e dificuldades Prontuário eletrônico pelo mundo Terminologias em saúde: padrões de registro e base de dados Uso de superestruturas textuais e conteúdos informacionais O uso do prontuário do paciente na assistência, ensino e pesquisa Legislação e ética do uso do prontuário do paciente Conceitos, normas e condições de certificação do prontuário do paciente

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VANTAGENS E DIFICULDADES

Entre as vantagens e dificuldade estão:

Vantagens

Redução do tempo de atendimento e custos;

Eliminação da redundância na demanda de exames;

Acesso remoto;

Contribuição para a pesquisa em saúde;

Resolução do problema de compreensão das letras escritas à mão;

Facilidade de acesso e organização;

Facilidade da comunicação entre paciente e a equipe de saúde.

Dificuldades

Falta de suporte técnico em tecnologia de informação;

Falta de recursos financeiros para investimento contínuo na tecnologia;

Ausência de treinamento das equipes;

O não envolvimento de médicos e enfermeiros no desenvolvimento do sistema;

Falta de motivação do corpo clínico para o uso das tecnologias.

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PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO DO PEP

O processo de implementação do PEP passa por diversas etapas. MASSAD et al (2003) apud WAEGEMANN (1996) destacam pelo menos 5 níveis que as instituições podem apresentar durante a implementação do PEP: 

→ Nível 1:

Em cada instituição (clínica, hospital, opradora de plano de saúde, etc), papel e registro eletrônico ainda coexistem para registro das informações do paciente. 

→ Nível 2:

O sistema já está mais informatizado. Um exemplo é a existência de agregação de imagens capturadas via “scanners”. Em geral, nesse nível existe pouca integração entre os departamentos da instituição. 

→ Nível 3:

Requer que o sistema esteja implementado em toda a instituição e contenha elementos como integração com sistema de gerenciamento da prática médica, alertas clínicos e programas de educação ao paciente. Neste nível os requisitos de confidencialidade, segurança e proteção dos dados são atendidos. 

→ Nível 4:

O escopo da informação é muito mais amplo. As informações são compartilhadas com outros integrantes do sistema de saúde. Assim, este nível requer que a identificação do paciente seja única e feita em nível nacional. 

→ Nível 5:

Neste nível o registro denomina-se Registro Eletrônico de Saúde: inclui uma rede de prestadores de serviço médico, tendo o paciente como centro. A informação não é baseada somente nas necessidades do serviço de saúde; é baseada na saúde e doença do indivíduo e da comunidade.

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COMO FUNCIONA O PEP?

O princípio básico de construção do PEP está na digitalização e compartilhamento da informação clínica e administrativa de cada paciente. Uma vez registrada a informação em um meio eletrônico, ela passa a ser compartilhada entre os hospitais, operadoras de planos de saúde, clínicas, laboratórios e demais setores envolvidos de acordo com as permissões de acesso de cada um. Para que isso ocorra é necessário que o PEP seja constituído por sistemas computacionais compatíveis que permitam a troca de informações (MASSAD et al, 2003).

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PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE (PEP)

O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) foi desenvolvido como uma alternativa eletrônica, em relação aos arquivos de papel, para armazenamento e recuperação da informação na área da saúde. Sua aplicação tem crescido e evoluído em vários países, inclusive no Brasil.  

• O princípio básico de construção do PEP está na integração da informação clínica e administrativa de cada paciente. 

• Para a organização da informação e para a integração dos sistemas de informática utilizados no PEP, os administradores dos sistemas de saúde tiveram a necessidade de adoção de padrões para as informações de saúde assim como para os dados digitais. Alguns desses padrões são adotados internacionalmente. 

• O princípio básico de construção do PEP está na integração da informação clínica e administrativa de cada paciente.  

• No Brasil a implementação do PEP a nível nacional ainda é incipiente, mas alguns países já estão mais avançados nesse tema.

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FUNÇÕES E BENEFÍCIOS DO PRONTUÁRIO MÉDICO

O prontuário do paciente ou, mais frequentemente chamado prontuário médico, é um elemento crucial no atendimento à saúde dos indivíduos devendo reunir a informação necessária para garantir a continuidade dos tratamentos prestados ao cliente/paciente.

Atualmente entende-se que o prontuário tem como funções:

Apoiar o processo de atenção à saúde, servindo de fonte de informação clínica e administrativa para tomada de decisão e meio de comunicação compartilhado entre todos os profissionais;

É o registro legal das ações médicas;

Deve apoiar a pesquisa (estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação da qualidade);

Deve promover o ensino e gerenciamento dos serviços, fornecendo dados para cobranças e reembolso, autorização dos seguros, suporte para aspectos organizacionais e gerenciamento do custo.

Alguns benefícios incluem:

Acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais.

Acesso ao conhecimento científico atualizado, melhorando o processo de tomada de decisão.

Melhorias de efetividade do cuidado contribuindo para a obtenção de melhores resultados nos tratamentos realizados e assistência segura e com qualidade.

Possível redução de custos, com otimização dos recursos.

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PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Processo histórico

HIPÓCRATES

Hipócrates, no século V a.C estimulou a criação do prontuário com o fim de refletir o curso da doença e indicar possíveis causas. Até o ínicio do século XIX, os médicos baseavam suas observações e anotações no que ouviam, sentiam e viam em ordem cronológica, estabelecendo assim o chamdo prontuário orientado pelo tempo. Teoria dos humores essenciais: onde as substâncias que compõem o corpo humano são linfa, sangue, bile negra e bile amarela.

FLORENCE NIGHTINGALE

Florence Nightingale pioneira da enfermagem moderna, ponderava da importância do prontuário ao citar que: “A documentação das informações relativas aos doentes é de fundamental importância para a continuidade dos cuidados do paciente, principalmente no que se refere a assistência da Enfermagem”.

WILLIAM MAYO

William James Mayo, dono da Clínica Mayo nos Estados Unidos, contribui para o prontuário ao perceber que a organização das anatoções das consultas era por ordem cronológica e em um únco documento, o que trazia empecilhos no encontro de informações específicas. Dessa forma, William foi o criaodr do prontuário médico centrado no paciente e orientado por forma cronológica.

LAWRENCE WEED

Lawrence Weed foi o responsável pela criação do prontuário orientado ao problema. Isso é, dependendo do problema do paciente, as anatoções são resgistradas seguidas por uma estrutura sistemática que visa tal complicação. Essa estrutura é denominada SOAP que, por ser uma sigla da língua inglesa, traduzido fica:

S: QUEIXAS; O: ACHADOS; A: TESTES E CONCLUSÕES; P: PLANO DE CUIDADO;