#Medianın | Explore Tumblr Posts and Blogs

hasanal1y3v · 4 years ago

Text

Türkiyə və Azərbaycan Qərbin informasiya təzyiqinə tab gətirə biləcəkmi?

Son vaxtlar Türkiyə və Azərbaycan ABŞ və AB ölkələri tərəfindən müəyyən ideoloji təzyiqlərə məruz qaldı. Türkiyəyə qarşı informasiya və ideoloji hücumun əsas səbəbi, Prezident ��rdoğanın, İstanbul Konvensiyası olaraq da bilinən Avropa Şurası Qadına Şiddətin və Məişət Şiddətinin Qarşısının Alınması və Mübarizə Konvensiyasından çıxması barədə fərmanı idi. Türk səlahiyyətlilərinin nümayəndələri, konvensiyanın LGBT cəmiyyətini qanuniləşdirən əsas müddəalarını ört-basdır etdiklərini söylədilər. Bu konvensiyanın əvəzinə daxili bir Türk qanunu hazırlamaq və qəbul etmək niyyətindədirlər. Ankaranın qərarı Avropa Şurası, BMT və AB-də tənqid edildi. Sonra medianın növbəsi gəldi, buna görə İngilis BBC, Türk əhalisinin əksəriyyətinin iradəsini ifadə etmək üçün qurultaydan çəkilməsinə etiraz edən feministlərin və LGBT fəallarının səs-küylü hərəkətlərini yaymağa çalışdı. İstanbul Konvensiyasının jeopolitik bir ölçüsü var. Bu, yalnız Avropa Şurası tərəfindən deyil, həm də Avropa Birliyi tərəfindən zəruri bir beynəlxalq müqavilə hesab olunur. Buna görə də, buna münasibət Qərbdə, o cümlədən müsəlman ölkələri üçün müəyyən bir siyasi göstəricidir. Hər şeydən əvvəl bu, Azərbaycana aiddir. Türkiyədəki hakim Ədalət və İnkişaf Partiyası, AB-yə üzv olmaq fikrini çoxdan tərk etdi. Neo-Osmanlı və panislamizmlə ifadə olunan xarici siyasəti, Türkiyənin müstəqil bir siyasi oyunçu və İslam dünyasının liderinə çevrilməsini nəzərdə tutur. 24 Mart 2020-ci ildə George Soros'un media platforması Açıq Demokratiya, Sophie Lewis'in "Koronavirus böhranı ailənin sona çatma vaxtının gəldiyini göstərir" başlığı ilə "Pandemiya nüvə ailəsi və bizə nə deyir? Şəxsi ev? " Bu məqalənin əsas mesajı nüvə ailəsinin (valideynlər + övladlar) kapitalizm və özəl mülkiyyət ilə əlaqəli bir yadigar olaraq, kişilərin qadınlara, uşaqlara, qocalara və nümayəndələrə qarşı "məişət" zorakılığının olduğu bir yer olaraq ləğv edilməsidir. cinsi azlıqların yayılması - xüsusən karantin və özünütəcrid olması səbəbindən. Xarakterik olaraq, 2019-cu ildə Lewis "İndi tamamilə surroqatlıq: feminizm ailəyə qarşı" kitabını yazdı. Gördüyünüz kimi, türk feministlərin və LGBT-lərin söz ehtiyatı Soros tərəfdarlarının düşüncələri ilə eynidir. Türkiyənin İstanbul Konvensiyasından çəkilməsinə həsr olunmuş Qərb mediasındakı bir çox tənqidi nəşr əslində ənənəvi İslamın sol liberal cərəyanla uyğunlaşmadığı üçün ona qarşı yönəlmişdir. Qərbin Diyanət İşləri İdarəsinin rəhbəri, İslam mühafizəkarı Əli Erbaş kimi insanlara ehtiyacı yoxdur, lakin insanlar, məsələn, dəstək verən LGBT fəalı feminist Seyran Atəşi, Berlindəki İbn Rüşd Goethe məscidindən bir qadın imam kimi sevirlər. Fəthullah Gülen standartlarına belə çox pravoslavdır. Ankara son illərdə məktəblərdə tədris proqramının İslamlaşma, neo-Osmanlıçılıq, Pan-Türkçülük, Azərbaycanla ittifaq, İsrail və Ermənistanı tənqid etməsinə qarşı qərəzli olduğu üçün tənqid olunur. Təzahürlərindən biri olan filmlər və seriallar olan Türkiyənin "yumşaq gücü" tam olaraq Osmanlı keçmişinin vəsfinə, yəni ABŞ və Qərbi Avropa üçün ideoloji və siyasi cəhətdən qəbuledilməz bir dövrə əsaslanır. . Məclis Üzvü Necmettin Erbakan, ABŞ və Batı Avropanı Türkiyə üçün əsas təhdid olaraq görəndə haqlı idi. Diqqət çəkir ki, Erbakan bir vaxtlar Türkiyənin AEC və AB-yə üzvlüyünə qarşı çıxmış, eyni zamanda NATO-dan ayrılmaq və İslami bir hərbi-siyasi blok yaratmaq fikrini irəli sürmüşdür. Türkiyənin Şərqə qayıdışı da iqtisadi səviyyədədir. Məsələn, 2020 Noyabr ayının sonunda Türk Rifah Fondu və Qətər Suveren Fondu Konsorsiumu, Qətərin İstanbul Birjasında% 10 hissəsini aldığı bir müqavilə imzaladı. Beləliklə, əslində Türkiyə AB-dən iqtisadi asılılığını azaltmağa çalışır. Bu tendensiyalar qismən Almaniyada və Alman mediasında tənqid obyektinə çevrilmiş Azərbaycanla əlaqələndirilir. Səbəb hakim Xristian Demokrat İttifaqından olan Bundestaq deputatlarının Axel Fischer, Mark Hauptmann və Thomas Barais-in korrupsiya və Azərbaycanın maraqlarına lobbiçilik etmək ittihamları ilə əlaqəli qalmaqal idi. İnformasiya hücumu yalnız Prezident İlham Əliyevə qarşı avtoritarizm ittihamları ilə məhdudlaşmırdı. Alman mediası, Azərbaycan qadınlarının hüquqları problemini şişirtməyə başladı, bu da Azərbaycanda mənfi reaksiya yaratdı, xüsusən də ADR dövründə azərbaycanlı qadınların seçki hüququ aldığını nəzərə alaraq. Korrupsiya skandalı hakim Xristian Demokratları vurdu və sentyabr parlament seçkiləri ərəfəsində onların səviyyəsini aşağı saldı. CDU / CSU-nun əsas rəqibi qarşıdakı seçkilərdə yüksək şansı olan Soyuz / 90 / Yaşıllar partiyasıdır. Bildiyiniz kimi, Alman Yaşılları demokratiya üçün ən aqressiv "döyüşçülərdən" biridir. Bunlar nüvə enerjisindən, neftdən və qazdan imtina etməyi nəzərdə tutan yaşıl iqtisadiyyata və karbon neytrallığına fanatik inamla xarakterizə olunur. Son iki enerji daşıyıcısı Azərbaycan iqtisadiyyatının əsasını təşkil edir. Üstəlik, Alman yaşıllıqları feminizmin və LGBT hərəkatının fanatik tərəfdarlarıdır, yəni yaşıl enerji ilə yanaşı siyasi kursları ABŞ və Böyük Britaniyada populyar olan neo-Maltuzianizmin (uşaq doğmağı məhdudlaşdırması) həyata keçirilməsini nəzərdə tutur. Almaniya Yaşılları, ABŞ ilə transatlantik birliyin qəti dəstəkçiləridir; partiyanın özündə, Ərdoğanın Kıbrıs ve Şərq siyasətinə daxil olmaqla, Panislam və neo-Osmanlı kursunun əleyhdarları olan nəzərə çarpan sayda Türk mühaciri var. Aralıq dənizi. Ümumiyyətlə, Bundestaqa parlament seçkilərində Xristian Demokratların məğlubiyyəti, eyni zamanda Türkiyə və Azərbaycanın məğlubiyyəti olacaqdır. Bütün bu informasiya hücumları Qarabağ müharibəsindən sonra baş verdi. Beləliklə, Ankara və Bakı özlərini çox dəqiq bir anda Qərb mediasının informasiya zərbəsi altında tapdılar. Türkiyə məsələsində, səbəb beynəlxalq aləmdə müstəqil bir oyunçu olmaq istəyi və islamçılığa qayıtmasıdır. Buna görə də ABŞ və AB türk istiqamətində Ərdoğanı devirmək və kürd əleyhinə radikal sekularistləri hakimiyyətə gətirmək üçün mümkün olan bütün vasitələrdən istifadə etməyə çalışacaqlar. Eyni zamanda, beynəlxalq aləmdə Azərbaycanı zəiflətmək və bununla da Ərdoğan hökumətinin xarici siyasət fəaliyyətlərinə qeyd-şərtsiz dəstəyini dolayı şəkildə azaltmaq meyli var.

0 notes

elnur · 4 years ago

Photo

Dünən söz verdiyim geniş şərhi bu gün ərzində paylaşacam. Çalışacam heç bir sual və qaranlıq məqam qalmasın. Sadəcə indi bu xəritəni sizinlə paylaşıram. Bu xəritə Azərbaycanın rəsmi inzibati bölgüsünə əsasən hazırlanmış XƏRİTƏdir! Bu xəritədə AĞDƏRƏ rayonu yoxdur! Bu aparılan danışıqlarda olduqca əhəmiyyətli nüansdır! Ağdərənin ayrı inzibati bölgü kimi təqdim olunması kökündən yanlışdır! Belə bir ehtimal olsa idi, bu ön razılıqda öz əksini tapmalıydı. SSRİ dövrünün inzibati ərazi bölgüsünə görə ifadəsi olmalıydı, bu yoxdur. Müstəqil Azərbaycanın ərazilərinin inzibati bölgüsü aşağıdakı kimidir. Ağdərə rayonu hələ 1992-ci ildə Milli Məclisin qərarıyla, Ağdam, Tərtər və Kəlbəcər arasında bölüşdürülmüşdü. Bu o deməkdir ki, ermənilər heç bir şərtsiz Ağdam, Kəlbəcərdən çıxması, bizim bütövlükdə keçmiş Ağdərə rayonu ərazisini geri qaytarmış oluruq! Heç bir araşdırma və mütaliə etmədən fikir bildirən, qərəzində israr edən ZİYAnlılara qandırmaq lazımdır! Yaxşı ki, bu tiplər hakimiyyətdə deyil! Sizə söylədiyim yazı, işlərimin çoxluğuna görə bir az gecikir, ancaq bu gün paylaşacam. Bununla yanaşı, vaxt tapdıqca Ağdərə rayonu məsələsinə aydınlıq gətirməyə davam edəcəm. Çünki, bununla bağlı kifayət qədər məlumatsızlıq və bu fonda yaradılmağa çalışan təşviş və panika cəhdi var. Ağdərə rayonunun olmadığını bundan əvvəlki şərhlərimdə dəfələrlə izah etmişəm. Bir dövlətin fəaliyyət mexanizmi üçün qanunun və qanunvericiliyin nə qədər əhəmiyyətli olduğunu bilməyənlərin bu gün yersiz fikir yürütmələri olduqca üzücüdür. Bir də, ən zəhləm gedən kəlimə DEYİRLƏR kəliməsidir! Heç bir fakt olmadan, DEYİRLƏR və s. kimi manipulativ ifadələr sadəcə pozuculuğa xidmət edir. Bir çox halda qəsdən işlənməsə də, qərəz təşkil edən bu ifadələrdən qaçmalıyıq. Bir var FAKT, bir var DEYİRLƏR! Bu günlərdə biz yerli medianın böyük əksəriyyətində profesionallıq boşluğu olduğunu, təəssüf ki, görməkdəyik. FAKT əsas alınmalıdır! Bəs FAKT nədir? Azərbaycan Respublikası Milli Məclisinin 13 oktyabr 1992-ci il tarixli, 327 nömrəli Qərarına əsasən Ağdərə rayonu ləğv edilmişdir. Davamı burda: https://www.facebook.com/1426114434284985/posts/2940133032883110/?d=n https://www.instagram.com/p/CHtUP4cjMUJ/?igshid=lnau2ssbxcvl

0 notes

metbuat · 2 years ago

Text

MEDİA yeni rubrikaya start verir

Medianın İnkişafı Agentliyi ASAN Radio ilə birgə media savadlılığının artırılması məqsədilə “Smart media” rubrikasına başlayır. Metbuat.org xəbər verir ki, bu gündən etibarən start götürəcək rubrika qlobal informasiya mühitinin əsas anlayışlarından olan media savadlılığı ilə bağlı məlumatlılığın artırılmasına xidmət edəcək. Bu gündən etibarən həm ASAN Radio-nun dalğasında səsləndirilən çarxlar,…

View On WordPress

0 notes

elmirtahmazov · 4 years ago

Photo

Bu axşam Facebook-da Barama Medianın canlı efirinde insanın psixoloji travmaya verdiyi reaksiyalar və onların müalicəsi haqqında danışacağıq 🤓 https://www.instagram.com/p/CAz5LMfpKjp/?igshid=pwrlw3zoyn85

0 notes

mulanmovieonline · 4 years ago

Text

youtube WaTcH Mulan (2020) Onlayn Tam Film HD Pulsuz [DVD-İNGİLİZCƏ]

Mulan FULL Filmi Online Pulsuz necə izləmək olar? HQ Reddit [DVD-ENGLISH] Mulan (2020) Tam Film Dailymotion [#Mulan] Google Drive / [DvdRip-USA / Eng-Subs] Mulan (2020) Tam Filmi Onlayn izlə Onlayn Qeydiyyatdan Keçməyin 123 Film Online !! Mulan (2020) [SAÇ] | Mulan Online 2020 Tam Film Pulsuz İzləyin HD.720Px

#############################

BURADA İZLƏ ➤➤ https://tinyurl.com/y65eqb5d

BURADAN YÜKLƏ ➤➤ https://tinyurl.com/y65eqb5d

#############################

Amerika Diplomatik Təhlükəsizlik Xidmətinin sadiq agenti Hobbs (Johnson) və keçmiş İngilis hərbi elitası əməliyyatçısı, qanunsuz xaric edilmiş Şou (Statham), 2015-ci ilin qəzəbli 7-də ilk dəfə qarşı-qarşıya qaldığından bəri, ikili şəfqətli söhbətləri və bədən zərbələrini dəyişdirdi. bir-birlərini aşağı salmağa çalışdıqları üçün. Ancaq kiber genetik cəhətdən inkişaf etmiş anarxist Brixton (İdris Elba) bəşəriyyəti əbədi dəyişdirə biləcək məkrli bir bio-təhdid üzərində nəzarəti qazandıqda və yalnız Şounun bacısı kimi görünən parlaq və qorxmaz bir fırıldaqçı MI6 agentinə (Tac Vanessa Kirby) üstünlük verir - bu and içmiş düşmənlər özlərindən daha pis ola biləcək yeganə oğlanı yıxmaq üçün ortaq olmalı olacaqlar. Mulan Onlayn Pulsuz Yayımını izləyin, Mulan Onlayn Tam Yayını HD Keyfiyyətində İzləyin, ən sevdiyiniz filmlərin ən yeni filmlərini izləməyə gedək Mulan. gəlin bizə qoşulun !! Bu filmdə nə oldu? Sizin üçün bir xülasəm var. Filmin ilk gül mərasimidir və dram artıq razılaşdırılıb! İki çox fərqli kişi - Blake və Dylan - ürəklərini Hannah G.-yə verməyə hazırdırlar, amma kim onu ona təklif edəcək və qəbul edəcəkmi? Filmlər haqqında hər şey Euphoria, CDC tədqiqatçısı Abby Arcane üzərində dayanır. Ölümcül bir bataqlıqdan qaynaqlanan bir virusu araşdırmaq üçün uşaqlıq evi Houma'ya, Louisiana'ya qayıtdıqda, elm adamı Alec Holland ilə təəccüblü bir əlaqə qurur - yalnız onu faciəvi bir şəkildə özündən almaq üçün. Lakin bataqlığın əsrarəngiz xüsusiyyətlərindən öz məqsədləri üçün istifadə etmək niyyətində olan güclü qüvvələr Houma üzərinə düşdükcə, Abby bataqlığın həm dəhşətli, həm də ecazkar mistik sirlərini saxladığını və həyatının potensial sevgisinin heç olmaya biləcəyini aşkar edəcək. 123 Filmlər Onlayn İzlə Mulan: Tamamilə pulsuz filmlər Haçlıları və dağlıq Moorish komandirlərini İngilis tacına qarşı üsyan qaldırdı. Mulan Filmi müddətində nə qədər yuxuya getmisiniz? Musiqi, hekayə və mesaj Mulan-da fenomenaldır. Mən indiyə kimi beş dəfə başqa bir film görə bilməmişəm. Geri qayıdın və ikinci dəfə baxın və diqqət yetirin. Mulan WEB-DL filmlərinə baxın Bu Netflix, Amazon Video kimi Mulan axınından daha az topal faylları itirir. Hulu, Crunchy roll, DiscoveryGO, BBC iPlayer, vs. Bunlar iTunes kimi onlayn paylama saytları vasitəsi ilə yüklənən filmlər və ya TV şoularıdır. Yenidən kodlaşdırılmadığı üçün keyfiyyət olduqca yaxşıdır. Video axınları (H.264 və ya H.265) və səs (AC3 / Mulan) ümumiyyətlə iTunes və ya Amazon Video-dan çıxarılır və keyfiyyətdən məhrum olmadan MKV konteynerinə yenidən quraşdırılır. Euphoria Filmini yükləyin Mövsüm 1 Film 6 Axın filmlərdən biri. Mulan Miles Moralesə baxın, həyatını orta məktəb şagirdi olmaq və Mulan olmaq arasında birləşdirir. Bununla birlikdə, Wilson “Kingpin” Fiskuslar super bir toqquşma rolunu oynadığında, başqa bir ölçüdən başqa bir Əsir Dövlət olan Peter Parker təsadüfən Miles ölçüsündə qaldı. Peter Milləri Hörümçək Adamdan yaxşılaşmağı öyrətdikdə, qısa müddətdə “Hörümçək Beyti” ndən dörd başqa Mulana qoşuldular. Bütün bu ziddiyyətli ölçülər Brooklyn'i məhv etməyə başladığı üçün, Miles, başqalarının Fisk'i dayandırmasına və hər kəsi öz ölçülərinə qaytarmasına kömək etməlidir. sənayenin ən böyük təsiri, onlayn məzmunu kütləvi şəkildə populyarlaşdırmaqla məhvini səmərəli qarşılayan DVD sənayesidir. Axın medianın ortaya çıxması Blockbuster kimi bir çox DVD icarə şirkətinin düşməsinə səbəb oldu. 2019-cu ilin iyul ayında New York Times qəzetinin bir məqaləsi Netflix DVD, No Manches Frida 2s haqqında bir məqalə dərc etdi. Netflix'in No Frida 2 saylı DVD-lərini 5.3 milyon müştəri ilə davam etdirdiyi ifadə edildi və bu da əvvəlki ilə nisbətən əhəmiyyətli bir azalma oldu. Digər tərəfdən onların yayımladığı No Manches Frida 2s-in 65 milyon üzvü var. 2019-cu ilin mart ayında “Axın filmlərinin Ənənəvi DVD Film Kirayələrinə Təsiri” ni qiymətləndirən bir araşdırmada, respondentlərin DVD filmlərini, heç olmasa da, axınların bazarı ələ keçirdiyi üçün almadıqları məlum oldu.

#disney mulan #marvel.dmovies.site

0 notes

aliibrahimovofficial · 3 years ago

Photo

Bu cənazə, İbn Səbadan sonra Şiəliyin qurucularından biri olan Xomeyninin cənazəsidir ki, tarixə düşmüş ən pis cənazədir. Çünki bu cənazə mərasimi bir çox hadisələrin şahidi oldu. Cənazə daşınarkən dörd dəfə yerə düşmüşdür. Kəfəni cırılmış və medianın qarşısında övrət yeri insanlara görsənmişdir. Xomeyni o, şəxsdir ki, müsibət vaxtı insana öz paltarını cırmağa icazə vermişdir. Xomeyni 3 iyun 1989-cu ildə ölür. 5 iyunda cənazəsi dəfn edilməyə aparılarkən bir nəfər deyir ki, "Kəfənindən bir parçanı götürə bilən kəs, cənnəti satın almış olur...!" Canazəyə onu sevənlər tərəfindən basqın olunur. Qısa bir müddətdə kəfəni parçalayaraq yox edirlər və Xomeyni ortada lüt-üryan qalır. Cəsəd 4 dəfə tabutdan yerə düşür. Cəsəd Hərbi Aviasiya bazasına aparılaraq 5 dəfə kəfənlənsə də kəfəni parçalayırlar. 6-cı dəfə kəfənləyərək izdihamdan qorumaq üçün dəmir tabutda və hərbi helikopterlə qəbirstanlığa aparılaraq dəfn edilir. Qəribəsi də budur ki, Xomeyni ölməmişdən qabaq demişdir ki, "Kimin cənazəsi insanlar daşıdığı vaxt yerə düşərsə o kəs cəhənnəm əhli olar." Lakin özünün cənazəsi dörd dəfə yerə düşmüşdür. https://www.instagram.com/p/CYzdX-gLbmi/?utm_medium=tumblr

0 notes

yenigence · 4 years ago

Link

Paylaşdı: Yeni Gəncə

#nagif hamza #naqif hamza #nagif hamzayev #nagif hemzeyev #yenigence #gence xeberleri #xeberler #mara

0 notes

kocaalihaber · 5 years ago

Text

Akut otitis media – orta kulak iltihabı

Akut otitis media (AOM) orta kulak ve temporal kemiğin havalı boşlukları ile östaki tüpünü örten mukozanın ani başlangıç gösteren enfeksiyonu olup çocukluk çağının en yaygın hastalıklarından biridir. Çocukların büyük çoğunluğu 3 yaşına kadar en az bir kez AOM atağı geçirmektedirler. Hastalığın etyopatogenezinde gerek çocuğun kendisinden gerekse çevreden kaynaklanan çok sayıda faktör rol oynamaktadır.

Sıklık AOM herhangi bir yaşta görülebilir, fakat genel olarak çocukluk çağı hastalığı olup sıklıkla 3 ay ile 3 yaş arasında görülür. AOM insidansı 6 ve 11 aylar arasında pik yapar. Bir yaşına kadar çocukların % 60’ı en az bir kez, %17’si en az 3 kez AOM atağı geçirirken, 3 yaşına kadar çocukların %50-85’i AOM geçirmiş olurlar. Erken yaşta geçirilen AOM’nin rekürren ataklar için bir risk faktörü olabileceği öne sürülmüştür. İlk iki yaşta AOM sıklıkla bilateraldir ve kız erkek çocuklardaki prevalansı arasında fark yoktur. Beş yaşından sonra AOM genellikle tek taraflı olur ve iki yaşından büyük çocuklarda prevalansı erkek çocuklarda daha fazladır. Finlandiya ve Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan popülasyon-bazlı çalışmalarda son 10-20 yılda AOM insidansında artma tespit edilmiş ve bu durumun çocukların kreşe gönderilmesindeki artışla bağlantılı olduğu düşünülmüştür. Evde bakımı yapılan çocuklara göre kreşe giden çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonu ve dolayısıyla AOM daha sık görülmektedir. AOM sıklıkla iyi bilinen bir risk faktörü olan viral solunum yolu enfeksiyonlarının artış gösterdiği sonbahar ve kış aylarında daha sık görülür.

Patogenez ve Risk Faktörleri AOM orta kulak ve ekli boşluklarının enfeksiyöz hastalığıdır. Patogenezinde rol oynayan en önemli faktörler enfeksiyon, östaki tüpü disfonksiyonu, immatür immün sistem ve alerjidir. Östaki tüpü orta kulağın sağlığı açısından kritik bir role sahiptir. Östaki tüpü hava ile orta kulak arasındaki basınç farkını dengeler (ventilasyon), nazofarengeal basınç farklılıklarına karşı, asendan sekresyon ve patojenlere karşı korur (koruma), sekresyonları ve debrisleri nazofarenkse doğru temizler (klerens). İnfantlar ve küçük çocuklar AOM’ye daha yatkındırlar, çünkü östaki tüpleri daha kısa, esnek, horizontal ve fonksiyonel olarak zayıftır.

Prof. Dr. İsmet BAYRAMOĞLU

Östaki tüpünün matürasyonu yavaş ilerleyen bir süreçtir ve 6-7 yaşından sonra AOM insidansının azalmasını açıklayabilir. Çoğu olguda AOM östaki tüpünde konjesyona yol açarak ventilasyon, klerens ve drenaj fonksiyonlarını bozan ve nazofarenksi içine alan viral bir üst solunum yolu enfeksiyonu ile başlar. Bunu takiben, nazofarenkse kolonize olan potansiyel olarak patojen organizmalar (virüs ve bakteri) orta kulak boşluğuna giriş kapısı bulmuş olurlar ve çoğalırlar. Bakteriler klinik bulgulardan sorumlu olan inflamatuar cevabı uyarırlar. AOM’nin patogenezi şekil 1’de özetlenmiştir. Bu immün cevap antibiyotik tedavisi ile veya tedavisiz enfeksiyonu eradike eder ve akut semptomları giderir.

AOM’nin risk faktörleri arasında kreş ortamı (çocuk sayısı ile risk korele), ailede rekürren otitis media hikayesi, adenoid hipertrofisi, ilk otitis medianın erken yaşta olması, anne sütü almama, yaş, genetik predispozisyon, kalabalık aile ortamı, mevsim yer almaktadır. Erkek cinsiyet, emzik kullanma, sigara dumanı maruziyeti ve düşük sosyoekonomik seviye gibi faktörler de vurgulanmıştır fakat bunların rölatif riski daha azdır ve üzerinde tartışmalar devam etmektedir.

Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada pasif sigara içiciliği ile artmış AOM riski ilişkilendirilememesine rağmen, bir diğer çalışmada pasif ve gestasyonel sigara maruziyeti olan çocuklarda kulak enfeksiyonunun daha sık görüldüğü gösterilmiştir. Östaki tüpüne temas eden gastrik içeriğin ciddi östaki disfonksiyonuna ve orta kulak hastalığına yol açtığı gösterilmiştir. Bin üç yüz yetmiş üç ikizin dahil edildiği bir çalışmada kalıtımın otitis media ve östaki tüpü disfonksiyonu için risk faktörü olduğu gösterilmiştir.

AOM patogenezinde rol oynayan bakteri türleri son 20-30 yılda belirgin bir değişiklik göstermemiştir. Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis ve Haemophilus influenza AOM’de en öne çıkan patojenlerdir. A Grubu Beta hemolitik streptokoklar, Staphylococcus aureus ve anaerobik bakterilere ise daha az sıklıkta rastlanır. Ancak, yeni doğan dönemindeki çocuklarda, AOM’ye sıklıkla Gram (-) basiller (E. coli, Klebsiella grubu ve P. aeruginosa) sebep olur. Bluestone ve ark. 1996 yılında yaptığı bir çalışmada AOM’li olgulardan elde edilen orta kulak aspiratlarının kültür sonuçları şekil 2’de verilmiştir. Streptococcus pneumonia olguların % 35’inde yer alır ve halen en belirgin patojendir. Bu organizma sıklıkla otalji ve ateşin sebebidir ve medikal tedavi verilmeden rezolüsyon eğilimde değildir. Virüsler tek başına veya bakteriyel patojenlerle birlikte AOM’nin sebepleri arasında yerini almaktadır.

Tüm solunumsal virüsler olaya dahil olabilir fakat viral otitis mediaya sıklıkla respiratuar sinsityal virüs veya rinovirüsler sebep olur. Viral enfeksiyonlar otitis medianın klinik ve bakteriyel sonuçlarını kötüleştirmektedir. Virüslerin orta kulaktaki inflamasyonu hangi yolla kötüleştridikleri henüz net değildir fakat viral koenfeksiyonlu bakteriyel otitis mediada bazı inflamatuar medyatörler sadece baktetiyel kaynaklı otitis mediaya göre daha yüksek seviyede bulunmuştur.

Akut Otitis Medianın Klinik Özellikleri Çocuklarda kulak ağrısı AOM’nin en önemli belirtisidir. Literatürde AOM’de görülen kulak ağrısı oranı %21 ile %83 arasında değişmektedir. Kulak ağrısı AOM’ye özgü bir belirti olmasa da AOM tanısı koymada kullanılan tek değerli belirtidir. Bir olguda kulak ağrısıyla beraber, kulakta dolgunluk hissi, işitme kaybı ve dengesizlik gibi yakınmaların olması AOM lehinedir. İki yaş altı çocuklarda kulak ağrısı daha seyrektir. İki yaş altı çocuklarda huzursuzluk, sürekli ağlama, letarji, uykuya meyil, hasta kulakla oynama, iştahsızlık, ateş ve kusma daha belirgin yakınmalardır. Öksürük ve rinit semptomlarının AOM ile birlikteliği sıktır çünkü olguların % 50-76’sı üst solunum yolu ile ilişkilidir. Ateş de kulak ağrısı gibi AOM’de değişken bir bulgudur. Yapılan çalışmalarda AOM’de ateş görülme oranı % 21 ile % 84 arasında değişmektedir. Kulak akıntısı perforasyonun işaretidir. Perforasyonla birlikte ateş varsa düşer, ağrı azalır, huzursuzluk varsa ortadan kalkar. İşitme kaybı büyük çocuklarda ve erişkinlerde öne çıkan bulgu olabilir.

AOM’nin evreleri AOM’nin hiperemi evresi, eksudasyon evresi, süpürasyon evresi, erime evresi ve komplikasyon evresi olmak üzere beş klinik evresi vardır.

Hiperemi Evresi: Patojenin orta kulağa gelmesi ile ortaya çıkan ilk değişiklik ödem ve kapillerlerdeki dolgunluktur. Hastada bu sırada kulakta dolgunluk hissi ve hafif işitme kaybı olabilir. Hastalarda hafif ateş ve kulak ağrısı olabilir. Küçük çocuklar kulak ağrısını ifade edemeyebilirler. Otoskopik muayenede, kulak zarında hiperemi görülür.

Eksüdasyon Evresi: Olayın ilerlemesi ile orta kulak ve havalı boşlukların mukozası lökositlerle infiltre olur ve bunun arkasından orta kulak, EB ve mastoid hücrelerin mukozasındaki damarlardan serum, fibrin ve şekilli kan elemanlar orta kulak ile mastoid hücrelere transude olmaya başlarlar; orta kulakta basınçlı pürülan bir efüzyon birikir. Bakterilerin toksik etkisi ile ateş yükselir; kulak ağrısı şiddetlenir ve iletim tipi işitme kaybı belirginleşir. Bu devrede kulak zarı bütünü ile hiperemiktir, ödemlidir ve bombedir. Kulak ağrısı bu devredeki en bariz yakınmadır. Kulak ağrısını ifade edemeyen çocuklarda huzursuzluk, ağlama yemek yeme ve uyku düzeninde bozulma ortaya çıkar.

Süpürasyon Evresi: Orta kulak ve mastoid boşlukta toplanan ve östaki tüpünün tıkanması ile drene olma olanağını kaybeden efüzyonun ve mirinjitin etkisi ile kulak zarı kendiliğinden delinir. Başlangıçta kanlı olan pürülan akıntı olur. Perforasyonun meydana gelmesi ile birlikte, ağrı hızla azalır ve ateş düşer; kulak zarındaki ödem kaybolur; kırmızı renk açılır. Ancak iletim tipi işitme kaybı orta kulaktaki efüzyon tam olarak kaybolana kadar devam eder.

Erime (Koelesan mastoidit) Mastoiditi Evresi: Günümüzde etkin antibiyotik tedavileri ile AOM’lerin büyük bir kısmı en fazla süpürasyon devresine kadar ilerler ve iyileşmeye başlar. Ancak, % 1-5 olguda mastoid bölgedeki enfeksiyon ve inflamasyon devam eder. Mastoid hücre mukozasında hipertrofi ve mastoid hücrelerinin içinde basınçlı pürülan efüzyon gelişir; zamanla hücreler arasındaki kemik dokuda dekalsifikasyon ve erime ortaya çıkar. Hücreler birbiri ile birleşerek geniş boşluklar yaparlar. Bu boşluklar, hipertrofik mukoza, granulasyon dokusu ve pürülan efüzyon ile doludur. Başlangıçta eksüdasyon evresinde görülen belirtiler hafif haliyle görülür. Özellikle geceleri artan gündüzleri ise azalan az bir akıntı sürekli vardır. İletim tipi işitme kaybı artarak devam eder. Ancak, mastoiddeki erime ilerledikçe ve burada biriken pürülan efüzyon arttıkça ateş yükselir; ağrı, halsizlik, iştahsızlık ve huzursuzluk tekrar ortaya çıkar. Çocuklarda, dış kulak yolu arka üst duvarında yumuşama izlenir. Kulak arkasında ve mastoid üzerinde kızarıklık ve şişlik olabilir.

Komplikasyon Evresi: Komplikasyonlar enfeksiyon ve inflamasyonun orta kulak ve mastoid boşluğun dışına taşması ile ortaya çıkarlar. AOM’nin komplikasyonları intratemporal ve intrakraniyel olmak üzere iki ana başlık altında toplanabilir. Mastoidit, subperiosteal abseler, petröz apesit, labirentit, labirent fistülü ve fasiyal paralizi intratemporal komplikasyonlar arasında yer alırken, menenjit, lateral sinüs trombozu, intrakraniyel abseler intrakrniyel komplikasyonlardır.

Tablo 1. AOM’nin evreleri

EVRE

Patoloji

Klinik

Fizik muayene

Hiperemi

OK ve ÖT mukozasında hiperemi ve ödem

Dolgunluk, İTİK, hafif kulak ağrısı, hafif ateş

KZ’ında lokalize hiperemi

Eksudasyon

OK, ÖT ve mastoid hücre mukozal damarlarından ekzüdasyon

Ateş, şiddetli kulak ağrısı, İTİK, huzursuzluk

Bombe, tamamen hiperemik, ödemli, şarap renginde KZ

Süpürasyon

ÖT tıkanıklığı, basınçlı efüzyon ve mirinjit nedeniyle KZ delinir

Pürülan akıntı, ağrı azalır, ateş düşer, İTİK devam eder

Genellikle pars tensada küçük perforasyon ve pürülan akıntı

Erime

Mastoid hücrelerde enfeksiyon, inflamasyon ve erime

Eksüdasyon evresindeki belirtiler başlangıçta daha hafif olarak görülür, daha sonra şiddetlenir

Kulak arkasında şişlik, DKY arka duvarında yumuşama ve pürülan akıntı

Komplikasyon

Enfeksiyon ve inflamasyon OK ve mastoid boşluğun dışına taşar

Değişken

Tablo 2. AOM’nin komplikasyonları

Intratemporal

İntrakraniyel

Mastoidit (en sık)

Subperiosteal abde

Mastoid (postauriküler)

Zigomatik

Bezold

Petröz apezit

Labirentit

Seröz

Süpüratif

Labirent fistülü

Fasiyal paralizi

Menejit (en sık)

Lateral sinüs trombozu

Otitik hidrosefali

İntrakraniyel abse

Epidural

Subdural

Parenkimal

AOM’de Tanı AOM’li çoğu olguda hikaye ve fizik muayene doğru tanı için yeterlidir. AOM’nin otoskopisi tipiktir, hastalığın evresine göre kulak zarının görünümü farklılık gösterir. AOM’de tanı için üç unsur gereklidir: hastalığın aniden başlaması, orta kulakta efüzyon bulunması ve orta kulak inflamasyonunun belirti ve bulguları. Bunların içinde kulak zarının bombeleşmesi en fazla prediktif değere sahiptir. AOM’nin bazı klinik bulgu ve belirtileri bazı patojenlerle ilişkilendirilmiştir. S.pneumonianın diğer patojenlerden farklı olarak yüksek ateş, daha fazla bombeleşme ve yüksek periferik lökosit sayısına sebep olduğu ve H.influenzanın sıklıkla konjuktivit ile beraber olduğu bildirlmektedir. Ek tanısal çalışma tanıdan emin olunmadığında, tedavi yetersiz kaldığında ve komplikasyon şüphesi olduğunda yapılır. Tanısal işlemler arasında pnömotik otoskopi, timpanometri, odyometri ve akustik reflektometre gibi odyolojik incelemeler, magnetik rezonans ve bilgisayarlı tomografi gibi radyolojik incelemeler, cerrahi işlemler (miringotomi, timpanosentez) ve mikrobiyolojik incelemeler yer alır.

AOM’nin Medikal Tedavisi AOM spontan iyileşmenin yüksek olduğu bir enfeksiyondur. Yakın dönemde yapılan meta-analizlerde çocukların yaklaşık %80’inin antibiyotik verilmeden semptomatik tedavi ile 2-14 gün içinde komplikasyon gözlenmeden spontan klinik düzelme gösterdiği bildirilmiştir. Gözlemsel ve randomize çalışmalarda plasebo ile tedavi edilen veya ilaç kullanmayan AOM hastalarının % 70-90’ı 7-14 gün içinde spontan olarak düzeldikleri gösterilmiştir. Ayrıca akut mastoidit insidansının %0.1’den az olması antibiyotik kullanılmayan olgularda komplikasyon ve sekel insidansında artış olmadığını göstermektedir. Yüksek spontan iyileşme oranı hastaların bir kısmının öncelikle takip edilmesini gerektirmektedir ve günümüzde pek çok ülkede AOM için sadece ağrı tedavisi verilirken antibiyotik tedavisi sadece dirençli olgulara saklanmaktadır.

Antibiyotik tedavisi kararı verilirken hangi hastanın bu tedaviden yarar göreceği, hangisinin görmeyeceği yüksek spontan iyileşme nedeniyle günümüzde bilinememektedir. Özellikle merkezi ve kuzey Avrupa ülkelerinin bazılarında 2 yaşından büyük çocuklarda, eğer ateş ve ağrı çok yüksek değil ise, hasta 3 gün antibiyotiksiz olarak izlenmekte ve eğer hastanın bulgu ve belirtileri 3. günden sonra hala devam ediyorsa o takdirde ampirik olarak antibiyotik verilmektedir. Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Aile Hekimliği Akademisi bir guideline yayınlamış ve yaşa göre düzenlenmiş AOM yaklaşımını önermiştir. (Tablo 3)Bu önerilere göre 6 aydan küçük tüm çocuklara AOM tanısı şüpheli olsa da antibiyotik tedavisi verilmelidir. 6 ay ile 2 yaş arasındaki çocuklarda tanı kesin değilse ve semptomları şiddetli değilse takip önerilmektedir. 2 yaş üstü çocuklara ise tanı kesin olsa bile semptomları şiddetli değilse takip önerilmektedir.

Medikal tedaviye karar verildiğinde antimikrobiyal ajan seçilirken klinik ve mikrobiyolojik etkinliğine, yan etkisinin ve toksisitesinin olmamasına veya az olmasına, dozajına ve fiyatına dikkat edilir. AOM’de kullanılacak ilaç orta kulağa çok iyi geçmeli ve en sık etken olan patojenleri eradike etmelidir. Günümüzde AOM’nin etiyolojisindeki tüm patojenleri eradike eden bir ilaç yoktur. Tedavi çoğu zaman ampiriktir ve en sık görülen bakteriler düşünülerek verilir. S. pneumoniaya (penisiline duyarlı olmayan fakat yüksek doz amoksisilin ile eradike edilebilen suşlar dahil) karşı olan etkinliği ve iyi farmakoterapi profili ile amoksisilin komplike olmayan AOM’de halen ilk tercihtir. Dirençli pnömokoklar açısından orta riskli çocuklar için önerilen doz 45mg/kg/gün iken, yüksek riskli çocuklarda orta kulakta maksimum konsantrasyonuna ulaşmak için önerilen doz 80-90 mg/kg/gündür. β laktamaz üreten bakteriler (M. catarrhalis ve H. İnfluenza) amoksisilin tarafından tam olarak eradike edilemese de bu organizmaların sebep oldukları enfeksiyon daha zararsızdır ve sıklıkla olaysız düzelir. Eğer hasta amoksisilin tedavisini, penisilin alerjisi nedeniyle kullanamıyorsa, günümüzde birinci basamak ilaç tedavisi için alternatif ilaçlar eritromisin, trimetopirim-sulfometeksazol ve azitromisindir. Antimikrobiyal tedaviden 72 saat sonra semptomlarda düzelme olmazsa tedavinin başarısızlığından söz edilmektedir. Bu durumda ikinci basamak tedaviye geçilir. Hasta son bir ay içinde ve halihazırda amoksisilin kullanım hikayesinde ve etken patojenlerin farklılığı nedeniyle yenidoğan döneminde ikinci basamak antibiyotikler doğrudan ilk tercih olarak verilebilir. Amoksisilin-klavulanik asit, sefuroksim aksetil ve intramuskuler seftriakson ikinci basamak tedavi seçenekleri arasındadır. İki yaşından büyük çocuklarda ve hafif olgularda daha kısa süreli tedavi uygun olmasına rağmen kullanılan antimikrobiyal ajana bağlı olarak tedavi süresi tipik olarak 10 gün kadardır. Azitromisin tedavisi 5-7 gün verilir.

Tablo 3. Çocuklarda AOM tedavisi için öneriler (34)

Yaş

Kesin tanıb

Şüpheli tanı

<6 ay

Antibiyoterapi

6 ay-2yaş

Antibiyoterapi

Şiddetli ise antibiyoterapi

Hafif ise takipa

≥2 yaş

Şiddetli ise antibiyoterapi

Hafif ise takipa

Takip

a Şiddetli hastalık orta-şiddetli kulak ağrısı veya ateş

b AOM’nin kesin tanısı 3 kriteri gerektirir:(1) ani başlangıç, (2) orta kulakta efüzyon bulguları, (3) orta kulak inflamasyonun belirti ve bulguları

AOM’de Cerrahi Tedavi Dikkatli gözlem ve medikal tedavi AOM’ye yaklaşımda ilk basamak olmasına rağmen rekürren AOM ile osteit ve mastoidit gibi süpüratif komplikasyonlarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. AOM tedavisinde timpanostomi tüpü ile veya tüpsüz miringotomi, timpanosentez ve adenoidektomi gibi cerrahi modaliteler kullanılabilir. (Şekil 6) Yapılan çalışmalarda antibiyotik tedavisiyle veya tek başına miringotominin antibiyotik tedavisine üstünlüğü gösterilememiştir. (33) Dolayısıyla timpanosentezin primer değeri antibiyotik tedavisini yönlendirebilen kültüre olanak sağlamasıdır. Kültür septisemi olasılığı varsa, ikinci basamak antibiyotiklere geçilmesine rağmen iyileşme sağlanamadıysa, temporal kemik veya kafa içi komplikasyonu olasılığı ortaya çıktıysa ve belirli sistemik hastalığı olan çocuklarda endikedir.

AOM’nin Önlenmesi Konjuge pnömokokkal aşılar AOM olgularını %6-8 azaltırlar, dolayısıyla aşı ile ilişkili suşların sebep olduğu AOM %56-67 azalmaktadır. Aşılanan çocukların aşılanmayanlara göre % 20.1 daha az ventilasyon tüp tatbikine ihtiyaç duydukları gösterilmiştir. Bununla birlikte konjuge pnömokokkal aşılar rutin uygulamaya geçince pnömokokların yerini aşı ile ilişkisiz pnömokok suşları veya H. İnfluenza veya M. Catarrhalis’in aldığı bildirilmiştir Bu çalışmalarda pnömokokkal AOM sayısı azalırken dirençli AOM ve AOM tedavi başarısızlıkları ile beraber β-laktamaz üreten suşları ön planda olmak üzere H. influenzaya bağlı AOM sayısının arttığı bildirilmiştir.Günümüzde konjuge pnömokok aşısı 2 yaşından küçük çocuklara ve rekürren AOM için ciddi risk faktörleri taşıyan büyük çocuklara önerilmektedir.

Değiştirilebilen risk faktörleri hastanın ailesi tarafından azaltılmalıdır. Sigara dumanı maruziyeti ortadan kaldırılmalı ve emzik kullanımı kısıtlanmalıdır. Kreş ortamındaki grup küçültülmeli ve alerji şüphesi varsa değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.

source https://saglik.kocaali.com/akut-otitis-media-orta-kulak-iltihabi/

#sağlık

0 notes